Tanıtım Çalışanlar Veriler Eğitim Önemli Bilgiler Linkler Kapadokya Açılış Sayfası |
ADLİ
OTOPSİLER VE ADLİ PATOLOJİ Dr.
Behnan ALPER, Dr. Derya AZMAK, Dr. Necmi ÇEKİN, Dr. Mete Korkut GÜLMEN, I-
ÖLÜM Gelişen
teknolojiye paralel olarak insan vücudunu moleküler düzeyde öğrendikçe, canlılık
dediğimiz fonksiyonların koordinasyonlu olarak süregelmesinin moleküler düzeydeki
ahenk ve dengeye ne denli bağımlı olduğunu kavramak kolaylaşmıştır. Ancak, insan
vücudunun ölümünü zamansal bir dilime koymak da o denli karmaşıklaşmıştır.
Sosyal yönden gelişmiş toplumlarda insan, canlılık fonksiyonları sürdüğü
dönemde hukuki ve sosyal haklara sahiptir. Canlılık yitirildiğinde bu haklar da
geçersiz olacaktır. Bu nedenle canlılığın sona erdiğine, yani insanın artık
ölmüş olduğuna karar vermek için bazı kriterlerin saptanması zorunludur. Bugün
dünyanın çoğu ülkesinde dolaşım ve solunum sistemlerinin yapay destek almaksızın
çalışmaması ve santral sinir sistemi fonksiyonlarının durması hukuken ölüm olarak
kabul edilmektedir. Bu üç ana sistemin fonksiyonlarının durmasına SOMATİK ÖLÜM
denilmektedir. İnsan vücudunda bu üç sistemin fonksiyonlarının durmasından sonra
sistemler arası koordinasyon giderek bozulmakta, daha sonra organlar arası ahenk, doku
içi ve hücreiçi fonksiyonlar bozulmakta ve en sonunda hücreiçi fonksiyonlar tüm
vücudun canlı olduğu dönemdeki işlevleri yürütememektedir. Buna HÜCRESEL ÖLÜM ya
da SELLÜLER ÖLÜM denilmektedir. Tüm bunlardan anlaşılacağı gibi ölüm irreverzibl
ve progressif bir olaydır. Yasalarda
sözü edilen ölüden organ alınıp transplantasyonunun gerçekleştirildiği
merkezlerde ölüme karar vermek, hem teknik açıdan hem de yetişmiş elemanların
bulunması açısından sorun değildir. Organ ve doku alınması ve saklanması hakkında
düzenlenen yasanın III. bölüm 11 maddesi bu koşullarda ölüm halinin saptanması ile
ilgilidir. "Bu kanunun uygulaması ile ilgili olarak tabii ölüm hali, bilimin
ülkede ulaştığı düzeydeki kuralları ve yöntemleri uygulamak suretiyle; bir
kardiyolog, bir nörolog, bir beyin cerrahı ve bir de anesteziyoloji ve reanimasyon
uzmanından oluşan dört kişilik hekimler kurulunca oy birliği ile saptanır"
denmektedir. Ancak bu özel koşulların dışında her hekim gerektiğinde şahısların
ölüm raporlarını düzenlemekle yükümlüdür. Bu nedenle de ölümün ilk
belirtilerini öğrenmek ve bu belirtilerin muayene yöntemlerini bilmek durumundadır.
Dikkatli, sakin ve özenli bir muayene ile canlı bir kişinin yanlışlıkla öldüğüne
karar vermenin söz konusu olmayacağı kanısındayız. Bir pratisyen hekim ölüm raporu
ya da diğer bir tanımlama ile ölüm sertifikası düzenlemek üzere ölenin yakınları
tarafından çağırıldığında; önce kısa ve dikkatli bir anamnez almalı daha sonra
da şahsı dikkatlice muayene etmelidir. Dolaşım
Sistemi Muayenesi; Kalp
oskültatuar olarak tüm odaklarda dinlenmeli, periferik nabızlar kontrol edilmeli,
olanaklar elveriyorsa elektrokardiyogram çekilmelidir. Dolaşım sistemi muayenesi
sırasında kalp sesi ve periferik nabızların alınmaması halinde elde başka teknik
yöntemlerin bulunmadığı durumlarda yanıltıcı faktör bulunup bulunmadığı
dikkatlice gözden geçirilmelidir. Solunum
Sistemi Muayenesi; Dikkatlice
toraks hareketlerinin varlığı araştırılmalı, solunum sesleri oskültatuar olarak
duyulmaya çalışılmalı, ağız ve burundan, solunumun buharını kontrol etmek sona
bırakılmalıdır. Bu muayene için basit bir ayna sond veya bildiğimiz küçük bir
ayna kullanılabilir. Dolaşım ve solunum sistemi muayeneleri sırasında en küçük bir
şüphe halinde muayene tekrarlanmalı ve gerekirse eldeki olanaklar çerçevesinde
resüsitasyona başvurulmalıdır. Santral
Sinir Sistemi Muayenesi Nörolojik
muayene yapılarak tüm refleksler kontrol edilmeli, olanaklar el veriyorsa
elektroansefalogram çekilmelidir. Beyin
ölümü teriminin anlamı çeşitli platformlarda tartışılan kavramdır. Özellikle
organ nakline karar verirken aranacak kriterlerin belirlenmesi yönünde
çalışmalarını sürdüren araştırma grupları; solunum ve dolaşımın koordinasyonu
ile ilgili vital merkezlerin ölümünü santral sinir sisteminin fonksiyonlarının
durması olarak kabul etmek gerektiğini düşünmektedirler. Bu yazarlar beyin
ölümünün vital merkezlerin irreverzibl fonksiyon durmasına sekonder olarak
eklendiğini savunmaktadırlar. Bu nedenle de somatik ölüme karar verirken EEG almanın
amaçsız ve yersiz olduğunu bildirmektedirler. Agonİ Bilindiği
gibi kişilerin büyük yaşamsal fonksiyonlarının koordinasyonunun bozulması ile
ölümü arasındaki sürede organizmanın verdiği yaşam savaşı agoni olarak
tanımlanmaktadır. Her ölümde bu devre farklı uzunluktadır. Uzun süren agoni dönemi
hukuki yönden bazı sorunları da gündeme getirmektedir. Kişiler bu dönemde kendileri
ya da çevrelerindekilerin önerileri ile bazı hukuki bağıtlar yapmak isteyebilirler.
Bu bağıtların geçerli olabilmesi için hastanın bilinç durumunun hekim tarafından
değerlendirilip söz konusu edilen hukuki bağıtlar kendi serbest iradesi ile
yapabilecek durumda olup olmadığının saptanması gerekir. Agoni döneminde genellikle
solunum ve dolaşım yetmezliği bulgularına değişik ciddiyette nörolojik defisitler
eşlik eder. Beyİn
Ölümü Beyin
ölümü 1959'da Mollart ve Goulan tarafından ilk kez tanımlanmıştır. Bu kavram daha
sonra 1968'de Harward Tıp Fakültesi'nde ve diğer çeşitli merkezlerde komiteler
oluşturularak tartışılmış, beyin ve beyin sapı ölümü ile ilgili ölçütler
belirlenmiştir. Bunlar: 1-
Zehirlenme ve hipotermi gibi tedavisi olanaklı uyarıya cevap vermeme durumlarının ve
çoğunlukla beş yaştan küçük çocukların bilinen diğer kurallar çerçevesinde
kapsam dışı tutulması, 2-
Geri dönüşü olmayan, yapısal beyin hasarının saptanması, 3-
Klinik muayenelerle beyin sapı fonksiyonlarının durmuş olduğunun saptanması, 4-
Doğrulayıcı deneylerin yapılmış olmasıdır. Bunlara
bağlı olarak; -İrreversibl
yapısal beyin hasarı tanısı kesin olarak konmuş olmalıdır. Bu sıklıkla kafa
travmaları ve spontan intrakraniyal kanamalar vb. durumlarda geçerlidir. -Yeterli
spontan solunum olmaması nedeni ile hastaya yapay solunum uygulanıyor olmalıdır. -Zehirlenme
ve hipotermi gibi tedavisi olanaklı durumlar uygun yöntemlerle kapsam dışı
bırakıldıktan sonra klinik muayene ile beyin sapı refleksleri araştırılmalıdır.
