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t�o importante a hereditariedade, como factor de risco da aterosclerose, que algu�m um
dia afirmou, com um certo esp�rito, que a melhor forma de fazer a preven��o da
aterosclerose seria saber escolher os pais. Mas, se no dizer do poeta, "eu nem sequer
fui ouvido no acto de que nasci"... como fazer a preven��o, como evitar os
malef�cios duma ascend�ncia doente? Naturalmente que a melhor e a �nica forma ser�
fazer frente aos factores suscept�veis de correc��o, na medida em que sabemos que os
efeitos delet�rios da associa��o de v�rios factores de risco n�o se somam, antes se
multiplicam.
Dentro
do programa que nos propusemos, de preven��o vascular, j� trat�mos dos factores de
risco, designadamente hipertens�o arterial, colesterol, tabagismo, diabetes, obesidade,
stress, sedentarismo e alcoolismo. Tudo factores que, duma maneira geral, poderemos evitar
ou corrigir. De facto, uma dieta correcta, acompanhada de exerc�cio f�sico, e o corte do
tabaco, dentro dum programa de vida higi�nico - pois o modo de vida tem um papel
determinante na precocidade e gravidade dos acidentes -, s�o a maior parte das vezes
suficientes para impedir o aparecimento da doen�a vascular ou corrigir os seus mal�ficos
efeitos. Estas atitudes, tomadas atempadamente, evitam garantidamente os efeitos
secund�rios da vida sedent�ria e at� do stress, poder�o corrigir a obesidade e at�
evitar os problemas duma diabetes, impedem garantidamente os preju�zos do fumo e poder�o
actuar beneficamente sobre os n�veis do colesterol e da tens�o arterial. Mas outros
factores de risco h�, cuja profilaxia n�o depende minimamente da nossa vontade, estando
n�s sujeitos � sua ac��o gravosa sobre os nossos vasos, quer queiramos ou n�o. Est�o
neste grupo a hereditariedade e a menopausa. Da primeira destas situa��es
vamos hoje falar um pouco. N�o estabeleceremos contudo aqui os par�metros duma
hereditariedade social, isto �, aquela que assenta nos h�bitos adquiridos, no meio
s�cio-familiar envolvente, sobretudo aqueles que se reflectem na obesidade atrav�s de
regimes alimentares desequilibrados. N�o consideraremos tamb�m, para n�o complicar uma
exposi��o que � partida se adivinha complexa, as v�rias formas de transmiss�o
heredit�ria.
Uma
hist�ria familiar de doen�a coron�ria prematura � um importante factor de risco. Em
muitos casos isto � devido a uma tend�ncia heredit�ria para a hiperlipidemia, isto �,
para as perturba��es do metabolismo das gorduras.
As
altera��es do metabolismo das gorduras, transmiss�veis geneticamente, s�o de grande
import�ncia pela sua frequ�ncia e aterogenicidade, podendo o seu melhor conhecimento
ajudar na preven��o das doen�as cardiovasculares. De facto, em rela��o a todas as
doen�as de transmiss�o gen�tica, estas altera��es do metabolismo das gorduras -
dislipoproteinemias - s�o indiscutivelmente as mais frequentes. S�o, al�m disso,
causadoras de perturba��es coron�rias em indiv�duos com menos de 60 anos. N�o admira
portanto que em rela��o a elas haja, actualmente, um interesse te�rico em identificar o
erro bioqu�mico subjacente e, at�, a sua origem gen�tica. H� tamb�m um interesse
pr�tico em avaliar melhor os actores ambienciais e constitucionais gen�ticos, com vista
� preven��o. Em tr�s destas situa��es em que o metabolismo das gorduras est�
geneticamente perturbado - hipercolesterolemia familiar essencial, hiperlipidemia mista
e hipertrigliceridemia -, os erros gen�ticos j� est�o praticamente identificados.
