Tanıtım Çalışanlar Veriler Eğitim Önemli Bilgiler Linkler Kapadokya Açılış Sayfası
ÇOCUK
İSTİSMARI VE İHLALİ Dr.
Ercüment AKSOY, Dr. Gürsel ÇETİN, Dr. Mehmet Akif İNANICI, Çocuk
istismarı, çok geniş anlamda, belli bir zaman dilimi içerisinde bir yetişkin
tarafından çocuğun o kültürde kabul edilmeyen bir davranışa maruz kalması
şeklinde tanımlanabilir. Bu davranışlar ülke içinde veya ülkeler arasında farklı
boyutlarda gözlenebilir. WHO’nun
1985’de yapmış olduğu tanıma göre ise “çocuğun, sağlığını, fizik
gelişimini, psikososyal gelişimini olumsuz yönde etkileyen bir yetişkin, toplumu veya
ülkesi tarafından bilerek veya bilmeyerek yapılan davranışlar çocuk istismarı”
olarak kabul edilir. Tanım aynı zamanda çocuğun istismar veya şiddet olarak
algılamadığı veya yetişkinlerin istismar olarak kabul etmediği davranışları da
içine alır. Davranışın mutlak, çocuk tarafından algılanması veya yetişkin
tarafından bilinçli olarak yapılması şart değildir. Çocuk istismarı çeşitleri
ele alındığında fiziksel, cinsel ve duygusal istismar ile ihmal ayrı ayrı
incelenmelidir. Fİzİksel
İstİsmar
Fiziksel
istismar için çeşitli tanımlar bulunmaktadır. Bu tanımların üzerinde birleştiği
nokta çocuğun sağlığını olumsuz etkileyen ve vücutta iz bırakan lezyonların
bulunmasıdır. Fiziksel istismar en geniş anlamda ise “çocuğun kaza dışı
yaralanması” şeklinde tanımlanabilir. Fiziksel
istismara tıbbi yaklaşım Neden
fiziksel istismar olguları atlanmaktadır? 1.
Bir ebeveynin çocuğuna zarar verebileceğini kabul etmeyebilirsiniz. 2.
Bir aile içi meseleye karışmak istemeyebilirsiniz. 3.
Yeterli eğitim alınmadığından olayı atlayabilirsiniz. 4.
Genelde insanlar kendilerine söylenenlere inanırlar ve kararlarını buna göre
verirler. Hekimin
duygusal yaklaşımı teşhis için bir engel oluşturabilir. Teşhiste en önemli adım,
hekimin kendisini istismar olasılığını düşünmeye zorlamasıdır. Zamanında
konulan bir teşhiste amaç sadece çocuğu ölümden korumak değil, aynı zamanda
çocuğun henüz gelişmekte olan kişiliğine kalıcı bir zarar gelmesini engellemektir.
Fiziksel
hasarla gelen her çocukta istismar mutlaka düşünülmeli, laboratuvar testleri ve
radyolojik tetkikler yapılırken şüpheli olgularda çocuk hastanede tutulmalıdır.
Fiziksel hasarla gelen çocukta anamnez ve fizik muayenede istismar şüphesi uyandıran
belli başlı noktalar aşağıda belirtilmiştir. Anamnezde; 1. Hastaneye
başvurmada açıklanamayan gecikme. 2. Alınan
anamnezin çelişkili olması. 3. Fiziksel
bulgulara uymayan anamnez. 4. Şüpheli
travma öyküsünün birden fazla olması. 5. Ana
babanın kazayı bir kardeşe veya üçüncü şahıslara yüklemesi. 6. Kazanın
çocuğun kendisine yüklenmesi. 7. Çocuğun
hastane hastane gezdirilmesi. 8. Çocuğun
ana babayı suçlaması. 9. Ana
babanın çocukken istismara uğrama öyküsü. 10. Ana
babanın çocuktan gerçekçi olmayan beklentileri olması. Fiziksel
Muayenede; 1. Tipik,
cezalandırmayı gösteren bulguların olması (bacaklarda ve sırtta ekimozların
bulunması veya genital bölgedeki ekimozlar altını ıslatan çocukları
cezalandırmayı gösterebilir). Farklı evrelerde iyileşen lezyonların olması
tekrarlayan istismarın bulgularıdır. 2. Sigara
yanıkları, ellerde ayaklarda sıcak su yanıkları, perine ve kalçalarda yanıklar. 3. Karaciğer,
dalak rüptürüne yol açan abdominal travma. 4. Kafatası
kırığı ile birlikte olan/olmayan subdural hematom. 5. Radyolojik
bulgular (subperiostal kanamalar, epifiz ayrışması, metafiz parçalanması, periost
yırtıkları veya kalsifikasyonlar). Fiziksel
istismar olgularında anamnez: Çocuk istismarı olgularında yapılması gereken ilk şey
gerçekten böyle bir olayın meydana gelip gelmediğinin saptanmasıdır. Çünkü olay
saklı kalabilir ya da var olan lezyonun anamnezde kazaya bağlı oluştuğu
bildirilmesine karşın olay bir istismar olabilir. Bunu saptamanın objektif yolu
yapılacak fizik muayenedir. Tıbbi muayeneyi hem bilirkişilik boyutunda hem de olaya
gerekli tıbbi müdahalenin yapılabilmesi açısından ele almak gerekir.
Bilirkişiliğin gerektirdiği adli muayeneyi tıbbi muayene ile birlikte aynı zamanda
yapmak gerekir. Genel
olarak yapılması gerekenler şöyle sıralanabilir: Bu tip olaylarda ilk müdahale
genellikle çocuğun getirildiği acil servis doktoru tarafından yapılmaktadır.