Çok sayıdaki beyin sapı refleksi içinde özellikle önem taşıyanlar pupilla, kornea,
vestibulooküler ve farengeal reflekslerdir. -EEG
tek başına güvenilir bir yöntem değildir. Serebral angiografinin güvenilir bir
yöntem olduğu ileri sürülmektedir, ancak oldukça güç ve risklidir. -Apne
testinde, yüksek (60 mmHg. ve üzeri) PCO2 değeri olan hasta, yapay solunum
cihazından ayrıldığında, solunum fonksiyonları gözlenmez ise kişide apne durumunun
geliştiği kabul edilir. -İrreversibl
koma gelişmiş ve 12 saat süresince, etiyolojisi saptanamayan tablolarda en az 24 saat
bu koşulların değişmeden devamlılığı gözlenmelidir. Beyin
ya da beyin sapı ölümü, gelişmiş klinik ve laboratuvar aygıtlarına gereksinim
duyan, tek başına bir hekimin değil, ancak bir hekimler kurulunun varabileceği
karardır. Bu nedenle burada sadece kavram aktarılmaya çalışılmaktadır. Bugün
artık "beyin ölümü" denildiğinde "beyin sapı" ölümü
anlaşılmaktadır. Bunun nedeni 1979'da İngiltere'de alınan komite kararıdır. Beyin
sapı ölümü tanımı ise somatik ölüme eşdeğerdir ve hukuken kişinin
varlığının sona ermesi anlamına gelir ve ancak bu durumda, hukuken organ ve doku
transplantasyonu olanağı doğar. Ülkemizde
organ ve doku alınması, saklanması, aşılanması ve nakli hakkında 2238 sayılı
kanun 29.5.1979'da kabul edilmiştir. Türkiye'de Organ Nakli Koordinasyon Sistemi (ONKOS)
1992 yılında kurulmuş ve 11 Devlet Hastanesinde organ kaynağına işlerlik kazandırma
amacıyla yapılanmıştır. Organ Nakli Merkezleri Yönetmeliğinin ilk şekli 20
Ağustos 1993'te 21674 sayılı resmi gazetede yayınlanmış, son şekli ise 30 Ekim
1993'te 21743 sayılı resmi gazetede yayınlanarak yürürlüğe girmiştir. Kişiliğin
kaybedilmesinde, ölüm anının tesbiti önem kazanır. Türk hukuk öğretisinde,
belirli bir sisteme bağlanmamanın yararlı olacağı görüşünden hareket edilerek,
ölüm anının tesbitinin kesin ve sağlıklı olarak belirlenebilmesi için, "kişinin yaşatılması yönünde tüm yollar
denenmiş, tüm çabalar harcanmış ve bunlara karşı artık kişinin
yaşamayacağının kesinlikle belli olmuş bulunması" gerekliliği
savunulmuştur. Türk
Tabipler Birliği de, 18.4.1948 tarihli kararı ile "kişinin ölmüş sayılabilmesi için beynin
işlevini tümüyle yitirmiş olması, tüm reflekslerin sona ermiş bulunması, kalp
atışı ve solunumun durmuş ve yapay çalıştırılma yöntemleriyle uğraşılarak
kendiliğinden çalışacak duruma getirilmemiş olması" koşullarını birlikte
aramaktadır. Yargıtay, "ölümün
gerçekleşmesi için tüm ana organların görevlerini yitirmiş olması"
koşulunu aramaktadır. II-POSTMORTEM
DEĞİŞİKLİKLER Ölüm
nedeni ne olursa olsun yaş, cinsiyet ve diğer faktörlere bağımlı olmaksızın her
insanın canlılığını yitiren vücudunda bazı ortak değişiklikler meydana
gelmektedir. Postmortem muayenelerde ve otopside saptanan bulguların hangilerinin
şahsın ölüm nedeninin bulguları, hangilerinin vücudun canlılığını kaybetmesi
ile ilgili olduğunu ayırt etmek için bir pratisyen hekim mutlaka ölümden sonra
vücutta meydana gelen değişiklikleri ve bunların morfolojiye yansımalarını
bilmelidir. Postmortem değişiklikler erken ve geç değişiklikler olmak üzere iki
ayrı grupta değerlendirilmektedir. Erken
postmortem değİŞİKLİKLER: Dolaşım
ve solunum durması, beyin ölümü erken post-mortem değişikliklerdir. Bu dönemde tüm
refleksler kaybolmuş, çizgili kaslarda primer muskuler gevşeme meydana gelmiş, derinin
esneklik ve ışık geçirgenliği kaybolmuştur. Cesedin göz küresinde dehidratasyona
bağlı olarak yumuşama ve bulanıklık meydana gelmiştir. Belirtilen bulgulardan da
anlaşılacağı gibi SOMATİK ÖLÜM gerçekleşmiştir. Ancak hala bir çok organ ve
doku canlılık fonksiyonlarını sürdürmektedir. Bu fonksiyonlar sona erdikçe cesette
başka değişiklikler meydana gelecektir. Bu dönemdeki değişiklikler; cesedin su
kaybı, kan ve vücut sıvılarındaki kimyasal değişiklikler ve otolizdir. Cesetlerin
Su Kaybı: Ceset
bulunduğu ortamın nem, ısı ve hava sirkülasyonuna ve cildinin yapısal
özelliklerine, yaş, ırk ve cinsiyetine bağlı olarak dehidratasyona uğrar. Yeni
doğan ölümlerinde çocuğun kilosu değerlendirilirken bu konu göz önünde
bulundurulmalıdır. Çünkü erişkinlerde önemsiz miktarlarda olan su kaybı yeni
doğan dönemindeki cesetlerde fazladır, hem de küçük ağırlıklarda önemli
yanılmalara neden olabilecek düzeydedir. Yeni doğan dönemindeki bebek cesetlerinin
günde ortalama kilo başına 18-20 gr. su kaybettiğini bildiren yazarlar vardır.
Erişkinlerde de vücudun özellikle nemli ve cildi ince olan bölgelerinde dehidratasyona
bağlı olarak cilt kuruduğunda postmortem muayenede dikkati çekecek bulgulara neden
olur. Erkeklerde sık rastlanan postmortem bulgulardan biri de skrotum cildinin
dehidratasyona bağlı olarak kuruyup renginin koyulaşarak parşömenleşme denen
değişikliğe uğramasıdır. Parşömenleşme olarak kabul edilen bu postmortem
değişiklik bazen yanlış değerlendirilerek skrotumda travmatik bir lezyon olarak
tanımlanmaktadır (Resim 5). Kan ve Vücut Sıvılarında Meydana Gelen
Değişiklikler: Kalp
durduktan sonra kan vasküler sistemde hareketsiz kalmaktadır. Plazma ve kanın şekilli
elemanları tabakalar şeklinde ayrılmakta ve çökmektedir. Özellikle kalp
boşluklarında, büyük arter ve ven lümenlerinde postmortem pıhtı ya da ALEKA olarak
isimlendirilen kitleler oluşmaktadır. Şekilli elemanlar koyu kırmızı renkte, plazma
kısmı ise yumurta sarısı renkte olup her iki tabaka da parlak, elastik ve çekince
uzayan, bulundukları boşluğun şeklini alan ancak bu boşlukları doldurmayan
kitlelerdir. Agoni dönemi veya kardiovasküler yetmezlik tablosu uzun süren ölümlerde
daha çok rastlanan bir bulgudur. Antemortem trombüsten fiziksel özellikleri yönünden
ayırımı yapılmaya çalışılır. Hala tereddüt ediliyorsa histopatolojik olarak
incelenmek üzere örneklenmelidir. Ölümden yaklaşık 3 saat sonra eritrositlerde
hemoliz olayının başladığı, yaklaşık 24 saatte de tamamlandığı
bildirilmektedir. Ölümden sonra kan ve kemik iliği hücrelerinin morfolojilerinde de
değişiklikler meydana gelir. Postmortem dönemde meydana gelen hemoliz, organlardaki
otoliz ve mikroorganizmaların üremeye başlaması ile kan pH'sı düşer,
pütrefaksiyonun ilerleyen evrelerinde pH yeniden yükselir. Kan şekeri giderek düşmeye
başlar, elektrolitlerden bazılarının seviyelerinde yükselme, bazılarında ise
düşme meydana gelir. Otoliz:
Ölümden
sonra hücre, doku ve bazı organlarda bulunan litik enzimlerin etkisiyle hücrelerin
karbonhidrat, protein ve yağlarında parçalanmalar meydana gelerek normal biyokimyasal
ve morfolojik yapıları bozulur. Sürrenaller, pankreas ve mide duvarı otolitik
değişikliklerin en hızlı geliştiği organ ve dokular olarak bilinmektedir. Geç
postmortem değİŞİKLİKLER: 1.
Algor mortis (Ölü soğuması): Ölümden
sonra ısı oluşumu durmakta, fakat ısı kaybı devam etmektedir. Bu nedenle ceset
çevre ısısına eşit bir ısıya gelinceye kadar soğumaktadır. Bu ısı kaybı
radyasyon, konveksiyon ve soğuk zeminde duran cesetlerde kondüksiyon yoluyla
olmaktadır. İnsan vücudu değişik özelliklerde dokulardan meydana geldiğinden ısı
kaybı da tüm vücutta homojen olmamaktadır. Cesedin dış yüzü yani derisi çabuk
soğumakta, fakat iç organlar daha geç soğumaktadır. Hatta soğuyan deri katlarının
vücut içi ısısının kaybını engellediğini düşünen yazarlar vardır. Bu nedenle
cesedin ısısı vücut boşluklarından ölçülmektedir. Cesetten ya rektal, subhepatik
veya kulak içine yerleştirilen özel yapılmış termometrelerle ölçümler yapılarak
postmortem ısı saptanır. Bir cesedin ısı kaybına çeşitli faktörler etkili
olmaktadır. Açık
havada kalan cesetlerde; cesedin bulunduğu ortamın ısısı, ortamın nemi, hava
sirkülasyonu, kişinin vücut yapısı, beslenme durumu, ölüm nedeni, ölüm anındaki
vücut ısısı, cesedin üzerindeki giysiler ya da sarıldığı cisimlerin yapısal
özellikleri ısı kaybına etkili faktörlerdir. Ceset ve ortam ısısı farkı büyük
olduğunda soğuma hızlı olmaktadır. Ortamdaki nem ve hava sirkülasyonu soğumayı
artırmaktadır. Şişman ve iri vücutlu kişilerin cesetleri zayıf ve ince yapılı
kişilere oranla daha yavaş ısı kaybetmektedir. Ölüm nedenine bağlı olarak ölüm
anında vücut ısısı normal kabul edilen sınırlardan aşağıda olabilir (Massif
eksternal kanamalarda, şoklarda olduğu gibi.), ya da ölüm anındaki ısı normal
sınırların üzerinde olabilir (Sepsis, bazı enfeksiyonlar, sıcak çarpmalarında
olduğu gibi.). Cesedin üzerinde rahat bol hava alan türde kumaşlardan yapılmış
giysiler soğumayı kolaylaştırırken, sıkı ve hava almayan kalın giysiler doğal
olarak ısı kaybını yavaşlatır. Suda kalan cesetlerde ise bunlara ilaveten suyun
florası ve hareketleri de etkili olmaktadır. Ceset
soğurken her zaman diliminde aynı hızla soğumamaktadır. Bu nedenle tek ısı
saptamasına dayanarak retrospektif olarak ölüm zamanını tayin etmenin sağlıklı
olamayacağı sonucuna varılmaktadır. Ayrıca soğumaya etkili faktörleri de
gözönünde bulunduracak olursak farklı ortamlarda bulunan cesetler için standart,
yalnızca zamana bağlı bir ısı kaybı hesaplamak da sağlıklı olmayacaktır. 2.
Rigor mortis (Ölü katılığı): Ölümden
hemen sonra izlenen primer muskuler gevşemeyi volanter ve involanter kaslarda bir
sertleşme izlemekte ve bu katılık kokuşmanın başlamasına kadar sürmektedir. Ölü
katılığı küçük kas gruplarında daha önce gelişmekte, daha sonra tüm vücudu
tutmaktadır. Ölü katılığı geliştiğinde büyük eklemler hafif fleksiyon halini
almakta, el parmaklarında ise kuvvetli bir fleksiyon gözlenmektedir. Bu fikse olan
eklemler ancak önemli miktarda bir kuvvet uygulanarak açılabilir. Rigor mortis kalp
kasında da kontraksiyona neden olmakta, myokardın hacmi artmış gibi görünmektedir.
