..:: Anasayfaya Dönüş ::..

Değerlendirme Stratejileri

Pasif-agresif kişilik bozukluğu olan bir hasta ile görüşme yapılırken, hastadan tüm bilgileri almanın güç olacağı gözönünde bulundurulmalıdır. Bu hastalar, sorulara eksik veya kısa cevaplar verebilir ya da başka bir tanı grubundaki hastanın kolayca cevaplayabileceği bir soru karşısında sinirli bir tavır sergileyebilirler. Her ne kadar soruları cevaplandırırken aktif bir görünüm sergileseler de, ya doğrudan cevap vermekten kaçınır ya da gereksiz bir sürü detay üzerinde dururlar. Bunu yaparken de "bu soruya cevap vermek zorunda değilim" veya "bu soruları soran kişi beni kontrolü altına almaya çalışıyor" şeklinde düşünebilirler. Bu olumsuz tutum tarzı, hayatlarının çok zor olduğu, hiçbir şeyin kendi istedikleri gibi gitmediği yolunda bir değerlendirme yapmalarına neden olur. Yaşadıkları güçlüklere nasıl katkıda bulunduklarını düşünmek yerine, başkalarını suçlamayı tercih ederler.

"İnsanların beni yönetmelerine izin vermeyeceğim" şeklindeki bir tutum, kuşkusuz PAKB tanısı koymak için yeterli değildir. Kişinin akademik, sosyal ve mesleki aktiviteleri ile ilgili bilgileri de almak gerekir. Bu hastalar, genellikle "yanlış başlangıç" ve hedeflere ulaşma yolundaki başarısız girişimlerini anlatacaklardır. Bu örüntü depresif bir hastada görülenden daha kroniktir. Patronlarının onlara haksızlık ettiğinden, iş hayatında gerekli özgürlüğün verilmediğinden veya farklı muamelelerin kurbanı olduklarından dolayı işlerini kaybettiklerini söyleyebilirler. Paranoid hastalar da farklı muamele gördüklerinden ve diğerleri tarafından sömürüldüklerinden bahsetmelerine rağmen, PAKB olan hastalardan daha ihtiyatlıdırlar. PAKB olan hastalar, işlerini kendi yöntemleriyle halletmekten çok, diğerlerinin onlara ne derece karıştığı ile daha yakından ilgilidirler.

Bir tanı konulduğunda, hastanın sosyal becerilerinin değerlendirilmesi, tedavi planının yapılmasında yardımcı olur. Bazı hastalar kendilerini uygun bir biçimde ifade edebilme becerisine sahip olmalarına rağmen, işlevsel olmayan tutumları nedeniyle bu becerileri kullanamayabilirler. Yani, birçok pasif-agresif hasta uygun sosyal davranışlar sergilerken, bazıları uygun sosyal tepkiler gösterebilecek beceriye sahip olmayabilirler. Böyle bir durum, tedavi planının önemli bir bileşeni olabilir.

Klinik Stratejiler

Kişilik bozukluğu olan hastalar tedaviye başladıklarında, davranış ve düşünceler üzerindeki uzun süreli değişimlere genellikle ilgi duymaz, bunun yerine depresyon gibi bir Eksen I bozukluğu veya diğer insanlardan gelen baskılar nedeniyle tedaviye başlarlar. Bu durum özellikle, yaşadıkları güçlüklerin kendilerinden değil de diğer insanlardan kaynaklandığına inanan PAKB olan hastalar için geçerlidir. Bu nedenle yapılacak ilk iş, hastayı tedaviye başvurmaya iten sebebin saptanması olmalıdır.

Pasif-agresif hastalar ile çalışırken izlenebilecek ilk strateji, bu hastalara işbirlikçi bir tavır ile yaklaşmaktır. Bu her ne kadar bilişsel terapide uygulanan genel bir kural da olsa, PAKB olan hastalarda otorite figürlerini reddetme eğilimi bulunduğu için, ayrı bir önem taşır. Önemli olan, tedavide aktif olarak seçim yaptıklarını ve terapist tarafından manipüle edilmediklerini ya da yönlendirilmediklerini farketmeleridir. Terapist, hastanın kendi seçtiği konular ya da problemler üzerinde konuşmasını sağlayabilir, daha sonra ise hasta, sorunlarının neler olduğunu bulabilmesi için kendi stratejilerini geliştirmesi yönünde teşvik edilir. Bu yöntem, hastanın bağımsızlık konusundaki arzularını gerçekleştirmek, aynı zamanda da pasif yaklaşımlarını kırmak konusundaki çalışmalar esnasında yardımcı olur.