Estes passam pelas apoprote�nas, que noutro local j� dissemos serem as prote�nas
transportadoras das gorduras no sangue, ou pelos seus receptores. Estes
encontram-se � superf�cie de todas as c�lulas, mas fundamentalmente no f�gado e
funcionam como estruturas captadoras especializadas, com afinidade especial para essas
prote�nas, que transportam as gorduras. O papel destes receptores � assegurar a
absor��o celular das grandes mol�culas ricas em colesterol, e consequentemente o
transporte do colesterol para dentro das c�lulas, promovendo o equil�brio do colesterol
plasm�tico, permitindo portanto entravar o desenvolvimento da aterosclerose. Os trabalhos
de Goldstein e Brown, que desde 1974 t�m mostrado a import�ncia destes receptores na
regula��o do metabolismo do colesterol, foram julgados t�o importantes para a
comunidade cient�fica, que os seus autores receberam o Pr�mio Nobel de Fisiologia e
Medicina em 1985. Ora t�m sido identificados m�ltiplos defeitos gen�ticos na s�ntese
ou express�o destes receptores, mas todos esses defeitos d�o lugar ao mesmo quadro
clinico: hipercolesterolemia severa.
As
formas mais prevalentes das hiperlipidemias gen�ticas s�o a hipercolesterolemia
familiar e a hiperlipidemia familiar combinada.
Na
hipercolesterolemia familiar, o defeito subjacente �, portanto, a aus�ncia ou
defici�ncia gen�tica da actividade dos receptores a que acab�mos de nos referir. Para
que a s�ntese dos receptores mantenha n�veis desej�veis de colesterol, � necess�rio
herdar dois genes normais, um do pai e outro da m�e. Acontece, contudo, que em 1 de cada
500 indiv�duos, um gene � defeituoso e, consequentemente, a pessoa afectada tem
simplesmente metade do n�mero normal de receptores. Se as lipoprote�mas circulantes n�o
s�o captadas por falta desses receptores, estas aumentam no sangue, levando por isso a
que os n�veis de colesterol aumentem duas vezes em rela��o aos valores normais. Esta
situa��o � chamada hipercolesterolemia familiar heterozig�tica. Mais raramente,
em 1 de cada 1000000 de pessoas, os genes anormais, para os receptores, s�o herdados dos
dois pais, dando lugar a uma situa��o chamada hipercolesterolemia familiar homozig�tica.
Nesta os receptores celulares podem chegar � completa inexist�ncia. Compreende-se assim
melhor a raz�o pela qual os indiv�duos atingidos de hipercolesterolemia familiar,
fazendo um regime id�ntico ao dos indiv�duos normais, t�m uma taxa de colesterol
anormalmente elevada. Nos casos de hipercolesterolemia familiar homozig�tica, os doentes
afectados t�m n�veis de colesterol da ordem dos 700 a 1 000 mg/dl.
A
hipercolesterolemia familiar xantomatosa � uma s�ndroma (conjunto de
sintomas, perfeitamente bem individualizada, que associa a um aumento permanente dos
n�veis do colesterol sangu�neo, a presen�a de xantomas tendinosos que, como j�
dissemos tamb�m, s�o dep�sitos de gordura nos tend�es. Verifica-se uma acumula��o
progressiva, desde o nascimento, do colesterol no organismo com prefer�ncia pela c�rnea,
tend�es e pele. Os dep�sitos de colesterol na parede interna das art�rias s�o os
factores desencadeantes da gravidade e precocidade das manifesta��es cardiovasculares.
H�
nesta doen�a tr�s formas com evidente interesse cl�nico: uma forma "hipermajor"
que corresponde � doen�a homozig�tica com aus�ncia de receptores celulares, e uma
forma "major" e outra "comum ou biol�gica pura", que
s�o manifesta��es de formas heterozig�ticas em rela��o com a gravidade do defeito
dos receptores celulares.
A
forma "hipermajor" � felizmente rara. A interfer�ncia da
consanguinidade, como acontece em certas tribos da Tun�sia e do L�bano, aumenta o risco
de transmiss�o da tara gen�tica. Neste quadro cl�nico domina a grande eleva��o dos
n�veis do colesterol no plasma que, aos 5 - 10 anos de idade, j� pode ser da ordem dos 5
a 10 g/l.