Bu nedenle otopside kalbin sistolde ya da diastolde durduğunu saptamanın mümkün
olmadığı düşünülmektedir. Miyokard
hipertrofisi tanısı için ölçümlerin yanı sıra mutlaka mikroskopik özelliklerin
gözönünde bulundurulması gerektiği vurgulanmaktadır. Rigor mortisin gelişmesi
sırasında errektör pilorum kaslarının tutulması sonucu deride ürpermiş ya da
tüylerin diken diken olmuş gibi görüntüsü izlenebilir. Rigor mortis iris kaslarını
tuttuğu dönemde de pupillerde hafif daralma, düzensizlik ve eşitsizlik görülür. Bu
nedenle postmortem pupil muayenesi anlamlı değildir. Rigor mortisin meydana geliş
mekanizması ile ilgili çeşitli teoriler öne sürülmüştür. Canlıda kasılımı
aksiyon potansiyeli başlatmakta, aktin ve miyosin filamentinin kayma ya da dişli çark
hareketi sırasında yan çıkıntılarının ilişkileri için gerekli enerji kaynakları
olan ATP ve kreatin fosfatın resentezleri için gerekli enerji besinlerden
sağlanmaktadır. Miyosin filamentinin yan çıkıntılarının aktin filamentinden
ayrılması ve lifin gevşeyebilmesi için de ATP'ye gereksinim vardır. Dokuda
ve hücrelerde ATP sentezi için gerekli oksijen ve enerji kaynağı olduğu müddetçe
yani ortamda yeterli ATP bulunduğu müddetçe miyofibriller gevşek kalacak, ATP
tükenince de aksiyon potansiyeli bulunmadığı halde bu miyofilamentlerin yan
çıkıntı ayrılması sağlanamadığı için fizyolojik kontraktürdekine benzer bir
kontraksiyon meydana gelecektir. Lizozomal enzimlerin kas proteinlerinin moleküler
özelliklerini bozmasına kadar bu kontraksiyon sürecektir. Tüm
bu aktarılanlardan anlaşılacağı gibi ölü katılığının başlama zamanı,
şiddeti ve çözülme süresi kaslardaki depo ATP'nin miktarına, ATP'nin resentezi için
gerekli koşulların düzeyine ve lizozomal enzim aktivitesine bağlıdır. Klasik
kaynaklar ortalama 3-6 saatte ölü katılığının geliştiğini, 10-12 saatte tüm
vücudu tuttuğunu, yaklaşık 36 saatte de çözüldüğünü yazmaktadır, ancak
yalnızca ölü katılığına dayanarak bir kişinin ölüm zamanını tayin etmenin de
sağlıklı olmayacağını bildirmektedirler. Cesette ölü katılığı meydana gelmeden
tüm vücuda ya da vücudunun bir bölümüne belirli bir pozisyon verildiğinde, ölü
katılığı yeni pozisyonuna göre gelişecektir. Bu nedenle ölü katılığı
gelişmiş bir cesedin saptanan pozisyonu kişinin ölüm anındaki vücut pozisyonu
hakkında fikir vermez. Ölü katılığının gelişmesinde süresi ve şiddetine etkili
iç faktörlerin yanı sıra ortam ısısının da önemli olduğu saptanmıştır.
Yüksek ısının gelişmeyi hızlandırdığı, 10°C'ın
altında da gelişmediği, ceset daha yüksek ısılı bir ortama alındığında rigor
mortisin normal evrelerle meydana geldiği saptanmıştır. Kadeverik
Spazm:
Moleküler ölüm sırasında aktif muskuler gevşeme meydana gelmeyip kasın ölüm
anındaki kontraksiyonu şeklinde kalmasıdır. Nadiren tüm vücut kaslarını aynı
şiddette tutar, sık rastlanmaz. Daha çok bazı intiharlarda, savaş meydanlarında ve
bazı boğuşmalı ölümlerde görüldüğü bildirilmektedir. Sıcak
Rigoru:
Cesedin yüksek ısıya maruz kaldığı durumlarda kas proteinlerinin koagülasyonuna
bağlı olarak meydana gelir. Ölü katılığı çözüldükten sonra dahi meydana
gelebilir. 3.
Livor mortis (ölü lekeleri, postmortem hipostaz): Vasküler
dolaşım durduktan sonra, yer çekimi etkisiyle kan cesedin alt bölümlerine doğru
birikmeye başlar. Sırt üstü yatan bir cesette vücudun arka bölümündeki kapiller ve
venüllerde toplanmaya başlar. Bu postmortem hipostaz tüm organ ve dokuları tutar.
Deride önceleri küçük noktacıklar şeklinde başlar, giderek yayılıp tüm cildi
kaplar. Basıya uğrayan bölümlerdeki kapillerler kanla dolamayacağından bu
bölümlerde ölü lekesi gelişmez. Örneğin sırt üstü yatan bir cesette skapuler
bölge, gluteal bölgenin en çıkıntılı bölümünde cilt ve ciltaltı yumuşak
dokular basıya uğrayacağından kapillerler kanla dolamayacak ve bu bölgeler soluk
kalacaktır (Resim
6). Ölü lekeleri genellikle koyu mor renktedir. Rengin koyuluğu kandaki
redükte hemoglobin düzeyine bağlıdır. Soğukta kalan cesetlerde, akut siyanür
entoksikasyonlarında koyu pembe, CO entoksikasyonlarında kiraz kırmızısı renginde ya
da açık kırmızı renktedir. Klorat entoksikasyonları gibi methemoglobinemiye yol
açan etkenlerle ölümde ise koyu kahverengidir. Ölü
lekeleri ve organlarda hipostaz meydana geldikten sonra cesedin pozisyonu değiştirilir
ise, kan akıcılığını koruduğu müddetçe yeni pozisyona göre vücudun altta kalan
bölümlerinde yeniden ölü lekeleri gelişir. Ölü
Lekelerinin Belirginleşme Zamanı, Rengini Etkileyen Faktörler; 1-Sirkülasyondaki
kanın volümü; total kan volümünü önemli miktarlarda azaltan abondan hemorajilerde
ölü lekeleri soluk renktedir, yaygın değildir. 2-Kanın
sıvı kalış süresi; post-mortem fibrinolizin konsantrasyonu yüksek olduğu müddetçe
intravasküler koagülasyon hızı yavaş olacak ve kanın vasküler sistem içinde
vücudun altta kalan bölümlerinde toplanması hızlı olacak ve ölü lekeleri çabuk
belirginleşecek, yaygın olacaktır. Ölümden yarım ile bir saat sonra çoğu
cesetlerin kanı küçük kalibreli damar duvarlarından ve seröz zarlardan salgılanan
fibrinolizin nedeniyle inkoagülabldır. 3-Kandaki
hemoglobin ve hemoglobinin redüksiyon düzeyi ölü lekelerinin rengini belirleyen
faktörlerdir. Gözden
geçirilen bu faktörlerden de anlaşılacağı gibi ölü lekelerinin meydana gelme
zamanı ve yaygınlığını etkileyen multipl faktörler vardır. Klasik kaynaklar
optimal koşullarda ölü lekelerinin ölümden 3-6 saat sonra görülmeye
başladığını yazarlar. Ancak yalnızca ölü lekelerinin görülür durumda olmasına
dayanarak retrospektif olarak ölüm zamanını tayin etmenin sağlıklı olmayacağı
düşüncesi ağırlık kazanmıştır. Kapiller
ve venüllerde biriken kan diğer taraftan da hemolize uğramaya başlayacaktır, optimal
koşullarda ölümden 3 saat sonra hemoliz meydana gelmeye başlar. Hemoliz sırasında
ortaya çıkan hemoglobin ve deriveleri önce damar endotellerini boyar, daha sonra tüm
damar duvarı katları boyanır. Sıvı haldeki ve hemoglobini açıkta olan kan
post-mortem olarak aktif selektif permeabilite özelliklerini kaybetmiş damar duvarından
ekstra vasküler alana çıkacaktır. Aynı mekanizma ile seröz kavitelere de
sızacaktır. Bu olaylar zinciri gerçekleştikten sonra cesede yeni bir pozisyon verilse
artık bu pozisyona göre altta kalan vücut bölümlerinde ölü lekesi meydana
gelmeyecektir, ilk geliştiği tarafta sabit kalacaktır. Bunun yaklaşık ölümden 15-20
saat sonraki döneme rastladığı bildirilmektedir. Passif diffüzyonla yumuşak
dokuları boyayan, seröz kavitelere geçen kan, hemoglobinin parçalanma ürünlerinin
rengine göre renk değişikliklerine uğrayacaktır. Ölü
lekeleri yeni gelişmeye başladığında parmakla basmakla solar, daha sonra bu
özelliği kaybolur. Küçük plaklar halinde izlendiği bu dönemde görünüş olarak
bazen ekimozlarla karışabilir. Lokalizasyon ve yüzeyel deri bulgularının varlığı
ve bazı küçük inceleme yöntemleri konuya ışık tutacaktır. Yüzeyel deri
bulguları olmayan lekelerin ayırımı için cilt ve ciltaltı yumuşak dokuları içine
alan bir kesit yapılır; kesit yüzeyinden tomurcuklar şeklinde kan çıkar ve bu kan
silinebilir özellikte ise ölü lekesidir. Ekimozlarda ise kan ekstravasküler alandaki
dokular içinde olduğundan kesit yüzünde hiperemik doku izlenir, silmekle renk
değişikliği olmayacaktır. Geç dönemde ayırım güçleşir. 4.
Pütrefaksiyon (Kokuşma, Çürüme): Postmortem
olarak cesetteki bakterilerin salgıladıkları proteolitik enzimler ve diğer enzimlerin
etkisiyle dokuların gazlar, likitler ve tuzlara dönüşmesidir. Kokuşmanın başlama ve
ilerleyişini etkileyen çeşitli faktörler vardır. Açık
Havada Kalan Cesetlerde Pütrefaksiyona Etkili Faktörler: 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. Cesedin
bulunduğu ortamın ısısı, nemi, hava sirkülasyonu: Hava sirkülasyonu olmayan, nem
oranı yüksek, sıcak, açık havada pütrefaksiyon çabuk başlayıp hızlı olur.