PAKB olan hastalarla ilgili olarak tedavide izlenebilecek ikinci strateji, onların otomatik düşüncelerinin farkına varmalarını sağlamaktır. Bu hastalarda içgörünün zayıf olması, zihinsel süreçlerinin, duygu ve davranışlarıyla nasıl bir ilişki içinde olduğunu görmelerine engel olabilir. Oldukça yaygın olarak kullanılan bu strateji, tedavi planının özünü oluşturabilir ve bilişsel modelin rasyonelinin anlatıldığı tedavinin erken aşamaları bu strateji için en uygun zamanlardır. Düşüncelerinin daha fazla farkına varmaları sayesinde bu hastalar, negatif duygu ve işlevsel olmayan davranışlara yol açan otomatik düşüncelerini tanımlamayı öğreneceklerdir.

Önemli olan diğer bir strateji, terapistin tedavide tutarlı davranmasıdır. Zaman, ücret v.b konulardaki kurallar titizlikle uygulanmalıdır. Bu hastalar, problemlerinin kaynağı olarak diğer insanları gördükleri ve onları suçladıkları için izlenen bu strateji, hastanın tutum ve davranışlarının nasıl olumsuz sonuçlar doğurduğunu ona göstermekte yardımcı olur. Örneğin hasta bir seansa geç geldiğinde (ki bu tip hastalar bunu sık sık yaparlar) terapist terapiyi her zamanki saatinde bitirecektir. Bu geç kalma durumu, eğer terapist ve terapiye karşı tipik bir pasif-agresif tepki ise, terapist bu konu üzerinde durabilir. Buradaki otomatik düşünce “zamanında orada olmak zorunda değilim, hiç kimse bana ne yapacağımı söyleyemez” türünde bir düşünce olabilir. Konu üzerinde konuşma yoluyla terapist hastaya düşünce ya da davranışları doğrudan olmayan (indirect) yollar yerine, doğrudan (direct) iletmesini öğrenmesinde yardımcı olabilir.

PAKB olan hastaların tedavisinde yardımcı olacak diğer bir strateji de, onların diğer insanlarla olan ilişkilerine odaklanmaktır. Örneğin hasta, birisine karşı kızgınlık duyuyor ve tepkisini işini iyi yapmayarak gösteriyorsa, bunun altında “insanlar cezalandırılmalı” ya da “her ne olursa olsun istediğim gibi yapacağım” türünde inançlar yatabilir. Bunların avantaj ve dezavantajları belirlenmeli ve alternatif stratejiler üretilmelidir.

Özel Teknikler

Bu genel stratejiler ile birlikte, PAKB olan hastaların biliş, duygu ve davranışlarını tanımlamakta kullanılabilecek birkaç özel teknik de mevcuttur. Özellikle otomatik düşüncelerin belirlenebilmesi için pek çok yöntem vardır. Duygusal değişimler esnasında oluşan otomatik düşünceler seanslar sırasında tanımlanabilirken, seanslar arasında geçen süre içerisinde oluşan otomatik düşünceler ev ödevleri ile yakalanabilir. Örneğin bir hasta seans sırasında sinirlenebilir ve “hiçbirşey yapamıyorum, beni baskı altında tutuyorsunuz” türünde bir şikayette bulunabilir. Bu durum, hastanın getirilen önerilere veya taleplere karşı direnç oluşturduğunu gösterebilir. Bu noktada terapist ve hasta, bu düşüncelere neden olan bilişleri yakalamaya çalışmalıdır. Genellikle iki tür biliş vardır. Bunlardan ilki depresyon ve sinirlilik gibi negatif duygulara yol açar, ikincisi ise hastanın kendisinden istenenlere, taleplere karşı geliştirdiği bilişlerdir (Örneğin: Niçin insanlar beni bu işleri yapmaya zorluyor?). Bu bilişler tanımlandıktan sonra terapist ve hasta, bunların geçerliliği ile ilgili verilerin olup olmadığını değerlendirebilir ve alternatifler ya da daha geçerli açıklamalar üretebilirler.