Pediatristler, pediatrik cerrahlar, adli tıp uzmanları ve psikiyatristlerin olayla
karşılaşmaları genellikle daha sonraki dönemlerde olmaktadır. Olayların büyük
çoğunluğu, olayın olmasından uzun süre geçtikten sonra hekime getirilir. Genellikle
de çocuk servisi yerine acil servis yeğlenmektedir. Getirilme sebebi de çocuğun
durumunun çok kötü olması ve bundan korkan ebeveynlerin çocuğu getirmeye mecbur
kalmalarıdır. Bu yüzden de sadece getiren kişilerin değil, konuşacak yaşta ise
çocuğun da olayı anlatması istenmelidir. Anamnez, fizik bulgularla birlikte doktoru en
iyi bilgilendirecek kaynaktır. Bazen fizik bulguların yeterince bariz olmaması
durumunda sadece anamnez ve çocuğu getiren kişilerin tutumları aydınlatıcı
olmaktadır. Anamnez ileri aşamalarda hukuki delil olarak da kullanılabileceğinden çok
önemlidir. Genellikle çocuk tek şahittir. O yaşlarda konfabulasyonun, yani
çocukların hayal gücünün çok geniş olması nedeniyle olmayanı varmış gibi
anlatmaları, hikaye uydurmaları çok görüldüğünden çocukların ebeveynine,
akrabalarına veya okul öğretmenlerine ya da anamnez sırasında anlattıklarının ve
söylediklerinin kuşkuyla karşılanmasına neden olabilir. Ama istismar olgularında
çocukların genellikle konuşmak yerine susmayı yeğledikleri, bazı olaylarda ise
söylediklerini daha sonra inkar ettikleri de görülmektedir. Çocuktan
anamnez alınırken dikkat edilmesi gereken özelliklerden birisi de soruların tipidir.
Soruların yönlendirici olmaması önemlidir. Soruların kısa, net ve anlaşılır
olması gerekmektedir. Örneğin ‘’Ne oldu? Daha
başka? Başka birşey oldu mu?’’ gibi kısa sorular ve görüşmeye ikinci bir
erişkinin katılması da olumlu bir etkendir. Ayrıca anamnez sırasında soruların da
yazılı olarak kayda geçmesinin önemi büyüktür. Pratikte
anamnezin ebeveynden veya çocuğun bakıcısından alındığı gözlenmektedir.
Olguların büyük çoğunluğunda genellikle anamnez verenlerin birbirlerini koruması
amacıyla, verilecek ifadede gizlice anlaşmalar yapılmaktadır. Bu yüzden ebeveynden
farklı zamanlarda ayrı ayrı alınacak anamnezin büyük önemi vardır Teşhiste
yardımcı olacak noktalar; 1. Tıbbi
yardım istemede geç kalınması (Bazen anne baba doktora hiç başvurmayabilir). 2. Kaza
hikayesinin gerçekçi olmayıp detaylardan yoksun, kişiden kişiye veya her defasında
değişen bir hikaye olması. 3. Hikayenin
gözlenen hasarı açıklayamaması. 4. Anne
babanın şüpheli tutumu (Daha çok kendilerini düşünür olmaları - Ne zaman
gideceğiz gibi sorular sormaları). 5. Anne
babanın düşmanca davranışları. 6. Çocuğun
görünüşünün ve anne babayla olan ilişkisinin normal olmaması. 7. Çocuğun
yaptığı açıklamalar. Çocuğun kendini emniyetli hissettiği bir ortamda özel olarak
yapılacak bir görüşme teşhis için çok yararlıdır. Fiziksel
istismar olgularında fizik muayene: Çocukta fizik istismarın en sık rastlanılan
şekli dayaktır. Genellikle disiplin ve cezalandırma amacıyla uygulandığı
görülmektedir. Bir tokattan alet kullanmaya kadar geniş bir spektrumda fizik
istismarın gerçekleştiği gözlenmektedir. Bu yüzden fizik istismar olgularında
muayenede bulguları saptayabilmek her zaman kolay değildir. Klinik bulgular çok
değişkendir. Özellikle deri, iskelet sistemi veya merkezi sinir sistemi etkilenir. Ama
diğer organların da etkilenebileceği unutulmamalıdır. Çocukta
fiziksel istismar için patognomonik bulgular 1.
Çocuk aşırı derecede hassas veya tam tersi duyarsızdır. Ağrılı uyaranlara karşı
fazla duyarlı değildir. 2.
Lezyonların anamnezde belirtilen süreden daha eski dönemde oluştuğunu düşündüren
bulgular vardır. 3.
Değişik türde yanık ve kesi lezyonlar birlikte bulunur. 4.
Tek bir sebebe bağlı çok sayıda lezyon bulunur (Çok sayıda sigara yanığı gibi). 5.
Çeşitli şekillerde (flaster veya saçla örtülme gibi) saklanmaya çalışılan
yaralar bulunur. 6.
Bulunmaması gereken bölgelerde, dil, dudak ve frenulumda lezyonlar bulunur. Fiziksel
istismar yaralanmaları: Deri yaralanmaları istismar edilmiş bir çocuktaki en sık
rastlanan ve kolayca tanınan lezyonlardır. Deri yaralanmaları 1. derece yanık ve
sıyrıklar gibi yüzeyel yaralanmalardan, kesiler ve 2. -3. derece yanıklar gibi ciddi
yaralanmalara kadar değişken bir görünüm verirler. Ekimozlar, çocuğa uygulanan
travmayı en iyi gösteren bulgu olması ve lokalizasyonu, şekli ve rengi ile olay
hakkında bilgi edinebilmemizi sağlaması açısından çok önemlidir. Ekimozun şekline
bakılarak kullanılan aletin cinsi söylenebilir. İnsan
ısırıkları: İnsan ısırıkları büyük oranda istismarı gösterirler. Eğer daha
önce görülmemişse atlamak çok kolaydır. Bebeklerde görüldüğü yerler ile daha
büyük çocuklarda görüldüğü yerlerde büyük farklılıklar vardır. Bebeklerde
kalça ve genitale yakın bölgelerde ceza amacıyla yapılır. Daha büyük çocuklarda
ise cinsel amaçlı veya fiziksel saldırıya bağlıdır. Genellikle birden fazladır,
net görünümlü veya emme izleriyle birlikte görülürler. Emme izi bazen cinsel
istismarı gösteren tek bulgu olarakta gözükebilmektedir. Göz
lezyonları: Göz lezyonları da çocuk istismarında önemli bulgular verir. Dayak yiyen
bebeklerde vitreous kanaması, lens dislokasyonu, retina yırtılması gibi göz
lezyonları bulunabilir. Retina kanamaları iki aylıktan büyük bebeklerdeki tipik
bulgulardan birisidir. Bu tip bir kanama çocuğun şiddetli sarsılması ile oluşur.