O
aspecto mais caracter�stico do doente homozig�tico, que como j� dissemos herda a tara
gen�tica dos dois progenitores, � talvez o dos xantomas planos, dep�sitos de gordura
geralmente localizados entre os dedos das m�os, achatados ou ligeiramente proeminentes e
de cor parecida com a da manteiga. Muito frequentemente podem aparecer tamb�m xantomas
tuberosos, localizados nos cotovelos, n�degas, joelhos e calcanhares, que s�o
inicialmente do tamanho duma cabe�a de alfinete, aumentando progressivamente at� ao
tamanho dum ovo de pomba, por volta dos 20 anos de idade. S�o de consist�ncia mole e de
tonalidade amarelo-alaranjada. Mas os xantomas mais comuns s�o os tendinosos, localizados
nos tend�es extensores dos dedos, na tuberosidade anterior da t�bia e no tend�o de
Aquiles. S�o dep�sitos irregulares de gordura que se movem com o tend�o a que est�o
aderentes. Os xantelasmas, ausentes nas fases precoces da doen�a, est�o presentes em
todos os indiv�duos com mais de 16 anos de idade. S�o dep�sitos de gordura de cor
alaranjada que se localizam nas p�lpebras sob a forma de placas ligeiramente elevadas. O
arco corneano ou gerontoxon � um arco que se localiza na c�rnea e que quando est�
presente numa crian�a ou num adolescente � sugestivo duma severa hipercolesterolemia
familiar. � de tom esbranqui�ado ou amarelado e n�o tem significado cl�nico quando
observado depois dos 40 anos.
Este
quadro que acabamos de descrever, traduzindo o dep�sito de gordura nos tend�es e
tecidos, torna f�cil o diagn�stico cl�nico da forma homozig�tica. Por sua vez o
dep�sito de gordura na parede arterial determina a gravidade da hipercolesterolemia. As
complica��es cardiovasculares manifestam-se de forma dram�tica habitualmente entre os
15 e os 20 anos, sobretudo sob a forma de doen�a coron�ria. Est�o, contudo, descritos,
mais precocemente, casos de angina de peito, enfarte do mioc�rdio e morte s�bita, em
crian�as com menos de 8 anos de idade. O progn�stico desta forma "hipermajor"
� severo. A morte � precoce, em m�dia pelos 20 anos e a sobreviv�ncia � rara depois
dos 40 anos de idade.
A
forma "major" � muito mais frequente do que a que acab�mos de
descrever. � o aspecto que mais vezes se encontra na cl�nica da hipercolesterolemia
essencial de forte intensidade. Corresponde a 4% de todos os doentes com
hipercolesterolemia e, como j� dissemos, 1/500 da popula��o � heterozig�tica
portadora do gene da hipercolesterolemia familiar.
A
terceira forma, ou "comum, de express�o biol�gica" e menos
marcada do que a anterior e � caracterizada por valores do colesterol entre 3 a 6 g/l e
triglicer�deos normais ou ligeiramente aumentados.
Nas
formas heterozig�ticas jovens a eleva��o dos n�veis do colesterol � geralmente o
�nico sinal da doen�a. Quando existem xantomas tendinosos, o que � raro at� aos 20
anos de idade, a situa��o torna-se mais severa.
Quando
os valores do colesterol s�o inferiores a 4 g/l, a hipertens�o arterial, o aumento dos
triglicer�deos, a eleva��o do a��car e do �cido �rico e a obesidade, t�m um papel
agravante. Quando a taxa do colesterol ultrapassa os 5 g/l, estes factores t�m um papel
secund�rio.
Os
doentes heterozig�ticos, a que nos temos vindo a referir, geralmente n�o s�o
diagnosticados sen�o depois da segunda ou terceira d�cada da vida, altura em que )a
podem apresentar as manifesta��es cut�neas ou tendinosas ou apresentar j� sintomas de
doen�a cardiovascular.
Estas
manifesta��es cut�neas ou tendinosas s�o t�o importantes que a presen�a dum s�
xantoma tendinoso autoriza a fazer um diagn�stico quase certo de hipercolesterolemia
familiar, Apesar desta presun��o, do diagn�stico muito prov�vel na presen�a dos
xantomas tendinosos, o diagn�stico de certeza s� ser� feito em presen�a dos n�veis
plasm�ticos elevados de colesterol e do exame cl�nico do doente e, se poss�vel, dos
parentes em primeiro grau.
A
hipertrigliceridemia familiar � caracterizada por aumento cong�nito exclusivo dos
triglicer�deos. Enquanto os n�veis dos triglicer�deos atingem valores da ordem dos 3000
a 8000 mg/dl, os n�veis do colesterol est�o tipicamente baixos e da ordem dos 240 mg/dl.