Örneğin Adana'da yazın sıcak günlerinde açık havada 24 saatte kokuşma
başlamaktadır. 2. 2. 2. 2. 2. 2. 2. 2. 2. Şahsın
yaşı, beslenme durumu, dokularının hidrasyonu: Hiç beslenmemiş yeni doğanlarda
pütrefaksiyon gecikir. Çocuklar ise erişkinlere oranla daha hızlı kokuşur. Şişman
kişiler zayıflara oranla daha hızlı kokuşur. Bakterilerin üremesi için nem çok
önemlidir. Bu nedenle dokuların ödemli olduğu durumlarda pütrefaksiyon daha çabuk
başlar. Aksine sıvı kaybı ya da dehidratasyon olan kişilerde pütrefaksiyon gecikir. 3. 3. 3. 3. 3. 3. 3. 3. 3. Ölüm
nedeni: Akut enfeksiyon hastalıkları, sepsis gibi nedenlerle ölenlerde çabuk başlar
ve hızlı seyreder. Suda kalan cesetlerde ise şahsa ait nedenlerin yanı sıra suyun
ısısı ve hareketi etkili olmaktadır. Durgun, hareketsiz sularda pütrefaksiyon hızlı
başlamaktadır. Suyun fiziksel, kimyasal ve biyolojik özellikleri de etkili olmaktadır.
Tuzlu suda pütrefaksiyon gecikirken, kimyasal organik atıklar içeren sularda, florası
zengin sularda hızlı olmaktadır. Gömülen cesetlerde gömülmeden önce
pütrefaksiyonun başlayıp başlamamış olması, gömülme derinliği, gömülme
işleminde cesedin sarıldığı ya da içine konduğu cisimlerin özellikleri ile
toprağın fiziksel, kimyasal, biyolojik özellikleri etkili olmaktadır. Klasik kaynaklar
15-20°C'de
açık havada optimal koşullarda pütrefaksiyonun 36-48 saat içinde başladığını
yazmaktadır. Pütrefaksiyonda
Temel Doku Değişiklikleri; 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. Renk
değişiklikleri: Hemoglobin ve derivelerinin renklerine bağlı olarak deride ve
organlarda renk değişiklikleri meydana gelir. İlk renk değişikliği genellikle
ilioçekal bölgede el ayası büyüklüğünde yeşil görünümle başlar. Bu
barsaklarda üreyen bakterilerin açığa çıkardığı sülfürle meydana gelen
sülfhemoglobin nedeniyledir. Suda boğulma, güneş çarpması, menenjit, ansefalit,
elle, iple boğma ve asılarda ise genellikle pütrefaksiyon baş bölgesinden başlar. 2. 2. 2. 2. 2. 2. 2. 2. 2. Respiratuar
sistem ve intestinal sistemin normal florasını oluşturan CI. Welchii, koliform
organizmalar, mikrokoklar, bazı proteuslar v.b. ölümden sonra meydana gelen
fizikokimyasal değişiklikleri takip eden otoliz sırasında dokuların oksijen
konsantrasyonlarının azalıp hidrojen konsantrasyonlarının artması sonucu hızla
üreyip tüm organ doku ve sistemlere yayılmaktadırlar. Otoliz ve mikroorganizma
üremesi dokularda bir taraftan kıvam değişikliklerine neden olurken diğer taraftan
hidrojen sülfür, metan karbondioksit, hidrojen, amonyak, merkaptan v.b. gibi gazların
meydana gelmesine neden olmaktadır. Bu dokularda gaz bülleri oluşmasına ve kötü
kokuya neden olmaktadır. Açığa çıkan gaz sindirim sisteminde barsakların
şişmesine ve bu nedenle cesedin karın bölgesinin şiş görünümüne neden olmakta,
diğer taraftan da bu gazlar mideye doğru basınç yaparak içeriğini daha yukarılara
doğru itmektedir, sindirilmiş gıdalar regürjitasyona uğramaktadır. Aynı gaz
basıncı nedeniyle barsaklarda varolan gaita anüsten dışarı atılmaktadır. Cildin
gazlar nedeniyle şişmesi kişinin normal yüz fiziğini değiştirmekte, bir süre sonra
gözleri şiş, burnu hafif kalkık ve dudakları şiş, dili dudakları arasından
dışarı çıkmış zenci yüzü görünümünde bir yüz meydana gelmektedir. Ciltte
değişik büyüklükte içlerinde kokuşma gazları bulunan büller ortaya
çıkmaktadır. Bu büller patlatıldığında zemini nemli görünür. Pütrefaksiyonun
Evreleri: I.
Evre; -Cildin
rengi yeşil mavidir giderek yeşil siyah bir renk alır. -Ciltte
duvarları hemoglobinle boyanıp kalın olarak belirginleşen kapiller ağ, kokuşma
haritası ya da damarlı mermer görünümü olarak isimlendirilen bir görünüm alır. -Karın,
tüm vücut, genital bölge şiştir, ciltte kokuşma bülleri vardır (Resim 7).
-Avuç
içi, ayak tabanı, saç ve kıllar, tırnaklar yerlerinden ayrılır. -Karın,
göğüs boşluğu ve perikard kesesinde passif diffüzyona bağlı pembe boyalı berrak
bir sıvı toplanması vardır. -Tüm
iç organlar önceleri yumuşak kıvamdadır, daha sonra parankimatöz organlarda gaz
bülleri oluşur. -Çoğu
organın rengi önceleri pembedir daha sonra yeşil bir renk alır. -Sonunda
karın patlar. Bu dönemin 15-20°
optimal koşullarda yaklaşık 3 haftada tamamlandığı bildirilmektedir. II.
Evre -Karın
patlayınca karın ve toraks çöker -Tüm
organlar küçülür adeta çamur kıvam ve görünümünde bir madde ile dolu kesecikler
gibi görünürler. -Cesedin
dıştan cinsiyeti ayırdedilir durumdadır. III.
Evre -Karaciğer
ayırdedilemez hale gelir. -Kaslar
ayrılmaya başlar. IV.
Evre -Cinsiyet
dıştan ayırdedilemez. -Deri,
yumuşak dokular ayrılmaya başladığından iskelet görünür. -Eklemler
ayrılmaya başlar. -Uterus
hala ayırdedilebilir tek organdır. Pütrefaksiyona
uğramış cesetlerde morfolojik bulguların ve laboratuvar bulgularının
değerlendirilmesindeki güçlükler: Kokuşmanın bulunduğu evreye göre olmakla beraber
genellikle cilt rengindeki değişiklikler nedeniyle küçük ekimoz ve hematomlar
yüzeyel sıyrıklar ayırt edilemeyebilir. Bunun yanında cilt bütünlüğü
bozulmadığı müddetçe postmortem deri ayrılmaları ve patlamalarını ayırdetmek
koşulu ile dikkatli bir muayene ile ateşli silah yaraları, kesici-delici alet
yaraları, büyük malformasyonlar, iskelet anomalileri saptanabilir. Otopside kemik
kırıkları, fibröz bağ dokuları, arteriosklerotik değişiklikler, kalp
kapaklarındaki fibrotik malformasyonlar, bağ dokusu kıkırdak dokusu, kemik dokusu
komponentleri bulunan tümöral kitleler, 6. haftadan sonraki gebelikler saptanabilir.
Kokuşma başladıktan sonra tanıya yönelik bakteriyolojik incelemelerin değeri yoktur.
Bu dönemde yapılacak biyokimyasal araştırmalar her zaman sağlıklı sonuç
vermeyecektir. Histopatolojik ve histokimyasal incelemeler de sağlıklı sonuç
vermeyecektir. Toksikolojik araştırmalarda da çabuk bozunan türdeki bazı organik
natürdeki maddeleri ayırdetmek mümkün olmayacaktır. Pütrefaksiyona uğrayan
cesetlerde bütünlüğü bozan bakteri üremesi ve otolitik değişikliklerin yanı sıra
çeşitli insektlerin yumurtalarından çıkan larvalar da cesedin bütünlüğünü
bozmaya iştirak eder. Bazen kemiriciler ve et yiyen bazı hayvanlar da açıkta kalan
cesetlerin bütünlüğünün daha çabuk bozulmasına neden olurlar. Tüm bu
aktarılanlardan sonra kokuşmuş cesetlerin değerlendirilmesinde taze cesetlerden daha
fazla özen gösterilmesi gerektiği sonucu akıldan hiç çıkarılmamalıdır. 5.
Saponifikasyon (Sabunlaşma): Nemli
ortamlara gömülen ya da sıvı ortamda kalan cesetlerde meydana gelen nadir bir
değişikliktir. Genellikle deri altı yağ dokusundan zengin bölgelerde meydana gelir.
Çoğunlukla lokal olarak gelişen bir değişikliktir. Nötral yağların lipolitik
enzimler etkisiyle gliserin ve suda eriyen yağ asitlerine dönüştüğü bu sırada
kokuşmadan açığa çıkan amonyakla bu yağ asitlerinin kalsiyum ve magnezyumun da
etkisiyle önce suda eriyen amonyak sabunları daha sonra da suda erimeyen Ca ve Mg
sabunları meydana getirdiği saptanmıştır. Sabunlaşmaya uğrayan vücut bölgesi
morfolojik özelliklerini koruması nedeniyle adli tıp açısından önemlidir. Bu
değişikliğin aylar sonra tamamlandığı görülmüştür (Resim 8).
Tropikal bölgelerde suda kalan cesetlerde ise birkaç haftada tamamlandığı
izlenmiştir. Meydana geldikten sonra da yıllarca bu özelliğini koruduğu
saptanmıştır. 6.
Mumifikasyon (mumyalaşma): Mumifikasyon
da ölümden sonra dokuların ve organların dehidrate olup kurumasıdır. Nadir olarak
meydana gelir. Ölümden önce varolan dehidratasyon meydana gelişi kolaylaştırır.
Çöl kumu gibi sıcak ve kuru zeminlere gömülen ya da benzeri ortamda bırakılan
cesetlerde meydana gelir. Tamamlanması aylar hatta yılları alır. Bir kez meydana
geldikten sonra da yıllarca bu özellik kaybolmaz. Mumyalaşma meydana gelen cesetlerde
kimlik saptamada yararlı ipuçları alınabilir. 7.
Maserasyon (salamuralaşma): Amnion
kesesi içinde bir süre kalan fötusta görülen bir dekompozisyon şeklidir.