Gözdibi muayenesi istismar olgularında çok önemlidir. Kırıklar:
Kaza sonucu meydana gelen kırıklar daha çok okul çağındaki çocuklarda
görülürken, fiziksel istismar ile oluşan kırıklar sıklıkla 3 yaşın
altındakilerde ama daha da yoğun olarak 1 yaşın altındaki çocuklarda görülür.
Fizik istismarı kazadan ayırt etmek her zaman kolay olmaz. Fizik istismarda şu tip
kemik lezyonlarına dikkat etmek gerekir; 1-
Tek bir kırık ve ona eşlik eden sıyrıklar ile ekimozların varlığı. 2-
Değişik iyileşme evrelerinde bir çok kırığın bulunması. 3-
Metafizyel-epifizyel hasarın oluştuğu kırıklar. 4-
Kaburga kırıkları. 5-
Yeni kemik oluşumu (periostal reaksiyon). 6-
Kafatası kırıkları ve intrakranyal hasar. Ayrıca
tedavi için başvurulmamış olması fizik istismarı düşündürür. Çocukta
fizik istismarda en sık rastlanan kırık şekli ise metafizyel-epifizyel kırıklardır.
Uzun kemiklerden kopan parçacıklar radyolojik olarak saptanabilir. Bu tip kırıklar
çocuğun kol, bacak veya gövdesinden tutulup, sarsılması sonucu oluşur. Genellikle
diz, dirsek ve bilekte görülür. Kosta kırıklarını dıştan muayene ile saptamak
zordur. Radyolojik tetkik gerekir. Küçük çocuklarda iki taraflı ve çok sayıda
görülür. Daha çok arka bölgededir. İki elle kavrayıp sarsma, kompresyon, tekme ve
vurma ile meydana gelir. Radyolojik olarak başta izlenemeyebilir ama 10-14 gün
içerisinde kallus oluştuktan sonra belirginleşir. Shaft kırıkları kollarından tutup
sallama, çevirme ve döndürme gibi indirekt travma veya sopayla vurma gibi direkt travma
sonucu meydana gelen kırıklardır. Kırık
olgularında ayırıcı tanıda bazı olaylara dikkat etmek gerekir. Doğum sırasında
bacakları tutarak bebeği çıkarmaya bağlı gelişmiş uzun, düz periostal kemikleşme
görülebilir. Bunun periostal kanama sonucu oluşan radyolojik görüntü olduğu ve
istismarla karışmaması gerektiği unutulmamalıdır. Uzun kemiklerdeki spiral
fraktürlerin daha sıklıkla sarsmaya bağlı meydana gelmesi nedeniyle bu tip olgularda
çocuk istismarı açısından olaya yaklaşılmalıdır. Epifizyel kartilajlardaki
hasarlanmalar kalıcı büyüme defektlerine yol açabilirler. Kafa
yaralanmaları: Yaralanmaların en sık görüldüğü bölgedir. Fiziksel istismar
olgularının %50’sinde yüz ve kafada lezyonlara rastlanır. Ön cepheden (çene, burun
ve dişlerde) oluşan lezyonlarda kaza daha ön planda düşünülebilir. Yüzün
kenarlarında (kulak, yanak, elmacık kemiğinde) oluştuğu zaman bu lezyonlarda
öncelikle istismar düşünülmelidir. Kulak lobunda, kanalında ve çevresindeki kanama
istismar için önemli bulgulardır. Kanamalar, kızarıklık ve şişlik, kulağa ciddi
bir vurma olduğunu işaret eder. Böyle bir vuruş timpan zarda rüptüre neden olur, bu
da işitme kaybı veya enfeksiyonla sonuçlanabilir. Dudaklardaki
yırtıklara iki mekanizma neden olabilir; 1.
Ağıza direkt bir yumruk atılabilir. Bu tip bir yaralanmada dudaklarda kesik yarasına
benzer veya kenarları düzensiz künt lezyonlar görülmesi yanında, diş ve yüz
kemiklerinde kırıklara neden olabilir. 2.
Beslenme
zamanı, çocuğa bakmakla yükümlü olan kişi sıcak kaşığı ya da şişeyi zorla
çocuğun ağzına dayayabilir. Sarsılmış
bebek sendromu (Shaken baby syndrome):
Bebeklerin kollarından veya gövdelerinden tutulup sarsılmasına bağlı ölümler
görülebilir. Bu tip ölümler beyindeki bir lezyona bağlı olarak ortaya
çıkmaktadır. Kafatası içinde beynin sarsılması sonucu damarlarda yırtılma ve
kopmalara neden olmaktadır. Araba kazaları sonucu da bu tip olgulara
rastlanabilmektedir. 2 yaş ve altı çocuklarda bu tip ölümlerin daha sık
görülmesinin sebebi kafatasının vücuda oranla daha büyük olmasıdır. Ayrıca boyun
kasları da daha gelişmemiş olduğundan boyun-kafa kontrolü bebeklerde zayıftır. Bu
sendromdaki en zor durum travma bulgusunun olmayışıdır. Ancak nasıl olduğunu anlamak
için bakmakla yükümlü kişiyi sorguladığınızda; uyumsuz bir hikaye anlattığında
veya küçük bir travmayı sebep olarak gösterdiğinde şüphelenmek gerekmektedir. 1
yaş altında kazaya bağlı ciddi kafa travması çok nadirdir. Trafik kazalarında ise
genellikle şahit bulunmaktadır. Saç
kaybı: Saç kaybı da çocuğa kötü muamelede sıklıkla karşılaşılan bir durumdur.