Otomatik düşünceleri belirlemek amacıyla hastaya verilen ev ödevlerini hastanın yerine getirmesi, hastanın anksiyete ve depresyonunda rol oynayan otomatik düşüncelerinin saptanmasında yardımcı olur. Bu ödevlerin yapılmaması da yararlıdır çünkü; yapılmamasına neden olan bilişler üzerinde çalışma imkanı sağlar. Örneğin kendisinden hafta içerisindeki otomatik düşüncelerini kaydetmesi istenen bir hasta, bunları kaydetmeyi birkaç kez düşündüğünü ama her seferinde de “niçin? Bunun faydalı olabileceğine inanmıyorum, hiçkimse bunu yaptığım için bana birşey vermeyecek” gibi düşüncelere kapıldığını belirtmişti.

Bu hastalar ile işbirliği kurmak, önemli tekniklerden birisidir. Her seansın başlangıcında o seansın içerik ve yapısı hasta ve terapist tarafından birlikte planlanmalı, gündem oluşturulmalıdır. Her bir seansın sonunda ve özel müdahalelerden sonra geribildirim verilmelidir. Bu, hastanın izlenen prosedürün mantığını anlayıp anlamadığından emin olmayı sağlar ve terapist ve terapi hakkında varolabilecek olumsuz bilişlerin ortaya çıkma olasılığını artırır.

Davranışın analiz edilmesi de genellikle yararlı bir yöntemdir. Örneğin, “bu toplantıya gitmemeliyim” veya ”toplantı kötü bir zamanda” gibi düşüncelerle işyerindeki toplantıya gitmeyen bir hasta, bu gitmeme davranışının, işyerinde kendisine yapılan haksızlığın ve bundan kaynaklanan mutsuzluğunu aktarmanın iyi bir yolu olduğuna inanıyor olabilir. Bu davranışın analizi, toplantıya gitmemenin aslında olumsuz sonuçlar doğurduğunu ortaya çıkartabilir. Bu noktada hasta ve terapist, memnuniyetsizliği toplantıya gitmemek gibi dolaylı bir yolla aktarmaya çalışmak yerine, doğrudan aktarma yollarını tartışabilir.

Hastalığın Tekrarını Önleme

Hastalığın tekrarını önlemek için başvurulabilecek en iyi yöntem takip seansları düzenlemektir. Diğer kişilik bozukluklarında da olduğu gibi PAKB olan hastaların işlevsel olmayan düşünceleri, bu düşünceleri tetikleyen ortamlar ile karşılaşmadıkları sürece ortaya çıkmayabilir. Bu nedenle hastayı olumsuz olarak etkileyebilecek olan durumlar iyi tesbit edilmelidir. Otomatik işlevsel olmayan örüntüler kadar, akılcı ve işlevsel bilişler ve davranışlar da saptanarak kaydedilebilir. İzleme seansları, hastanın yeniden işlevsel olmayan örüntüler içerisine girmesini engelleyecektir. Bu seanslar esnasında başarılı stratejiler yeniden gözden geçirilebilir, problem alanları belirlenebilir ve potansiyel sorunlar tartışılabilir. Hastaya terapinin, çeşitli durumlarla etkili bir biçimde başa çıkabilmek için bir araç olduğu anlatılmalıdır. Stresli bir durum ile karşılaşıldığı zamanlarda, bu stresle başa çıkabilmek için hastanın terapiye tekrar ihtiyaç duyması normal bir durumdur.

Terapistlerin Karşılaşabileceği Sorunlar

PAKB olan hastalarla çalışmak, onların olumsuz tutumları ve problemleri ile başa çıkmada alternatif yolları kullanma konusundaki gönülsüzlükleri nedeniyle, şüphesiz çok zordur. Buna ek olarak bu hastalar tedavi esnasında ücret, seanslara zamanında gelme ve güvenirlik gibi pratik konularda da güçlük çıkartırlar. Bu sorunları en aza indirgemek için, terapi sırasında hasta ile işbirlikci bir yaklaşıma girmek doğru olacaktır. Örneğin hastaya verilecek bir ev ödevi ile ilgili olarak onun da fikri alınmalı, ne kadar yararlı olacağını kendisinin bulmasına çalışılmalıdır. Hastanın kendi küçük hedeflerini geliştirmesini sağlamayı denemek en iyisidir, ancak bu, terapinin ilk aşamalarında beklenmemelidir. Terapistin, PAKB olan hastaların tavırlarını, sonradan edinilmiş ve öğrenilmiş hastalıklı davranışlar olarak kabul etmesi ve kişisel yaklaşmaması daha yararlı olacaktır. Bu hastalarla çalışılması güç de olsa, önemli gelişmeler sağlanabildiği gözlenmiştir