İntrauterin ölümün kesin tanı koydurucu kriteridir. Olay tamamen aseptik fermantatif
bir otolizdir. Amnion içinde kalış süresine göre ilk günlerden itibaren sırasıyla
şu değişiklikler meydana gelir; deride içi su dolu büller oluşur, bunlar patlar ve
altından kirli kırmızı derma görünür, hemoliz sonucu tüm fötus kirli esmer renk
alır, içorganlar çamur renk ve görünümünü alır, vücut boşluklarında kirli
esmer renkli bir sıvı birikir, kaslar çok yumuşar, eklemler gevşer, iç organlar
flüktüasyon veren kese halini alır (Resim 9). III-
POSTMORTEM İNTERVAL TAYİNİ Ölüm
zamanının tayininine yönelik çalışmalar ve bunun önemi yüzyıllardır bilinmekte
ve uygulanmaktadır. Çok eskilerden beri cesetlerde izlenen postmortem değişiklikler
gözönünde bulundurularak ölüm zamanı tayin edilmeye çalışılmıştır. Ölüm
zamanının doğru tayini adli tahkikatı yönlendirmesi açısından önemlidir, ancak
teknolojideki tüm gelişmelere karşın henüz kesin bir zamanı belirleyecek yöntem
yoktur. 1-
Günümüzde bu amaçla kullanılabilecek tek başına sağlıklı bir yöntem yoktur. 2-
Ölüm zamanına yakın bir tahminde bulunmak, ölüm zamanını tayinden daha
sağlıklıdır. 3-
Tüm faktörler gözönünde bulundurulsa bile ölüm zamanı teriminden kaçınmak
yerinde olur. 4-
Söylenen zaman ölümün meydana gelmiş olabileceği zaman dilimini yansıtmalıdır. Bu
amaçla aşağıdaki zaman dilimlerinde önerilen kriterler gözönünde bulundurularak
bir zaman aralığı söylenebilir. Postmortem
dönemde her evrede göz önünde bulundurulması gereken kriterler farklıdır. Bu
kriterler ve çeşitli ülkelerde yapılan araştırmalar sonunda elde edilen meydana
geliş süreleri aşağıda listelenmiştir. a)
Erken Dönemde (Saatlerle İfade edİlen dönemde) İnterval tayİnİ: Rigor
Mortis;
Bazı
yazarlar ölümden sonra 1-6 saate başladığını bazıları ise 5-7 saatte
başladığını bildirmektedirler. Bazı yazarlar ölümden 6-24 saat sonra maksimum
düzeye ulaştığını, bazıları ise bu düzeye 12-18 saat sonra ulaştığını
bildirmektedirler. Bazı yazarlar ölümden 12-36 saat sonra kaybolduğunu, bazıları ise
bu sürenin ölümden sonra 24-36 saat olduğunu bildirmektedirler. Livor
Mortis;
Ölümden
önce başlayabildiği saptanmıştır. Ancak bazı yazarlar ölümden 2-4 saat sonra
belirginleşip, 8-12 saatte sabitleşitiğini bildirmektedirler. Algor
Mortis;
Konu
ile ilgili tartışmalar yukarıda da belirtilmiştir. Ancak bazı yazarlar ölümden
sonraki ilk 0-12 saatte her saat başı 1°C düştüğünü bildirmektedir. Vitröz
sıvıda K iyonu düzeyinin artması; Bazı
yazarlar ilk 12 saatte çok sağlıklı sonuçlar almanın mümkün olduğunu bildirirken
yapılan çalışmalarda; ilk 24 saatte ±10
saatlık, ilk 48 saatte ±20
saatlik bir hata payı ile yol gösterici olduğu saptanmıştır. Göz
değişiklikleri; Önceki
hastalık ve son evredeki koşullar ile postmortem cesedin kaldığı koşullara
bağlıdır. Olay
yeri keşfi bulguları; En
sağlıklı verilerin buradan sağlanacağı ileri sürülmektedir. Son konuşulan telefon
kaydı, son hayatta gören kişinin ifadesi, son alınan gazete, ya da ödenen para gibi
bulgular. Otopsi
bulguları; Tartışmalıdır.
Mide
içeriği; Tartışmalıdır.
b)
Geç Dönemde (gün ve hafta İle İfade edİlen dönem) İnterval tayİnİ: Olay
yeri keşfi ve adli tahkikat bulguları Postmortem
pütrefaksiyon; Bazı
yazarlar 24 saatte bazıları 2. günde başladığını bildirmektedirler. Yeşil-
mavi abdominal leke; (kokuşma lekesi) Bazı
yazarlar ölümden 24-36 saat sonra başladığını, bazıları da 2. -3. gün meydana
geldiğini bildirmektedirler. Cesedin
şişmesi, krepitasyon alınması; Bazıları
36-72 saatte, bazıları 5. -6. günde başladığını belirtmektedirler. Epidermolysis;
Ölümden
4-7 gün sonraki periyodlarda zaman aralığı verilmektedir. Kurtlanma;
Canlıların
enfekte yaralarında dahi görmek mümkündür. Bu nedenle tartışmalıdır. c)
UzamIş Dönemde (ay ve yIlla İfade edİlen dönem) İnterval tayİnİ: Bu
dönem ile ilgili verilen geç değişikliklere çok erken dönemlerde de bazı çevresel
koşullar etkisiyle rastlanabilmesinin mümkün olduğu görülmüştür. Bu
değişiklikler; 1.Saponifikasyon, 2.Mumifikasyon, 3.Skeletinizasyondur. Tüm
bu aktarılanlar ışığında eğer cesette ölü lekeleri tamamen gelişmiş, ölü
katılığı tüm eklemleri tutmuş ise şahıs öleli en az 3-6 saat olmuştur denebilir.
Çünkü tüm bu değişikliklerin bu sürelerden daha kısa sürelerde tamamen
gelişmesine etkili bir faktörden söz edilmemektedir. Aksine geciktirici faktörler
bildirilmiştir. Yukarıdaki bulgulara ek olarak ilioçekal bölgede kokuşma lekesi
belirmiş ise kişi öleli en az 24 saat geçmiştir. Kokuşma nedeniyle yüz zenci yüzü
görünümü almış, tanınmayacak kadar şişmiş ve değişmiş ise kişi öleli en az
2-3 gün olmuştur. Kokuşma nedeniyle karın patlamış ise kişi öleli en az birkaç
hafta geçmiştir. Yukarıda da belirtildiği gibi, bu bulgular daha uzun sürelerde de
gelişebilir. Değerlendirmeler sırasında verilecek postmortem intervalin faili meçhul
bir cinayette, ya da miras hukuku yönünden bazı intihar ve kazalarda önemli ipuçları
olarak kullanılacağı akıldan hiç çıkarılmamalıdır. DEFİN
RUHSATI Bir
hekim defin ruhsatı düzenlemek amacıyla bir cesedi muayene etmek durumunda olabilir.
Defin ruhsatı düzenlenmesi ile ilgili yasal yaptırımlar Umumi Hıfzısıhha Kanununda
belirtilmiştir (Md. 211-221). Hekim ölüyü muayene edecek, anamnez alacak, gerekirse
kişiyi daha önce muayene edip tedavi eden hekimden bilgi veya durumunu bildiren bir
rapor alacaktır. Ceza Muhakemeleri Usulü Kanununa göre eğer cesedin muayenesi
sırasında ölümün doğal nedenlerle meydana gelmediği şüphesini uyandıracak
bulgular saptanmış ise veya ölünün kimliği meçhul ise o zaman durum Cumhuriyet
Savcılığına ya da Sulh Hakimliğine bildirilmelidir. Ceset muayene edilmeden önce
kimliği saptanır, yakınlarından veya cesedi tanıyanlardan dikkatli bir anamnez
alınır. Kişinin önceden geçirdiği hastalıklar, ölüm öncesi döneme ait şikayet
ve bulgular, eğer hekim kontrolünde ise tanı ve tedavi protokolü, rapor, tıbbi belge
veya görüşmelerden yararlanılarak mutlaka öğrenilmeli ve not edilmelidir. Anamnezde
kaza, cinayet veya intihardan söz ediliyorsa, entoksikasyon şüphesi varsa, önceden
geçirilmiş ciddi bir travmadan söz ediliyorsa, muayenede travmatik lezyonlar veya
herhangi bir alet yarası saptanırsa, durum yazılı olarak veya diğer iletişim
araçlarından yararlanılarak adli makamlara bildirilir. Adli makamlara ihbarı yapılan
cesetlere defin ruhsatı düzenlenmez. O cesetin defin ruhsatı adli ölü muayenesi
ve/veya otopsi yapıldıktan sonra adli makamlarca düzenlenir. ADLİ
ÖLÜ MUAYENESİ VE KEŞİF Ceza
Muhakemeleri Usulü Kanunu’nun (CMUK) 79. maddesinde “Bir ölünün adli muayenesi tabip huzuru ile
yapılır. Adli muayenede ölünün tıbbi kimliği, ölüm zamanı ve ölüm nedenini
tayin için harici bulgular tespit edilir.” denmektedir. Cesetlerin adli ölü
muayenesi cesetlerin olay yerinde bulunduğu ortamlarda veya hastanelerde otopsi
salonlarında yapılabilir. Sıklıkla hekimler bir cesedin bulunduğu ortama adli ölü
muayenesi yapmak amacıyla bilirkişi olarak götürülmektedir. Ölü muayenelerinin olay
yerinde yapılmasındaki en önemli gerekçeler ölüm nedeninin saptanmasında yardımcı
olabilecek veya yol gösterebilecek bazı bulguların araştırılması, ölüme etkili
olabilecek faktörlerin ortaya konmasında hekimi yönlendirecek bazı biyolojik artık
veya kalıntıların araştırılması ve ölüm mekanizmasını açıklayabilecek
bulguların saptanmasıdır. Bu nedenle olay yerinde ölü muayenesi yapan hekim cesedin
muayenesi yanında, cesedin bulunduğu ortamda veya çevresinde eğer varsa laboratuvar
araştırmalarında materyel olarak kullanılabilecek biyolojik artık veya lekeleri (kan,
kıl, ejakulat sıvısı, idrar, feçes, tükrük, kusmuk) saptamak ve bunları
örnekleyerek laboratuvarlara ulaştırmak üzere Cumhuriyet Savcılığına teslim etmek
durumundadır. Özellikle entoksikasyon şüphesi olan olgularda olay yerinde bulunan
ilaç şişeleri veya kimyasal madde kutuları da laboratuvarlara toksikolojik analiz
amacıyla gönderilmelidir. En sağlıklı adli ölü muayenesi cesedin bulunduğu
ortamlarda yapılan ölü muayenesidir. Eğer hekim cesetle ilk kez otopsi salonunda
karşılaşıyor ise o zaman olay yerinde saptanabilecek bazı bulguları görebilme
şansı olmayacaktır. Bu durumda mutlaka iyi bir anamnez alınmalı ve adli soruşturma
bulguları gözden geçirilmelidir. IV-OTOPSİ
KARARI Adli
tahkikat ve cesedin dış muayenesi ile yetinilerek kesin ölüm nedeninin saptanabilmesi
çok sınırlı birkaç durum dışında bilimsel olarak mümkün değildir. Adli olgu
etiketi almış ölümlerde birden fazla kişinin değişik sorumlulukları bulunabilir.