Ebeveynlerin saç çekmesi sonucu oluşur. Saçından tutup itip kakma şeklinde
uygulanır. Saçlı deride kanama alanı uzun süre çekmeye bağlı oluşur. Ama kozmetik
amaçlı yapılan naylon taraklarla sık tarama, kafaya takke giyme sıcak jel ya da
benzeri şeylerin kullanımında da bunların olduğu görülmektedir. Düzgün sınırlı
saç kayıplarında hastalığı örneğin mantar enfeksiyonunu düşünmek gerekir. Yanıklar:
Aileler genelde yanıklardan diğer çocukları sorumlu tutarlar ya da çocuğun
kendisinin yaptığını söylerler. Örneğin 2 ayağı da sıcak sudan yanmış, doktora
başvurmamış, şans eseri yakalanmış bir olguda aile çocuğun sıcak su musluğunu
kendisinin açtığını söylemiştir. Kasıtlı olarak yakılmış çocuk canının
yanmadığını ailesi de çocuğun ağlamadığını, olayı inkar amacıyla
söyleyebilir. Bazen de aileyle çocuğun söyledikleri arasında tutarsızlıklar olur.
Anne çocuğun ateşin üzerine düştüğünü çocuk ise onu annesinin ittiğini
söyler. Fiziksel istismar olgularında tekrarlayan ve farklı zamanlarda oluşmuş
yanıklar vardır. Kaza
sonucu yanıklarda ise, tek bir deneyim aile ve çocuk için yeterlidir. Kaza şeklindeki
yanıkların çoğu tezgah, masa gibi yerlerden sıcak su dolu kapları çocukların
çekmesiyle oluşur. Yüz, omuzlar, kollar ve gövdenin üst kısmı başlıca etkilenen
yerlerdir. Temas yanıkları genelde yüzeyeldir. Bazen de objeye yapışıp avuç içinde
derin yanıklar oluşabilir. Kaza
ile fiziksel istismara bağlı yaralanmaların ayırımı: Kazaya bağlı yaralanmalar ile
istismara bağlı yaralanmaları ayırmak önemlidir. Burada yapılacak hataların
bedelini hem çocuk hem de aile ödeyebilir. Eğer istismara bağlı oluşan yaralanmalar
tespit edilemezse, çocuk istismar edileceği ortamda bırakılmış olur. Eğer yaralanma
kazaya bağlı ise, o zaman da ebeveynler yanlış olarak suçlanacak ve travmatize
edilmiş olacaklardır. Bakmakla yükümlü olan kişiler çok nadir olarak istismar
ettiklerini kabul ederler. Yaralanmanın kazaya bağlı olduğuna inandırmaya
çalışırlar. İstismarı tanıyabilmek ve tespit edebilmek için istismarın bir
olasılık olabileceğini akılda tutmak ve yaralanmaların kazaya bağlı olduğunu
ispatlayabilmek gerekir. Çocuklar
genellikle önlerinde olan şeyleri merak ederler ve öne doğru hareket ederler, o
yüzden de çoğu kazaya bağlı yaralanmalar vücudun ön kısmında olur. Yaralanan
spesifik bölgeler; alın, burun, çene, bilek, dirsekler ve deri ile kemiğin yakın
temasta olduğu bölgelerdir. El avuçlarındaki lezyonlar kazaya bağlı olabilir, çocuk
düşerken ya da sıcak bir soba ya da ütüyü ellerken meydana gelebilir. Ama avuç
içleri ve el sırtları aynı zamanda en çok cezalandırma için kullanılan
bölgelerdir. O yüzden bu bölgelerdeki lezyonlarda dikkatli olmak gerekir. Kalçalar,
genital bölge, karın, vücudun arka ve yan bölgeleri özellikle de yüzün yan
kısımları sıklıkla istismarı düşündürür. Genital ve anal bölgelerdeki
sıyrıklar genellikle istismarla ilgilidir. Yaralanmanın
çocuğun dediği gibi mi, yoksa bakmakla yükümlü olan kişinin dediği gibi mi
olduğunun doktor tarafından saptanması gerekir. Sonra da çocuğun bu yaralanmayı
yapabilecek düzeyde olup olmadığının, gelişiminin saptanması ikinci adımdır.
Eğer ebeveynler çocuğun gelişimiyle orantısız bir lezyonu çocuğun yaptığını
söylüyorlarsa veya yaralanma anlatılan olaya göre çok daha ciddi boyutlardaysa, o
zaman anlatılan hikaye doğru değildir ve bu olay kaza-dışı bir yaralanma şeklinde
değerlendirilmelidir. Düşmeler:
Genellikle çocuklarda düşmelere bağlı küçük yaralanmalar oluşur. Bu evde
merdiven, yatak, divan, sandalyeden düşme şeklinde olabilir. Bazen tek bir kafatası
kırığı oluşabilir. Böyle bir düşme sonucu çok ciddi yaralanmalar olmuşsa ve de
bu hikayeyle uyumsuzsa, o zaman çocuk istismarını düşünmek gerekir. Merdivenden
düşmelerde çok sayıda sıyrık oluşur ama yaşamı tehdit edici lezyonların
oluşması çok ender olarak meydana gelmektedir. Arabadan düşmelerde ise sıyrıklara
daha çok rastlanır. Lezyonlar kirli olup, toprak, çamur ve yolda ki başka maddeleri de
içerdiği görülür. Arabanın hızına bağlı olarak vücudun birden fazla yerinde
meydana gelebilir. Bu çocuğun yuvarlanmasından kaynaklanır. İnceleme
Yöntemleri: Bebek ve çocuklarda fizik istismar olgularında en yararlı tetkik
yöntemi radyolojik tetkiktir. Zaten ilk kez bu olayın ortaya çıkarılışı
Caffey’in 1946’da radyolojik tetkikle yapmış olduğu çalışmadır. Radyolojik
muayenede saptanan bulguların çoğu ancak birden fazla yapılan fizik istismar ve
şiddet sonucu ortaya çıkan bulgulardır. İskelet sistemi hasarlarının ortaya
konması için radyolojik tetkik zorunludur. Sadece kırığın zamanı değil, sayısı
ve kemikteki anormallikleri de göstermesi açısından çok yararlıdır. Klinik
hikayesinde travma olmayan ve dıştan bulgu vermeyen olaylarda doktorun olayı
atlamaması için radyolojik tetkik zorunludur. Perifer
kemiklerde yaralanma çok sık görüldüğünden, bunların tetkiki ihmal edilmemelidir.