As consequ�ncias metab�licas deste aumento dos triglicer�deos podem aumentar o risco de
doen�a coron�ria. O diagn�stico da hipertrigliceridemia familiar s� pode ser feito por
estudo familiar, isto �, por detec��o isolada do aumento dos triglicer�deos em,
aproximadamente, metade dos familiares do primeiro grau.
N�o
h� d�vida quanto � exist�ncia de quatro factores que podem contribuir para o
aparecimento dos n�veis elevados do colesterol total plasm�tico. Se s�o importantes as causas
secund�rias, a idade e a dieta, � indiscut�vel que a predisposi��o
gen�tica tem um lugar de destaque. T�m sido identificadas no homem v�rias formas
gen�ticas de hiperlipidemia, sendo muitas delas acompanhadas por doen�a coron�ria
prematura. O importante destas perturba��es � que elas podem originar doen�a
coron�ria precoce, mesmo na aus�ncia de outros factores de risco coron�rio, o que torna
muito evidente que uma hiperlipidemia, particularmente um colesterol muito elevado, � um
poderoso factor de risco independente de doen�a coron�ria. Por sua vez os n�veis
elevados dos triglicer�deos podem ter m�ltiplas causas, sendo tamb�m identificadas
v�rias e diferentes anomalias gen�ticas do seu metabolismo.
Donde
concluir que a avalia��o do risco vascular dum doente com colesterol elevado ou outra
dislipidemia, componente essencial da preven��o, tem que ser individual, e requer que
tenhamos em considera��o a presen�a prov�vel dum defeito metab�lico herdado.
A
partir de crit�rios simples procur�mos definir quais os indiv�duos com alto risco que
justificam uma eventual ac��o preventiva espec�fica. Os crit�rios de alto risco
baseiam-se numa s�rie de elementos de probabilidade.
Se
por ventura o que acabou de ler o fez identificar com qualquer das situa��es que
abord�mos, entendemos que pode e deve ficar alarmado, pois a predisposi��o individual
para a aterosclerose � um dos par�metros de orienta��o, uma vez que a hereditariedade
arterial � particularmente evidente para a doen�a coron�ria. Um enfarte do mioc�rdio
num ascendente directo, com menos de 50 anos, tem grande valor preditivo. E... aten��o!
Outro factor de predisposi��o � o sexo. Portanto, se para al�m de presum�vel
possuidor de predisposi��o heredit�ria, for homem, n�o deixe para amanh� a tomada de
atitude que se imp�e, pois o sexo masculino � 3 a 4 vezes mais afectado do que o sexo
feminino.
Mas
as indica��es essenciais resultam de dados mensur�veis pr�prios do indiv�duo. Uma
hipertens�o arterial elevada ou uma grande hipercolesterolemia familiar s�o por vezes,
isoladamente, reveladoras dum alto risco.
Assim,
se al�m de casos de morte s�bita na fam�lia e ascendentes com enfarte do mioc�rdio,
angina de peito, obesidade e diabetes ainda � homem, fumador, hipertenso e tem colesterol
e a��car aumentados, n�o perca um segundo: procure imediatamente o seu m�dico de
fam�lia, leve consigo os seus ascendentes e descendentes e, mesmo antes de ouvir os seus
conselhos, comece imediatamente, por sua conta, a lutar contra aqueles factores de risco
cujo controlo depende exclusivamente da sua vontade.
Como dizer n�o...
� heran�a vascular?
Podes
dizer n�o, a ser
Homem
de prevaricar.
N�o
podes por�m dizer
N�o,
� heran�a vascular!
Fumador
inveterado,
Homem
de muito comer,
Sedent�rio,
exaltado,
Podes
dizer n�o, a ser.
A
tens�o podes descer,
Podes
n�o te embebedar,
Podendo
deixar de ser
Homem
de prevaricar.
Mas
n�o podes muito mais,
Porque,
antes de nascer,
Que
escolheste teus pais
N�o
podes, por�m, dizer.
Trata
ent�o de fazer
Guerra
ao que pode matar,
J� que
n�o podes dizer
N�o,
� heran�a vascular!