Bu koşullarda tek aydınlatıcı, gerçekleri ortaya koyucu, spekülatif düşüncelerin
silinebileceği yöntem, adli olgu etiketi alan ölümlerde cesede otopsi yapmak, gerekli
laboratuvar incelemelerinin yapılmasını sağlamaktır. Bir çok yabancı ülkede adli
olgu etiketi alan ölümlerde cesetlerin adli otopsi yapılmadan gömülmesi suç olarak
kabul edilmektedir. Otopsi,
ölen kişinin ölüm nedenini saptamak amacıyla cesedinin tüm boşluklarının
açılıp, bütün sistem ve organlarının eldeki yöntemlerle incelenmesi işlemidir. Bu
aktarılanların ışığında otopsinin amacı; 1-Ölüm
nedenini saptamak, 2-Ölüm
mekanizmasını saptamak, 3-Ölümün
orijinini aydınlatabilecek faktörleri araştırmak, 4-Ölüme
etkili olabilecek faktörleri araştırmak için gerekli tüm teknik ve laboratuvar
incelemelerini yapmak ya da yapılabilmesi için örneklemektir. V-
ADLİ OTOPSİ Ceza
Muhakemeleri Usulü Kanununun (CMUK) 79. maddesi: “Bir ölünün adli muayenesi tabip huzuru ile
yapılır. Adli muayenede ölünün tıbbi kimliği, ölüm zamanı ve ölüm nedenini
tayin için harici bulgular tespit edilir. Otopsi, hakim ve tehirinde zarar umulan
durumlarda Cumhuriyet Savcısı huzurunda biri adli tabip veya patolog olmak şartı ile
iki hekim tarafından yapılır. Zaruret halinde bu işlem bir hekim tarafından da
yapılabilir. Ancak zaruret halinin otopsi raporuna açıkça yazılması gerekir. Bu
işlem ölüyü son hastalığında tedavi eden hekime yaptırılamaz. Bununla beraber
tedavi eden hekim hastalığın seyri hakkında bilgi vermek üzere otopside hazır
bulunmaya davet olunabilir. Gömülen ölünün muayenesine veya üzerinde otopsi
yapılmasına lüzum görüldüğü takdirde, ölünün mezardan çıkarılmasına
hazırlık tahkikatında Cumhuriyet Savcısı, kamu davasında mahkeme tarafından
müsaade olunur ve gerekli işlemler karar veren mercice yerine getirilir”denmektedir.
CMUK.
Md. 80: “Mani sebebler olmadıkça otopsiden önce
ölünün hüviyeti her suretle bilhassa kendisini tanıyanlara gösterilerek, bilgilerine
müracaat olunarak tayin olunur ve elde edilmiş bir sanık varsa ölü tanınmak üzere
ona da gösterilir”. denmektedir. CMUK.
Md. 81: “OTOPSİ ÖLÜNÜN HALİ MÜSAİT OLDUKÇA
MUTLAK (BAŞ, GÖĞÜS ve KARNIN) AÇILMASINI İCAP ETTİRİR.” denmektedir. Ölü
muayenesi ve otopsinin hangi türdeki olgulara yapılması gerektiğini bildiren Adalet
Bakanlığı Ceza İşleri Genel Müdürlüğünün (CİGM) 8.7.1946 tarih ve 45/14
sayılı tamimleri pratikte sık rastlanan hataların yapılmasını önlemesi amacıyla
burada aktarılmıştır. CİGM.
45/14 sayılı tamimi: “Otopsi yapılmadan ve
cesedin dış muayene bulguları ile yetinilerek ölüm nedenini bildirir raporlar
yazılmasının bir alışkanlık haline geldiği, ceset üzerinde maddeten ancak bir kez
otopsi yapılabileceği, bu nedenle bu konudaki en küçük bir kayıtsızlığın ölü
ile birlikte hak ve adaletin gömülmesine yol açacağı göz önünde bulundurularak
cinayet, intihar veya kazai ölümlerde ölüm nedeni dış muayenede belli olsa dahi
ceset üzerinde üç boşluk açılmalıdır. Bilhassa elle veya iple boğma veya ası
vakalarında boyun cildi ve boyun iç organları, kıkırdak ve kemikleri incelenerek ve
bütün iç organlar ve kemiklerdeki travmatik ve hastalığa ait bulgular not edilip
ayrıntılı bir şekilde tanımlanıp ölüm nedeni ve ölüm mekanizmasını ve ölüm
şeklini gösteren tüm değişmelerin ayrıntılı bir şekilde rapor edilmesi
gerekmektedir.” TCK
451. maddesi ölüme neden olan kişinin cezasını hafifletici faktörlerden söz
etmektedir. “Eğer ölen kişide var olan ancak
failce bilinmeyen bir hastalık failin fiili ile birlikte ölüme neden olmuşsa, ya da
failce uygulanan fiile failin iradesi dışında meydana gelen, durumu ağırlaştırıcı
faktörler eklenerek ölüm meydana gelmiş ise suçluya idam cezası yerine enaz 15 yıl,
müebbet hapis cezası veya 15 yıl hapis cezası yerine 10 yıl hapis cezası
verilecektir.” Bu maddenin yanında TCK 452. maddesi de aynı şartların öldürme
kastı olmayan durumlardaki cezaya ne kadar indirim getireceğinden bahsetmektedir. Ceza
yasasında sözü edilen hafifletici unsurların bir olguda bulunup bulunmadığını
saptamak için kişinin gerçek ölüm nedeni ve ölümü kolaylaştırıcı faktörlerin
bu olguda bulunup bulunmadığı bilinmelidir. Tüm bu nedenlerle de gerçek ölüm
nedenine etkili olabilecek faktörlerin objektif kriterlerinin bulunması gerekmektedir.
Bu da ancak çok dikkatli ve tekniğine uygun bir otopsi yapılarak ve gerektiğinde
çeşitli laboratuvar yöntemlerine başvurarak mümkün olabilir. VI-POSTMORTEM
MUAYENELERİN YAPILACAĞI YERLERDE ARANMASI GEREKEN KOŞULLAR, GİYSİLER, KULLANILACAK
ARAÇ GEREÇ VE BAKIMI Bir
hekimin otopsi yapılacak yeri seçerken öncelikle yapılacak işlemler sırasında kendi
sağlığı ve halk sağlığını riske sokacak koşulları bertaraf edecek önlemleri
alması gerekir. Sağlık kurumlarında otopsi yapılırken daha önceden bu iş için ya
da cesetlerin yıkanması için hazırlanmış yerler kullanılır. Bu olanakların
bulunmadığı yerlerde su kaynağı bulunan ya da suyun rahatlıkla taşınabileceği,
aydınlık ve kapalı bir mekan seçilmelidir. Cesedi üzerine koymak için bir yükseklik
bulunmalı, gerekli teknik aygıtlar, gerektiğinde kullanılmak üzere organ ve vücut
sıvılarının konmasına uygun kaplar hazırlanmalıdır. Ayrıca otopsi yapılan yeri
ve otopside kullanılan aletleri temizleyip yıkamak ve otopsi sonrası temizlenmek üzere
dezenfektan bir solüsyon mutlaka bulundurulmalıdır. Otopsi yapmaya gidecek hekim
yanında otopside giymek üzere otopsi önlüğü ve ayakkabı üzerine giyilebilecek
galoş ya da kısa konçlu lastik çizme götürmelidir. Otopsi önlüğü uzun kollu
lastikli, arkadan bağlanır ve ayak bileği üzerine kadar uzun etekli olmalıdır.
Önlüğün üzerine önde bedenin tamamını örtecek şekilde kesilmiş uzun muşamba
önlük giymelidir (Resim 10). Otopside kullanılan bu giysiler özel bir
torbaya konarak taşınmalıdır. Bu giysiler hiç bir zaman diğer dış giysilerle
birlikte yıkanmamalı, önce soğuk su ile yıkanmalı, kaynatılmalı ayrıca bir
dezenfektan solüsyonda temizlenmelidir. Otopside kullanılan aletler de önce soğuk suda
yıkanmalı, sonra bir süre dezenfektan solüsyonda bekletilmelidir. Bu bilgiler mutlaka
yardımcı personele öğretilmeli ve yapılan işlemler hekim tarafından
denetlenmelidir. Ellere mutlaka otopsi sırasında eldiven giymeli, eldivenin bilek
bölümü önlüğün üzerine doğru çekilmelidir. Organların kıvam ve özelliklerini
hissetmek yönünden en iyisi ameliyat eldiveni kullanmaktır. Ancak, dayanaksız olması
ve hoyratça kullanıldığında elin kontamine olacağı düşünülmeli, otopsi yaparken
sürekli kontrol edilmelidir. Eğer bunlar başarılamıyorsa uygun numaralı kalın
plastik eldiven kullanılabilir. Otopside
kullanılacak araç ve gereç önceden hazır bulundurulmalıdır. Otopsi de kafatasını
açmak için; testere, keski, çekiç, cilt kesileri için; bistüri, cilt ve cilt altı
yumuşak dokuyu kaldırmak için kısa uçlu bıçak, içi boş organları açmak için
çeşitli makaslar, büyük parankimatöz organlara seri kesitler yapmak için uzun uçlu
bıçak, organları tutmak için düz ve dişli pensler, stile, kostaları kesmek için
kostatom, vücut boşluklarında biriken kan ve sıvıları ölçmek için kepçe,
çeşitli ekartörler, kan ve idrar almak için kalın iğneli büyük enjektör, otopsi
sonrasında cesedin dikilmesi için kalın ip ve iğne bulundurulmalıdır (Resim 11).