Bu tip yaralanmalar çocuğun kol ve bacaklarından tutarak sallanması sonucu oluşur.
Traksiyon ya da torsiyonda spiral fraktürler oluşturur. Epifizin ayrılması ya da
periostiun yırtılmasına neden olan transvers fraktürler direkt yumruk ya da vurma
sonucu meydana gelir. Kaza
ve kasıtlı meydana getirilen yarayı ayırmak her zaman kolay değildir. Beşikteki
çocuğun kazaya uğrama ihtimali büyük çocuğa göre daha azdır. Küçük çocuklarda
periostiumun kemiğe yapışması tam olmadığından travma sonrası subperiostal hematom
oluşur. Radyolojik görünümde periost kalınlaşması normal olmayıp anormal ve sert
bir şekilde davranılmış olduğunu göstermesi açısından önemlidir. Sintigrafik
radyoizotop kemik çalışmaları radyolojiden daha kesin sonuçlar vermesi açısından
daha yararlıdır. Radyolojik olarak görülemeyen çok sayıda lezyonları ve yumuşak
doku yaralanmalarındaki izotop birikimlerini göstermek açısından yararlıdır. Burada
çocuğa verilen radyasyonun dozu çok düşüktür. Kompüterize tomografi son
dönemlerde çok işlev kazanan teşhis aracı haline gelmiştir. Magnetik
Rezonansın ise subdural hematom ve intraparankimal yaralanmalar, posterior fossadaki
kanamaları çok daha net bir şekilde gösterdiği görülmektedir. Ama kullanımı
sınırlı ve pahalı olduğu için pek tercih edilmemektedir. Fiziksel
istismarın hukuki açıdan incelenmesi:
Çocuk istismarının hukuki prosedürü incelenirken anayasanın bazı maddeleri ile ceza
kanununun bazı maddeleri ele alınacaktır. Anayasanın
27. Maddesi:
Yaşama hakkı, kişinin temel haklarından biridir. Türkiye Cumhuriyeti Anayasasının
27. maddesinde kişinin yaşama hakkı düzenlenmiştir. Bu maddeye göre: “Herkes, yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma
ve geliştirme hakkına sahiptir. ’’ T.C.K.
477. - 478. maddeleri:
Tedip hakkına sahip olan kişilerin çocuğu fiziksel olarak istismar etmesi Türk
Ceza Kanunun 477. maddesinde genel olarak ifade edilmiştir: “Her kim idaresi altında bulunan veya büyütmek,
okutmak, bakmak, muhafaza etmek veyahut bir meslek ve sanatı öğretmek için kendisine
tevdi olunan şahsın üzerinde haiz olduğu terbiye hakkını veya itaat ettirmek
salahiyetini suistimal ile o şahsın sıhhatının muhtel veya bir tehlikeye maruz
olmasına sebep olursa onsekiz aya kadar hapsolunur. ” Yukarıdaki
kanun maddesinden de anlaşılacağı üzere çocuk üzerinde tedip hakkına sahip
kişiler; anne-baba, vasi, koruyucu anne-baba, öğretmen ve esnaflardır. Yukarıda
adı geçen kişiler yasa ile tanınan terbiye ve disiplin yetkilerini kullanırken
serbest değildirler. Türk Ceza Kanununa göre terbiye ve disiplin araçlarının
kötüye kullanılarak çocuğun sağlığının bozulması veya yakın bir tehlikeye
uğramasına neden olunması bir suç teşkil etmektedir. Çocuk
üzerinde tedip hakkına sahip kişilere ilişkin kanuni düzenlemelerin bir kısmı da
T.C.K. 478. maddede düzenlenmiştir. Bu madde “Yukarıdaki
maddede (477) beyan olunan haller dışında ailesi ile birlikte yaşayan oniki yaşından
aşağı bir çocuğa veya aile efradından birine rahim ve şefkatle kabili telif
olmayacak surette fena muamelelerde bulunan şahıs otuz aya kadar hapis olunur. Bu fena
muamele neseben ve sıhren usul ve fürudan biri aleyhine vaki olursa ceza üç aydan üç
seneye kadardır. Bu muameleyi karı kocadan biri öbürü aleyhine yapmışsa takibat
icrası mutazarrırın şikayetine bağlıdır. Mutazarrır küçük ise evlenmeden evvel
üzerinde haklı velayet veya vesayeti olanlar da şikayette bulunabilirler”der. Çocuk
üzerinde tedip hakkına sahip olmayan kişilere ilişkin hükümler: Bu kişiler
polis ve zabıta memuru gibi kolluk güçleri ile gardiyanlardır. Polis, zabıta memuru,
gardiyan gibi sokakta yaşayan, sokakta çalışan veya suç işlemiş, sanık durumundaki
çocukla karşı karşıya olan kişilerin çocuğa karşı fiziksel istismar
uygulamaları hukuka aykırı bir fiildir. Türk Ceza Kanunu 245. maddesine göre cebri kuvvet kullanma yetkisine sahip olan bu kişiler
kanun ve düzene aykırı kötü muamelede bulunursa veya cismen eza vermeye kalkarsa ya
da çocuğa vurur veya onu yaralarsa üç aydan üç seneye kadar hapis ve geçici olarak
memuriyetten uzaklaştırma cezası verilir. Bu hükümle bu yetkiye sahip kişilerin
keyfi davranışları cezalandırılmaktadır. Çocuğu
terbiye ve disipin amacı olmaksızın istismar edenler, üçüncü kişiler: Bunlar
daha önce sayılanların dışında kişilerdir. Örneğin, komşunun veya sokaktaki bir
kişinin çocuğu fiziksel olarak istismar etmesi yani dövmesi müessir bir fiildir.
