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Preven��o Vascular

Quatrocentos mil diab�ticos em Portugal j� sofrem, ou s�o outros tantos candidatos poss�veis � ateromatose e/ou �s suas complica��es. O primeiro passo da sua preven��o � a educa��o do diab�tico que, mais do que tratado, deve ser ensinado a tratar-se.

Na sequ�ncia do que temos dito sobre os factores de risco vasculares vamos hoje dirigir-nos principalmente aos pr�-diab�ticos ou diab�ticos menos informados. Que nos perdoem os leitores mais exigentes, que esperam uma li��o magistral sobre diabetes, se n�o encaramos todos os aspectos do mundo que ela representa. Ocupar-nos-emos hoje da rela��o diabetes / doen�a vascular, e da educa��o do diab�tico, pois sem esta n�o haver� hip�tese de prevenir aquela.

A diabetes consiste na incapacidade que o nosso organismo tem de "queimar", isto �, metabolizar o mais importante a��car do corpo - a glicose - que � o principal alimento das c�lulas. A quantidade de glicose no sangue - glicemia - aumenta, porque as c�lulas, embora carentes de a��car, "esfomeadas", n�o podem captar a glicose porque n�o se abrem as suas "portas" para o a��car. E porque raz�o essas portas est�o fechadas? Porque a insulina, hormona segregada pelo p�ncreas, que est� encarregada de abrir as portas das c�lulas ao a��car, n�o cumpriu a sua obriga��o, ou por ter sido destru�da, ou por n�o ser suficiente, ou ent�o porque os diversos tecidos n�o s�o sens�veis � sua ac��o. Muitas pessoas t�m tend�ncia para a diabetes, mas por vezes, para que apare�amos seus sintomas, � necess�ria a actua��o de diversos factores desencadeantes, como a gravidez, a obesidade, algumas doen�as end�crinas, as infec��es e o stress.

Os principais sintomas da diabetes, que s�o devidos � falha da insulina e ao aumento da glicose no sangue, isto �, a hiperglicemia, s�o: a poli�ria, que significa urinar muito, o que ajuda a eliminar o excesso de a��car; a polidipsia, que quer dizer muita sede pelo facto de se urinar muito; a polifagia, ou seja, muita fome, porque as c�lulas, como j� dissemos, est�o "esfomeadas", mas n�o podem "comer"; a astenia, o mesmo que falta de for�a, e o emagrecimento, porque as c�lulas "gastam" e n�o "recebem".

H� duas formas fundamentais de diabetes: uma pr�pria dos jovens, de come�o brusco e cujo tratamento s� pode ser feito com insulina, e outra que aparece no adulto ou no velho, habitualmente com antecedentes familiares de diabetes, com um in�cio lento, ap�s um factor desencadeante, e que responde geralmente a um tratamento com dieta e anti-diab�ticos orais. Ambas as formas, se n�o forem bem tratadas, podem dar origem a complica��es vasculares, neurol�gicas, oftalmol�gicas e renais.

As complica��es vasculares da diabetes s�o les�es dos vasos sangu�neos, constitu�das por um grupo de altera��es que aparecem nos vasos mais pequenos do organismo, entre as quais se encontram a retinopatia e a nefropatia diab�ticas, e um outro grupo de altera��es das art�rias, produzidas pela acumula��o de gorduras ou de outras subst�ncias, como o c�lcio, que v�o obstruindo pouco a pouco esses vasos.