Yukarıda
sayılan araç ve gereçler her otopsi takımında bulunan araç ve gereçlerden olduğu
halde, özensiz bakım ve diğer nedenlerle elinizde bulunmayabilir. Bununla beraber bir
hekim yalnızca bir testere, herhangi bir türde bıçak ve bir makasla otopside
yapılması gereken tüm disseksiyonları yapabilir. Organ
örneklerini ve alınacak vücut sıvılarını koymak üzere hazırlanacak kaplar mutlaka
temiz olmalı, kimyasal bulaşıklığı olmamalıdır. Ayrıca histopatolojik ve
toksikolojik araştırmalar için uygun fiksatif solüsyon, kan ve idrar koymak için
kapaklı küçük şişe, saç, kıl, tırnak ya da otopside cesetten çıkarılıp
Cumhuriyet Savcısına teslim edilecek mermi çekirdeği, saçma taneleri ya da tapayı
koymak için zarflar, smear almak gerektiğinde kullanılmak üzere temiz lamlar
bulundurulmalıdır. VII-OTOPSİDE
ENFEKSİYON HASTALIKLARINDAN KORUNMA Otopsi
salonuna giren her ceset üzerinde yapılan işlemler; Hepatitis virüsleri,
Jakob-Creutzfeldt, tüberküloz, slow virus, lejyoner hastalığı, antraks, tetanoz,
kuduz, meningokok, streptokok ve benzeri bulaşıcı hastalıklar, HIV enfeksiyonları ve
bu hastalarda rastlanan fırsatçı enfeksiyonlar açısından bulaşma riski
taşımaktadır. Özellikle henüz geniş taramaların gerçekleştirilemediği ülkelerde
yapılan otopsiler, bu açıdan ciddiye alınması gereken boyutlarda risk
oluşturmaktadır. Kaldı ki diğer hastalıklardan birinden öldüğü düşünülen ya
da adli amaçlarla otopsi yapılan bazı olgularda tanı ancak postmortem
konulabilmektedir. Bu nedenle otopsi salonu her zaman infeksiyon kaynağı olma
özelliğindedir. Kaynaklarda otopsiden kontaminasyon sonucu hayatlarını kaybeden bir
çok değerli meslektaşımızın adına rastlanmaktadır. Burada
bulaşma riski yüksek hastalıklardan ölenlere otopsi yapılırken önerilen protokoller
ana hatları ile aktarılmaya çalışılmıştır. Ancak bu yöntemlerin her olguya
uygulanabilmesi, gelişmiş ülkelerde dahi parasal açıdan ve diğer nedenlerle pratik
bulunmamaktadır. OTOPSİ
EKİBİNDE ve OTOPSİ SONRASI POSTMORTEM LABORATUVAR UYGULAMALARINDA GÖREVLENDİRİLECEK
PERSONELLE İLGİLİ ÖNERİLER 1-İmmünsüpresyon
tedavisinde veya immun yetmezliği olanlar, 2-Hamileler,
3-Açık
yarası bulunanlar, 4-Bulaşıcı
hastalıklar ve bulaşma yolları ile ilgili eğitimden geçmemiş personel BU İŞLERDE
ÇALIŞTIRILMAMALIDIR. OTOPSİ
SALONU İLE İLGİLİ ÖNERİLER 1-Otopsi
salonlarının zemini kolay temizlenebilecek nitelikte olmalı, aydınlatma ve
havalandırması iyi olmalıdır. 2-Herkesin
kolaylıkla giremeyeceği bir konumda olmalıdır. 3-Otopsi
salonu kapısına mutlaka bir uyarı yazısı yazılmalıdır. 4-Otopsi
salonuna en az sayıda elemanın girmesine özen gösterilmelidir. 5-Özel
giysiler giyilmeden salona girilmesi önlenmelidir. 6-Otopsi
salonunda; yalnızca disseksiyon için gerekli araçlar, organ ve vücut sıvısı
kapları, mikrobiyolojik örnekleme ortamları bulunmalıdır. 7-Enstrümanların
dezenfeksiyonu için %5. 25'lik NaOCl 1/10'luk dilüsyonunda taze sıvı
bulundurulmalıdır. 8-Bazı
enstrümanların yapısına göre dezenfeksiyon için gluteraldehid solüsyonu
bulundurulmalıdır. 9-Organların
fiksasyonu için en az 120 litre %10'luk formalin solüsyonu bulundurulmalıdır. 10-Tüm
kaplar ve örnekleme gereçleri, önceden yıkanabilir özellikte etiketler ile
etiketlenmeli ve mutlaka üzerlerine uyarma işareti konmalıdır. OTOPSİDE
ve OTOPSİ SONRASI POSTMORTEM LABORATUVAR UYGULAMALARINDA KULLANILMASI ÖNERİLEN
GİYSİLER 1-Cerrahi
gömlek, pantolon, bunların üzerine su geçirmez gömlek, su geçirmez önlük, 2-Uzun
bilekli çifte eldiven veya kalın lastik eldiven ya da metalli eldiven, 3-Saçları
tamamen kapatan kep, 4-Maske,
5-Koruyucu
gözlük, 6-Su
geçirmez ayakkabı ya da çizme veya su geçirmez kılıf, KULLANILMALIDIR. DİSSEKSİYON
SONRASI YAPILACAK İŞLER İLE İLGİLİ ÖNERİLER 1-Alınan
organlara ait kaplar NaOCl ile yıkanmalıdır. 2-Tüm
enstrümanlar, aspiratör ve kapları NaOCl veya önerilen diğer bir dezenfektanla
yıkanmalı ve ondan sonra sterilizasyona gönderilmelidir. 3-Giysiler
ve atılacak diğer materyal 2 kat torbaya konup izolasyon sağlanmalı, tercihen
yakılmak suretiyle bertaraf edilmelidir. 4-Otopsi
salonunda doku ve vücut sıvıları ile bulaşan tüm yüzeyler önce temizlik
deterjanı, daha sonra NaOCl ile yıkanmalıdır. 5-Otopsi
sırasında kullanılan giysiler önce çıkarılmalı, en son eldivenler çıkarılmalı
ve eller yıkanmalıdır. Otopsi
sırasında eldiven yırtılması, ya da herhangi bir şekilde ellerin yaralanması
halinde; eldivenlerin hemen çıkarılıp o bölgenin su ve sabunla yıkanarak serbestçe
kanamaya bırakılması, daha sonra dezenfeksiyon yıkama solüsyonu ile yıkanması
önerilmektedir. Otopsi sırasında kan ya da diğer vücut sıvılarının göze ya da
ağıza, burun deliklerine sıçraması halinde de bu bölgelerin serum fizyolojik ile
yıkanması önerilmektedir. Eğer mümkünse bu tür durumların hastane enfeksiyon
kontrol komitesine bildirilmesi, sağlık personelinin sağlık kontrolü açısından
yararlı bulunmaktadır. VIII-
POSTMORTEM MUAYENEDE YAPILACAK İŞLEMLER -Adli
tahkikat dikkatlice dinlenir. -Ölmeden
önce tedavi gören kişilerin hasta dosyası incelenir (tüm muayene bulguları,
laboratuvar bulguları, ön tanılar ya da epikriz, filmler, tedavi şeması). -Bunlar
yoksa ayrıntılı bir şekilde kişinin yakınlarından anamnez alınır. -Giysilerin
muayenesinden sonra ceset tamamen soyularak muayene edilir. Giysiler üzerinde var
olabilecek deliller nedeniyle üzerinde bir işlem yapılmadan, kuru bir ortam sağlanarak
Savcılığa teslim edilmeli, üzerinde yapılabilecek araştırmalar (ö: ateşli silah
yaralanmalarında atış artıkları gibi...) vurgulanmalıdır. DIş
Muayene: Bir
cesedin dış muayenesi sırasında mutlaka dikkat edilip gözden geçirilerek not
edilmesi gerekenler aşağıda sıralanmıştır. -Cesedin
boyu, genel vücut yapısı, kişiyi tanıtıcı genel özellikler (saç rengi, tipi,
varsa sakal, bıyık vb..) -Yaş
(eğer resmi kayıtlar bulunmuyorsa tahmini bir yaş periyodu) -Şahsı
tanıtıcı, ona has özellikler (eski ameliyat skatrisleri, konjenital malformasyonlar,
tatuaj vb.) -Postmortem
değişikliklerin meydana gelip gelmediği, şiddeti. -Tedavi
amacıyla yapılmış girişimlere ait taze izler (yeni ameliyat insizyonları, cut-down,
enjeksiyon izi vb.) -Saptanan
taze lezyonlar. Bir lezyon saptandığında mutlaka önce lokalizasyonu anatomik olarak
belirtilmeli, sonra lezyonun tipine göre ölçülmesi gereken boyutları belirtilmeli,
daha sonra da lezyonun özellikleri tanımlanmalıdır. -Dış
muayenede taze özellikte herhangi bir lezyon saptanmadığında bu durum bir cümle ile
mutlaka belirtilmelidir. (Dış muayenede herhangi bir travmatik lezyona, kesici-delici,
batıcı alet, ateşli silah yarasına rastlanmadı... gibi). -Perine
muayene edilmeli, bulgu saptanmadığında perinenin normal olduğu belirtilmelidir. -Kadın
cesetlerinde genital muayene yapılarak kızlık zarı sağlam, eski yırtıklı ya da
taze yırtıklı biçiminde varsa diğer travmatik bulgularla birlikte raporda
belirtilmelidir. Birçok adli olgunun adli tahkikatında başlangıçta bu muayeneler ve
bulguların gerekliliği ile ilgili herhangi bir kayıt olmadığı halde otopsi
tamamlanıp raporu hazırlandıktan sonra ek soru ile yeni iddiaları aydınlatmak üzere
Savcılıklarca ek mütalaa istenmektedir. -Cinsel
saldırı iddiası olan olgularda otopsiden önce standart teknikle en az 3-4 lama vaginal
smear alınmalı, teknik olanakların yeterli olmadığı durumlarda lamlar bir süre
açık havada kurutulmalı, daha sonra %50 eter, %50 alkol solüsyonuna konarak sperm
aranması için laboratuvarlara gönderilmek üzere C. Savcısına teslim edilmelidir. -Erkek
cesetlerin sünnetli olup olmadığı mutlaka yazılmalıdır. Anal bölge muayenesi
atlanmamalıdır. -İntrauterin
ölümlerde ve yeni doğan ölümlerinde; Dış muayenede kilo, boy, oturma yüksekliği,
kafa, göğüs ve karın çevresi, kraniyal çaplar (bitemporal, mento-oksipital,
fronto-oksipital) ve ayak taban uzunluğu ölçülmelidir. Fontanellerin durumu, saç ve
tırnak uzunluğu ölçülmeli, derinin durumu, göbeğin konumu belirtilmelidir. Bu
vakalarda varsa plasenta da ayrıntılı bir şekilde muayene edilmelidir. Plasentanın
ağırlığı, çapı, kalınlığı ölçülmeli, kotiledonları ve zarları muayene
edilmelidir. IX-
ADLİ OTOPSİ TEKNİĞİ Otopside
vücut boşluklarının açılması, sistem ve organların muayene ve diseksiyonunda