Müessir fiiller TCK’nun 456. maddesinde düzenlenmiştir. TCK 456. maddesi kitabın
yaralar başlığı altında ayrıntılı olarak anlatılmaktadır. Ne
yapmalı?
Fizik
istismar olgularının ölümle sonuçlanması özellikle küçük yaşlarda sık
gözlenmektedir. Gelişmiş ülkelerde bebeklerde ölüm sebebi olarak ilk üç sırada
yer alan fizik istismar olgularının ölümle sonuçlanması halinde yapılacak otopsi
ile bilgi edinilmeye çalışılır. Diğer ölüm olaylarından farklı olarak tek bir
lezyon yerine tekrarlayan lezyonlar mevcuttur. Silah ya da bir aletin kullanıldığı
çok nadir olarak gözlenirken genellikle yumruk, tekme gibi olaylar sonucu meydana
geldiği görülür. İstismarda, şüphelerin iyi belgelendirilmesi, fiziksel bulgular ve
ipuçları yasal işlemlerde yol gösterici olacaktır. Gizliliğe önem vererek tüm
materyal doğrulukla toplanmalı ve işaretlenmelidir. İstismar
şüphesi durumunda hasta tabelasında olması gerekenler; şüpheli olay ve çocuğun
belirttiği zaman arasındaki fark. Olay spontan mı öğrenildi, yoksa soruyla mı
öğrenildi? Sorular yönlendirici miydi? Olayı düşünerek mi, spontan mı anlattı?
Çocuk sakin, rahat veya uyuklar durumda mıydı? Çocuğun olayı anlatma sırasındaki
fiziksel durumu? Olayın ne zaman, nerede, kime yapıldığı? Çocuğun özellikleri ve
kendi kullandığı kelimelerle belirtilmesi. Çocuğun konuşabilecek duruma gelmesi
beklendi mi, yoksa ilk fırsatta mı bu olay anlatıldı. Çocuğun gerçeği çarpıtma
veya uydurma yatkınlığında olup olmadığı, bilgilerini içermelidir. Sayıdaki
bu artış raporların daha sıklıkla düzenlenmesine bağlı olabileceği gibi
istismardaki artışa da bağlı olabilir. Şiddetli fizik istismar çocuklarda ölüm
nedenlerinin başında gelmektedir ve temel bir sağlık sorunudur. Bu sorun toplumda
şiddetin artışına da paralel olarak korkutucu boyuta gelmektedir. Fiziksel istismar
olgusu ile karşılaşan doktor teşhisten emin olmasa bile olayı diğer birimlerden
görüş alarak iyice araştırmalıdır. İstismar olduğuna karar verilen olgularda
mutlaka adli tıp uzmanından rapor alınmalıdır. Olayla ilgili kanuni işlemlerde
mutlaka müessir fiil raporunun bulunması gerekir. Çocuğa yönelik tehlikeli olgularda
çocuğun eve gönderilmemesi gerekir ve bu durumlarda Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme
Kurumundan ya da gönüllü kuruluşlardan yardım istenmelidir. Bu sağlanana kadar
çocuğun hastanede tutulmasına çalışılmalıdır. Olgu çok yönlü bir olgudur. O
yüzden anne-babaya da terapi yapılabilmesi için girişimlerde bulunulmalıdır. cİnsel
İstİsmar “Çocuk
ve erişkin arasındaki temas ve ilişki, o erişkinin veya başka birinin seksüel
stimülasyonu için kullanılmışsa, çocuğun cinsel istismara uğradığı kabul
edilir. Cinsel istismar bir çocuğun bir başka çocuk üstüne belirgin bir gücü veya
kontrolü söz konusuysa ya da bariz bir yaş farkı varsa da gerçekleştirilebilir. ”
Bu tanımlama özellikle erişkinler tarafından çocuklar üzerinde oluşturulabilecek
her türlü cinsel istismarı kapsamaktadır. Çocuk istismarı ile ilgili bir çok olgu
gözükmesine karşın, medikal görevlilerin buna yeterli derecede bir tepkileri yoktur.
Bunun başlıca sebepleri; 1.
Klinisyenlerin problemin boyutlarını anlayamaması. 2.
Cinsel istismar tanısı koymak için yeterli bilgi sahibi olmamak. 3.
Olguların tanısını koymak ve rapor hazırlamak için isteksizlik. 4.
Yetersiz miktarda medikal kayıt ve prosedürün bulunması. Hekimin
istismardan şüphelenmesini gerektiren faktörler
şunlardır; 1.
Kazaya bağlı travma şikayeti esas şikayet ise. 2.
Travmaya rağmen hekime başvurmakta gecikilmiş ise. 3.
İstismarcı olarak suçlanan birisi varsa. 4.
Anamnezde edinilen bilgiler fizik muayenedeki belirtilere uymuyor ise. Çocukta
cinsel istismarı saptayabilmek için pratisyen hekimin yapması gereken prosedürü iki
ana başlık altında toplayabiliriz; 1. Olayın hikayesini almak 2. Olgunun fiziksel
muayenesi yapmak ve tanı koyma. Olgunun anamnezi, fiziksel muayenesi ve tanı koyma “cinsel saldırılar” başlığı altında
ayrıntılı olarak anlatıldığı için, burada sadece olgunun hikayesini alırken ve
fizik muayenesi yapılırken dikkat edilmesi gerekenler ayrıntılı olarak
belirtilecektir. Cinsel
istismarda anamnez;
cinsel istismarın kurbanlarının güvensiz ortamdan uzaklaştırılmaları ilk
adımdır. Bu nedenle failin kimliği son derece önemlidir. Çocuğa yöneltilen sorular
çocuğu yönlendirici nitelikte olmamalı. Örneğin çocuğa “neden buradasın” diye
sormak, “seni kim incitti” sorusundan daha anlamlıdır. Bilgiler çocuğun kendi
sözleriyle ve dikkatle kaydedilmelidir. Ayrıntılı bir hikaye arzu edilse de, hastaya
sürekli tekrar ettirmekten kaçınılmalıdır. Çocukların kelime hazinesinin
darlığından v. s. dolayı ortaya çıkabilecek sorunları bertaraf etmek amacıyla oyun
veya anatomik bebekler gibi değişik yöntemler geliştirilmiştir. Bu teknikleri
uygulayan kişi konusunda deneyimli olmalı, çocuğa cevabı açık olan sorular sormalı
ve çocuğu kendi istediği cevabı vermeye yönlendirmemelidir. Çok küçük
kurbanlardan bu yöntemlerle bile ayrıntılı bir hikaye elde etmek mümkün değildir.