Nos �ltimos setenta anos, o emprego da insulina e tamb�m ouso dos antibi�ticos, permitiram aumentar a sobreviv�ncia dos diab�ticos at� a� destinados a morrer precocemente por coma diab�tico ou por infec��es graves. Tal facto p�e cada vez mais em destaque a rela��o diabetes / doen�as vasculares, h� muito j� reconhecida. De entre as chamadas "doen�as tardias da diabetes", as que actualmente s�o consideradas como a maior causa de morbilidade e mortalidade, s�o exactamente as doen�as do sistema vascular. Nestas, causadas por um processo de aterosclerose precoce, inclu�mos as doen�as das coron�rias, dos vasos do c�rebro e dos membros inferiores, que levam o diab�tico a ter uma maior incid�ncia de enfarte do mioc�rdio, acidentes vasculares cerebrais e doen�a obstructiva dos membros inferiores, que pode culminar na gangrena. As altera��es dos grandes vasos relacionam-se n�o s� com a hiperglicemia mas tamb�m com a presen�a de outras perturba��es do metabolismo. O processo ateroscler�tico, sendo semelhante em doentes diab�ticos e n�o diab�ticos, come�a nos diab�ticos bastante mais cedo e � rapidamente progressivo.

Nas civiliza��es ocidentais, os homens diab�ticos t�m 2 ou 3 vezes mais e as mulheres diab�ticas 5 ou 6 vezes mais doen�a coron�ria, do que os n�o diab�ticos. Nos diab�ticos ocidentais a doen�a coron�ria, respons�vel por cerca de 50% dos �bitos, � a causa mais importante de morte, tanto na diabetes do adulto como no tipo juvenil.

O aumento da doen�a coron�ria em diab�ticos pode ser um efeito do estado diab�tico, mas pode tamb�m ser uma consequ�ncia da pr�pria terap�utica anti-diab�tica, atrav�s de uma dieta que muitas vezes se exige pobre em hidratos de carbono e rica em gorduras e dos anti-diab�ticos orais, bem como da insulina, que t�m sido acusados de aumentar o risco de doen�a arterial. Al�m disso esse aumento poder� ser devido a factores de risco reconhecidos, que surgem com mais frequ�ncia nos diab�ticos, como a obesidade, o aumento das "gorduras" do plasma, e possivelmente, a hipertens�o arterial.

Poder�amos em resumo dizer que � diabetes se associa um aumento de risco de doen�a coron�ria, possivelmente devido � maior frequ�ncia nos diab�ticos de outros factores de risco, cujo efeito o estado diab�tico parece agravar.

Embora n�o haja a certeza de que os actuais m�todos de tratamento anti-diab�tico reduzam o risco aumentado de doen�a coron�ria nos diab�ticos, parece evidente que com uma terap�utica alargada da diabetes, de forma a incluir medidas capazes de combater os factores de risco associados, a taxa de doen�a coron�ria poder� ser consideravelmente reduzida.

Para al�m da nuvem negra que � para o diab�tico a possibilidade futura da doen�a coron�ria, h� determinadas situa��es como a gravidez, as infec��es, a hipoglicemia e alguns est�dios evolutivos especiais, como os comas, que actuam sobre o indiv�duo, alterando a evolu��o da sua diabetes e se chamam "epis�dios cr�ticos". Vejamos:

A gravidez pode causar o aparecimento da diabetes ou piorar uma diabetes j� existente, podendo dar lugar a um aumento exagerado do peso e tamanho do feto que pode apresentar malforma��es, ter hipoglicemias depois do nascimento, ou at� morrer, o que exige da diab�tica gr�vida um controlo mais rigoroso da sua glicemia.

As infec��es (que S�o frequentes nos diab�ticos porque a glicose � um bom alimento para os germens e porque as defesas do organismo est�o reduzidas e os vasos danificados produzem descompensa��o da diabetes.

A hipoglicemia (sensa��o de fome, suores frios e abundantes, n�useas, tremor, vis�o turva, dores de cabe�a e altera��o brusca do humor) surge quando os valores da glicose no sangue descem abaixo dos 60 a 45 mg/dl, e � devida a falta de alimento, dose excessiva de medicamentos ou de exerc�cio que aumenta o consumo da glicose. Se o diab�tico notar qualquer dos sintomas que referimos deve imediatamente tomar um copo de leite, uma pe�a de fruta ou a��car e informar o m�dico.