Bu durumda görüşmeyi yapan kişi çocuğun akrabalarından, polis memurlarından,
komşulardan ve diğer çocuklardan bilgi alabilir. Hekim çocukla bu karşılaşma
sırasında çocuk istismarının genel belirtilerine karşı uyanık olmalıdır.
Örneğin gece korkuları, uyku alışkanlıklarında değişiklikler ve buna bağlı
davranışlar. Çocuğu inceleyen kişi çocuğun ruh halini, davranışlarını, mental
durumunu olduğu kadar, çocuğun anne-babasıyla ve diğer insanlarla olan ilişkilerini
de kaydetmelidir. Hikayede, şüpheli olayın ayrıntıları, tüm tıbbi hikaye
(özellikle genitoüriner ve gastrointestinal semptomlar), ailede daha önce yaşanan
benzeri olaylar tüm detayıyla sorulmalıdır. Cinsel
istismarda fizik muayene:
Fizik muayene ailenin izni ve mahkeme emri olmadıkça yapılmamalı, çocuğun annesi
aksi gerekmedikçe muayenede hazır bulunmalı, adolesan çağdakilere ise annelerini
muayene sırasında yanlarında isteyip istemedikleri sorulmalıdır. Koopere olmayan,
direnen bir çocuğun muayenesi ertelenmeli, fizik muayenenin tekrarından
kaçınılmalı, hikayede fiziksel belirtilerin de var olduğuna dair bir şüphe varsa
veya olay son 72 saat içinde meydana gelmişse Adli Tıp Uzmanına haber verilmelidir.
İlk görüşmede hekim çocuğu genital muayeneye hazırlamalı, fakat mahremiyet
korunmalıdır. Muayenede mümkün olduğu kadar az kişi bulunmalıdır. Kurbanların
çoğu fiziksel muayeneyi travmatik bulurlar. Bu nedenle tıbbi personelin olaya
yaklaşımı yumuşak ve güven verici olmalı, eğer çocuk çok küçük ise muayene
genel anestezi altında yapılmalıdır. İstismara
uğramış kızların muayenelerinde içinde bulundukları cinsel gelişim aşamasının,
göğüslerin büyüklüğü, pubis bölgesindeki kıllanma durumu yardımıyla
belirlenmesi gerekmektedir. Bu bilgilerin belirlenip kaydedilmesi önemlidir çünkü,
olayın gerçekleştiği zaman ile mahkemenin yapılacağı tarih arasında çocuğun
cinsel gelişim aşamasında değişiklikler olabilir. Jinekolojik muayenede önce
çocuğun genel fiziksel durumunun nasıl olduğu kaydedilmelidir. Hastanın giysilerinin
durumu (kan lekeleri vb, genel durumu, duygusal durumu ve hijyenik durumu) özenli bir
şekilde kayıtlara geçirilmelidir. Genel
fiziksel muayenede travmatik lezyonların bulundukları bölgeler ve bunların renkleri
belirtilmelidir. Bu bulgulardan özellikle kol, ense ve bacakta görülenler istismar
açısından anlamlıdır. Genel fiziksel muayene sonrası genital bölge muayenesine
geçilir. Küçük
çocukları muayene etmek üzere donatılmış bir odada çocukların çoğunu muayene
etmek mümkündür. Çoğu çocuk bu muayenede zorluk çıkartmaz. Dış genital muayenesi
sırasında çocuğa neler yapılacağının anlatılması, kendisinden yardımcı
olmasının istenmesi önemlidir. Yedi yaşından küçük çocuklarda annenin
kucağındayken genital muayenenin yapılması işleri kolaylaştırabilir. Vajinal
penetrasyon görülen olgularda çok büyük bir travma söz konusudur, muayene ve tedavi
için ameliyathane ve genel anestezi gereklidir. Ancak pek çok çocukta fiziksel bulgular
daha az dramatiktir veya hiç görülmez. İstismarın bazı türleri fiziksel bulgu
vermez. Bazı olgularda ise fiziksel yaralanmalar söz konusu olsa bile bu, olaydan
haftalar, aylar hatta yıllar sonra hekimle karşılaşır. Zaman içinde semen ve diğer
materyal yıkanıp gider ve çoğu yara iyileşir. Eğer bu durum söz konusuysa, fiziksel
bulgular kurbanın maruz kaldığı travmaya göre değişir. Minimal
travma kısa sürede iyileşen ve kalıcı iz bırakmayan küçük yaralara sebep olur.
Derin laserasyonlar daha uzun bir sürede iyileşir ve kalıcı izler bırakır. Vulval
iritasyonlar küçük çocuklarda sıklıkla görülen bir bulgudur. Bunlar yetesiz lokal
hijyene, lokal enfeksiyon sebebiyle kaşıntılara çocuk bezinden kalan ıslaklığa
bağlı olabilir. Cinsel istismarın fiziksel bulgularını sınıflandırmak için çok
iyi tanımlanmış kriterler veya kabul edilmiş bir terminoloji yoktur. Aynı bulguları
tanımlamak için farklı kelimeler kullanılmaktadır. Prepubertal kız çocukları için
fiziksel bulgular sınıflandırılmıştır. Tüm
bulgular dört grupta toplanmıştır; 1.Normal
görünen genital organlar 2.Nonspesifik
bulgular: Cinsel istismardan kaynaklanabilen, ama aynı zamanda buna bağlı olmadan da
görülebilen genital anomaliler, örneğin enflamasyon ve kaşıntıdır. Bu bulgular
bölgenin yetersiz hijyeninden veya nonspesifik enfeksiyondan kaynaklanabilir. Bu
kategoride dış genital bölgenin kızarıklığı, vestibüler ve labial mukozanın
artmış vasküler özellikleri, cerahatli vajinal akıntı, posterior furşet bölgesinde
küçük fissürler ve laserasyonlar, labia minoranın aglutinasyonu bulguları
görülebilir. 3.Spesifik
bulgular: Cinsel istismarı kuvvetle düşündüren bir veya daha fazla bulgunun
varlığı. (deride ısırma izleri, hymenin ve vajinal mukozanın yeni veya iyileşmiş
laserasyonları ve rektal mukozoya açılan vajinal mukozada laserasyon) 4.Tanımlayıcı
bulgular; Semen ve artıklarının varlığının gösterilmesi. Pek
çok yaralanma yüzeyseldir ve vulva derisi ile sınırlıdır. İyileşme birkaç gün
içinde tamamlanır ve çocuk daha sonraki bir dönemde muayene edilecek olursa,
anogenital bölgenin anatomik özellikleri normal olarak görülür. Delillerin
Toplanması:
Fiziksel incelemenin ilk amacı kurbanın tıbbi ihtiyaçlarını tesbit etmektir. İkinci
amacı ise daha sonra delil olarak kullanılabilecek bulguları toplamaktır. Adli
laboratuvar için örnek toplamak ancak kurban olaydan en geç 72 saat sonra getirilirse
anlamlıdır. Toplanan tüm örnekler eğer adli amaçla toplanıyorsa, alındığı
bölge ve ilgili bulgularla birlikte etiketlenmelidir. Paket ve zarflar inceleyen
tarafından mühürlenmeli ve imzalanmalıdır. Her etikette: 1. Hastanın kimliği, 2.
Örnek adı, 3. Alındığı bölge, 4. Alındığı zaman ve tarih, 5. İnceleyenin
imzası bulunmalıdır. Örnekleri içeren tüm paketler özenle mühürlenmelidir.
Bunlarla ilgili olan herkesin bunlara ancak imza karşılığı ulaşabilmesi temin
edilmelidir. Örnekler polise veya adli laboratuvarlara teslim edilene kadar mutlaka kilit
altında tutulmalıdır. Bu tedbirler delil zincirini ayakta tutmak ve herhangi bir soru
işaretine yer bırakmamak için gereklidir. Kurbanın saldırı esnasında üzerinde olan
giysileri toplanmalı ve bir çantaya konulmalıdır. Bu eşyaların bir tarifi ve
durumları hakkındaki bilgi bu çantaya iliştirilmelidir. Genel inceleme sırasında
bulunan kum, çimen gibi maddeler, tırnak diplerinden alınan materyaller ve vücut
üzerinde bulunan kopmuş kıllar toplanarak, zarflara konulmalıdır. Hastanın vücudu
üzerindeki seminal sıvı izlerini tesbit edebilmek için Wood ışığı
kullanılabilir, çünkü ultraviyole spermin fluoresansına neden olmaktadır. Semen
lekesi daha sonra analiz edilmek üzere nemli bir pamuk (swab) ile vücut üzerinden
alınır ve saklanır. Vajinal penetrasyondan şüpheleniliyorsa, vajinal swab alınıp
laboratuvara gönderilmelidir. Cinsel
istismar ile ilgili doğrular ve yanlışlar
DUYGUSAL
İSTİSMAR İstismar
türleri içerisinde gündelik yaşamda en sık rastlanan tiplerden birisi de duygusal
istismardır. Duygusal istismarın temelinde çocuğun psikolojik hasarı yaşaması
bulunmaktadır. Bunun oluşumunun iki temel nedene bağlı olduğu görülmektedir. 1.
1.
Kendilerine
bakmakla yükümlü kişiler tarafından olumsuz olarak etkilendikleri tutum ve
davranışlara maruz kalmaları. 2.
2.
Gereksindikleri
ilgi, sevgi ve bakımdan mahrum bırakılmaları. Duygusal
istismar iki özelliği ile diğer tür istismarlardan ayrılmaktadır. Bunlar; 1. 1.
Fiziksel
ve cinsel istismarda olduğu gibi somut fiziksel bulguların bulunmayışı. 2. 2.
Tek
başına bulunabileceği gibi birçok olguda diğer istismar türleriyle birlikte
bulunduğu tespit edilmiştir. Cinsel
ya da fiziksel istismara uğramış bir çocuğun bunun uzantısı olarak aynı zamanda
duygusal istismara da maruz kaldığı görülmektedir. İHMAL Çocukta
ihmal kavramı genel olarak “Çocuğa bakmakla yükümlü olan kişilerin bu
yükümlülüğünü yerine getirmemesi, çocuğu fiziksel ya da duygusal olarak ihmal
etmesi” olarak tanımlanabilir. Çocuk ihmali (neglect) veya pasif çocuk istismarı
ana-baba veya bakıcıların çocuğun iyi yetişmesi, iyi durumda olabilmesi için
gerekli temel gereksinimlerini örneğin bakım, koruma, beslenme, giyim, tıbbi bakım ve
eğitimini ihmal edilmesidir. İhmal ana-baba ya da bakıcının çocuğa bakma ve koruma
yükümlülüklerini gereğince yerine getirmemeleri sonucu ortaya çıkar. İhmal genel
olarak iki ana grupta incelenmektedir. 1. Fiziksel ihmal, 2. Duygusal ihmal. Fiziksel
ihmal bulgularını saptamak mümkün iken, duygusal ihmale ait bulguların saptanması
oldukça güçtür. 1-
ADLİ OTOPSİLER VE ADLİ PATOLOJİ 6- HEKİMLERİN YASAL
SORUMLULUKLARI 7- İNSAN HAKLARI İHLALLERİ VE HEKİM
SORUMLULUĞU 9- HEKİMLERİN YASAL SORUMLULUKLARI 10-ZEHİRLENMELER VE MADDE BAĞIMLILIĞI |