O coma por cetoacidose em que doses insuficientes de insulina, infec��es, stress, gravidez, opera��es, traumatismos e/ou falta de cumprimento da dieta e exerc�cio, podem levar a perda de apetite, poli�ria, h�lito com cheiro a ma�� e, mais tarde, n�useas, v�mitos e dores abdominais, podem culminar numa situa��o extremamente grave de desidrata��o e perda de consci�ncia.

O coma hiperosmolar, mais frequente em pessoas idosas e tendo por causa as dietas ricas em a��car, desidrata��o por v�mitos, diarreias ou hemorragias, em que o diab�tico pode sentir secura da boca, febre, palpita��es e dificuldade de respirar.

Dada a gravidade do que acabamos de expor, imp�e-se uma cuidadosa educa��o do diab�tico, que lhe permitir� comportar-se como um indiv�duo normal, vivendo melhor com a sua doen�a e evitando estas complica��es.

Assim o diab�tico, para al�m de dever saber o que � a diabetes, o que � uma hipoglicemia e o que s�o doen�as intercorrentes, a que j� nos referimos, ter� de se preocupar tamb�m com a dieta, exerc�cio e cuidados de higiene e aprender como se faz a auto-administra��o da insulina, o auto-controlo da glicemia e o auto-ajuste das doses de insulina.

A dieta dos diab�ticos � muito importante, porque � a partir dos alimentos que o corpo humano obt�m hidratos de carbono, a��cares, que s�o o combust�vel necess�rio para o seu bom funcionamento, muito embora haja outros elementos, as prote�nas e as gorduras, que com rendimento menor, tamb�m podem servir de combust�vel, se n�o houver glicose.

H� dois tipos de a��cares: os a��cares simples, que s�o rapidamente absorvidos e por isso produzem picos de glicemia, e os a��cares compostos que s�o lentamente absorvidos n�o aumentando bruscamente a glicemia. Duma maneira geral o diab�tico pode ingerir os a��cares simples do leite e frutas, porque t�m tamb�m grande quantidade de vitaminas e sais minerais, mas deve consumir principalmente a��cares compostos sobretudo os dos legumes, cereais integrais e p�o integral, que s�o ricos em fibras, de absor��o mais lenta.

N�o � aconselh�vel fritar os alimentos que devem ser grelhados, cozidos, assados, ou cozidos no vapor sob press�o. Entre as bebidas permitidas est�o os ch�s, os sumos naturais e os refrescos sem a��car, devendo ser evitadas as bebidas doces, laranjadas e limonadas, e sobretudo as bebidas alco�licas.

Vemos pois que todos os alimentos s�o permitidos ao diab�tico, � excep��o do "a��car" propriamente dito que s� muito esporadicamente, em "dia de festa", poder� ser consumido. Logo, n�o h� necessidade de radicais altera��es nos h�bitos alimentares do dia a dia. Devem misturar-se v�rios tipos de alimentos, ingerindo em simult�neo legumes verdes, hidratos de carbono e gorduras. A quantidade dos alimentos tamb�m interessa e, portanto, o diab�tico gordo ter� que emagrecer, e o magro dever� recuperar o seu peso ideal. Para reduzir a fome do obeso e evitara hipoglicemia do diab�tico sujeito a terap�utica insul�nica, h� que fazer, com intervalo regular, 6 a 7 refei��es por dia.

Os diab�ticos podem e devem fazer exerc�cio, que corresponda a uma actividade regular e constante - caminhar, correr, jogar, nadar e andar de bicicleta, estando desaconselhados os desportos mais violentos. O exerc�cio contribui para aumentar o consumo de glicose, fazendo com que haja menos necessidade de insulina, mas n�o substitui, de forma alguma, nem a dieta nem o tratamento medicamentoso da diabetes. S� a associa��o duma dieta equilibrada, tratamento farmacol�gico e exerc�cio adequado, permite um bom controlo da diabetes. O exerc�cio deve ser feito todos os dias � mesma hora, sendo esta ajustada aos perfis glic�micos do doente, e � conveniente come�ar de maneira moderada e ir gradualmente aumentando a intensidade e dura��o do exerc�cio. Se a diabetes estiver descompensada, com n�veis muito altos ou muito baixos de glicemia, ou se aparecer acetona na urina, o diab�tico n�o deve fazer exerc�cio.

 

Para al�m dos normais h�bitos de higiene, o diab�tico ter� que exagerar quanto � higiene dos seus p�s. Os p�s do diab�tico s�o, no todo, o seu calcanhar de Aquiles. Desde a lavagem com �gua t�pida e o cuidadoso corte das unhas, at� � proibi��o do saco de �gua quente, passando pelo cuidado a ter com os sapatos novos, que devem ser comprados ao fim da tarde, e usados progressivamente, tudo � importante e, cumprido, poder� evitar a trag�dia da amputa��o.

O diab�tico dependente da insulina, cuja vida est� hoje muito facilitada com o uso da "caneta" Novo Pen, ter� contudo que saber, para administrar as injec��es, quais os locais de elei��o, e conhecer a necessidade da sua rota��o. Ter� que ter presente que n�o se injectar� nas coxas, se a seguir vai "correr a maratona", nem nos bra�os se a "reforma agr�ria" o espera. Um tal erro poder� ser pago pelo pre�o proibitivo da hipoglicemia, por aumento da absor��o da insulina.

H� indiscut�vel vantagem em o diab�tico saber como est� a sua glicemia em cada momento, podendo em situa��es de doen�a intercorrente ajustar a dose de insulina, evitando desta forma uma cetoacidose. Ser� de boa norma fazer e registar a autoglicemia uma ou duas vezes ao dia que aumentar� para tr�s ou quatro vezes, em presen�a de doen�a intercorrente ou gravidez.

Claro que s� ser� poss�vel ajustar correctamente as doses de insulina, fazendo o auto<ontrolo e sabendo o tempo de actua��o das insulinas de ac��o r�pida e de ac��o prolongada, conhecimentos que o diab�tico poder� adquirir, sob a orienta��o duma consulta da especialidade. M aprender� tamb�m que em presen�a de qualquer dos "epis�dios cr�ticos" referidos atr�s, deve imediatamente providenciar no sentido de, urgentemente, ser observado por um m�dico, que far� face �s complica��es agudas. No tocante � cl�nica das "doen�as tardias da diabetes", onde est�o inclu�das as doen�as vasculares, problema que se tornou mais actual, interessa principalmente a sua preven��o que est� alicer�ada na educa��o do diab�tico, educa��o que passa pela auto-vigil�ncia, incluindo a auto-monitoriza��o da glicemia, mas tendo em linha de conta que normalizar a glicemia � uma protec��o ilus�ria contra a aterosclerose, se n�o fizermos uma redu��o do excesso de peso e n�o abolirmos o tabaco.

 

Da� as nossas recomenda��es aos diab�ticos:

 

1.    Tentar energicamente a regress�o dos factores de risco conhecidos.

2.    Reavaliar e controlar periodicamente a tens�o arterial, "gorduras" do sangue e peso.

3.     Desencorajar fortemente o consumo do tabaco.

4.   Determinar a sua dieta de acordo com os l�pidos plasm�ticos e com a glicemia.

5.   Efectuar regularmente testes da glicose.

 

 

Vamos dizer n�o...

                              � diabetes.

 

Se herdaste a propens�o,

V� l� bem no que te metes,

Cuida da alimenta��o,

E diz n�o, � diabetes!

 

Tiveste um filho pesado,

E tens muita comich�o?

Teu risco est� aumentado,

Se herdaste a propens�o!

 

Se est�s a engordar,

J� podes ter diabetes.

Se tens feridas sem curar,

V� l� bem no que te metes.

 

Se est�s sempre a urinar,

Bebes �gua ao garraf�o

E est�s sempre a mastigar,

Cuida da alimenta��o.

 

Tenta n�o cumprir a sina,

Teu fado n�o interpretes,

Faz controlo da urina,

E diz n�o, � diabetes!