çeşitli teknikler kullanılabilir. Ayrıca olgunun bazı özelliklerine göre de farklı
diseksiyon teknikleri geliştirilmiştir ve kullanılmaktadır. Adlİ
Olgunun Özellİklerİne Göre Dİseksİyon Öncesİnde Cesette YapIlmasI Gerekenler Ateşli
silahla yaralanıp ölenlerde; Bu
tür olgularda dış muayenede mermi çekirdeği giriş ve çıkış yaraları ayırd
edilmeye çalışılmalı, atış mesafesi hakkında fikir verebilecek nitelikteki giriş
yarası bulguları dikkatlice araştırılarak saptananlar not edilmelidir. Kişinin her
iki eli barut ve is yönünden çıplak gözle dikkatlice incelenmeli her iki elden
parafin kalıbı alınarak atış artıklarının araştırılması sağlanmalıdır. Bu
işlemlerden sonra vücuda giren ancak vücuttan çıkmamış ciltaltında kalan saçma
tanesi, mermi ve mermiye ait gömlek ya da benzeri metal bir partikülün varlığını
araştırmak amacıyla mutlaka cesedin tüm yüzeyleri sıvazlanarak
araştırılmalıdır. Karşılaşılan cisimlerin insizyon yapılarak alınması
sırasında varolan herhangi bir yaranın bütünlüğünün bozulmamasına özen
gösterilmeli, ayrıca cismin üzerinde ilave çizikler oluşturmayacak şekilde
partiküle yakın ancak tam üzerine gelmeyecek bir insizyon yapılmalı ve ondan sonra
yumuşak dokulardan bu partikül alınmalıdır. Aşağıda anlatılacak tekniğin
uygulanması sırasında mutlaka mermi çekirdeği ya da saçma tanesinin vücut içinde
seyrettiği yol takip edilmeli ve hangi organlarda ne tür lezyonların bu trajeyi izleyen
mermi çekirdeği tarafından meydana geldiği not edilmelidir. Ayrıca bu yöntem vücut
içinde kalan suç delili olması nedeni ile mutlaka otopsi sırasında çıkarılması
gereken mermi çekirdeklerinin daha kolay bulunmasına da yardımcı olacaktır. Vücut
içinden ya da muayene sırasında kişinin giysileri arasından bulunarak çıkarılan
mermi çekirdekleri ve saçma taneleri ile mermi çekirdeklerine ait kılıf ya da
parçacıklar, av tüfeği fişeklerine ait tapa gibi cisimler bulundukları yerlere göre
numaralanarak tüm bu bilgilerin aktarıldığı bir tutanakla Cumhuriyet Savcısına
teslim edilmelidir. Kesici,
kesici-delici, delici, kesici-ezici aletlerle yaralanıp ölenlerde; Dış
muayenede lokalizasyonları, boyutları ve özellikleri tanımlandıktan sonra yaraların
özellikleri ve vücut boşluklarına uzanan trajeleri bozulmadan diseksiyon sırasında
dikkatlice bu trajeler takip edilmeli, hangi alet darbelerinin hangi organlarda ne tür
lezyonlar meydana getirmiş olduğu ayrıntılı bir şekilde not edilmelidir. Vücut
içinde bazen bu aletlere ait parçalar kalabilir, bunlar da özellikleri tanımlanarak
suç delili olması nedeni ile bir tutanakla Cumhuriyet Savcısına teslim edilmelidir. Bu
konularla ilgili ayrıntılı bilgi konularında aktarılmıştır. Boyun
bölgesinde ip izi ya da başka travmatik bulguların bulunduğu olgular; Bazı
klasik kaynaklar bu tür olgularda öncelikle kraniyal bölgenin diseke edilmesini, daha
sonra boyun diseksiyonuna geçilmesini önermektedir. Ancak kraniyal kemiklerin basit el
testeresi ile diseksiyonu sırasında boyun bölgesinin iç organlarında artefaktlara
neden olunabilir. Bu nedenle bu tür olgularda otopsiye boyun diseksiyonu ile başlamakta
yarar vardır. Künt
travma ile yaralanıp ölenlerde; Yaraların
içinde ya da zemininde yabancı cisim varlığı dikkatlice araştırılmalı bulunanlar
ayrıntılı bir şekilde tanımlanmalıdır. Her bir yaranın iç boşluklarla ilişkisi
diseksiyonda dikkatlice araştırılmalı, iç organ lezyonları ve onlarla
ilişkilendirilebilen yaralar ayrıntılı bir şekilde tanımlanmalıdır. Trafik
kazaları sonucu meydana gelen ölümlerde; Adli
problemlerin çözümlenmesi sağlıklı verilerle gerçekleşebilir. Sağlıklı veriler
ise ancak multidisipliner ekip çalışması ile elde edilebilir. Bu tür ölümlerin
aydınlatılmasında adli bilimlerin çeşitli dallarında yetişmiş elemanların
bilgilerine gereksinim vardır. Hekimlerin trafik kazalarının yalnızca bir boyutunu
araştırıp değerlendirebileceği açıktır. Ölümle sonuçlanan trafik kazalarında
ölüm nedeninin saptanması, ölüm üzerinde etkili olabilecek faktörlerin
araştırılması ancak ayrıntılı ve dikkatli bir otopsi ve gerekli laboratuvar
incelemeleri ile mümkün olabilecektir. Oysa ülkemizde trafik kazaları sonucu meydana
gelen ölümlerde yalnızca dış muayene bulguları ile yetinilerek spekülatif
değerlendirmelerle ölüm nedeninin saptanabileceği görüşü ve uygulaması
yaygındır. Bu görüşü ileri süren uygulamacılar bu yöntemleri seçmelerinde rolü
olan çeşitli nedenler ileri sürmektedirler. Oysa adli otopsiye en çok gereksinim
duyulacak ölümler, trafik kazalarında yaralanmaya bağlanan ölümlerdir. Günlük
uygulamalarımızda karşımıza bu konu ile ilgili çok çeşitli problemler
çıkmaktadır. Bunlar; 1.
Kişinin varolan hastalığı nedeniyle kazaya neden olması, 2.
Kişinin varolan hastalığının ölümü kolaylaştırıcı rol oynadığı iddiaları, 3.
Kaza sonrası yaralının ihmal edildiğinin ya da özensiz taşınmasının ölümde
rolü olduğu iddiaları, 4.
Yaralının tedavi kurumuna geç taşınmasının ölümün gerçekleşmesinde rolü
olduğu iddiaları, 5.
Tedavi kurumunun geçikmiş tıbbi girişim ya da yetersiz tıbbi girişimler nedeniyle
ölümde sorumluluğu olduğu iddiaları, 6.
Kişinin başka nedenlerle ölüp cesedinin trafik kazasının gerçekleştiği yerde
bulunduğu iddiaları, 7.
Kişinin çeşitli kimyasalların etkisinde olması (alkol, uyutucu, uyuşturucu madde
gibi), 8.
Trafik kazası sonucu kişinin künt travmaya ilaveten boğucu, öldürücü gazları
inhale etmiş olması, 9.
Olay sırasında ortaya çıkan yangının ölümde önemli rol oynadığı iddiası, 10.
Kişinin kimliğinin bilinmemesi ve saptanmasının zor olduğu koşulda bir cesedin
bulunması v.b. sorunlardır. Eldeki
yetersiz veriler nedeniyle bu sorunlar bazı spekülatif ve çoğu da sağlıksız
yorumlarla çözümlenmeye çalışılmaktadır. Hekimler trafik kazası sonucu meydana
geldiği iddia edilen ölümlerde mutlaka otopsi yapılması yönünde uluslararası
görüşün ülkemizde de yaygınlaşmasını sağlamalıdır. Trafik kazasında meydana
gelen ölümlerde karşılaştığımız sorunları bir sisteme oturtmak için bunlara
etkili faktörlerin ana başlıklarını sınıflandırmamız gerekmektedir. 1.
Yaralı kişi ya da ölen kaza anında ne konumdadır? Yaya, sürücü, yolcu. 2.
Kazanın gerçekleştiği aracın türü nedir? Bisiklet, motorsuz diğer taşıma
araçları, motorsiklet, özel binek aracı, iş makinası ya da aracı, kitle taşıma
aracı; otobüs ve türleri, tren, metro v.b. , 3.
Ölüm nerede gerçekleşmiştir? olay anında; araç içinde, araç dışında, sağlık
kurumuna taşınırken, sağlık kurumuna ulaştığı sırada, sağlık kurumunda tıbbi
tedavi alırken, sağlık kurumundan taburcu edildikten sonra. 4.
Ölenin ya da yaralının bilinen bir hastalığı var mıdır? 5.
Ölen ya da yaralı daha önce başka bir travmaya uğramış mıdır? 6.
Gerçekleşen kazanın iş kazası niteliği var mıdır? Yukarıda
sayılan koşullardan hangisi ya da hangileri incelenen olayda var olursa olsun yapılacak
işlemlerde izlenmesi gereken temel basamaklar; olay yeri keşfi, adli ölü muayenesi ve
adli otopsi olmalıdır. Muayeneler
sırasında saptanan yaraların hepsi en dıştan başlamak koşuluyla ulaşılabilen
noktaya kadar kat kat incelenip tanımlanmalıdır. Bazen dış yüzeyde hiçbir
değişiklik saptanmadığı halde iç organlarda ciddi, öldürücü lezyonlar
saptanabilir. Dış muayenede ağır görülen bazı lezyonların ölüm üzerine etkili
olmaması, önemsenmeyen basit bir lezyonun diseksiyonda tek başına öldürücü
nitelikte bir zarar meydana getirdiğini saptamak mümkündür. Yukarıda aktarılan
basamaklar gerçekleştirildiğinde; yara reaksiyonları, travmanın erken ve geç
komplikasyonları, kişide varolan hastalıkların travmanın meydana gelişindeki rolü,
ya da bu hastalıkların ölümün gerçekleşmesindeki rolü, alkol, uyutucu ve
uyuşturucu maddelerin kazada ve ölümdeki rolü, yaralının taşınma, tanı ve
tedavisinde sağlık kurumlarının sorumluluğu ve ölümde rolü olup olmadığı
sorunlarını, kimliği bilinmeyen ya da şüpheli olanların kimliklerinin saptanması,
olayın gerçek orijini, ölümün kesin nedeni ve mekanizmasını sağlıklı verilere
dayandırarak saptamak çoğu olguda mümkün olacaktır. Dİseksİyon
İşlemİ Baş;
Saçlı
deri muayene edilir, bir bistüri ile saçlı deriye her iki kulak arkasını konveksitede
birleştiren insizyon yapılarak saçlı deri kraniyum kemiklerinden önde kaş hizasına
arkada oksipital kemiğin tamamı ortaya çıkacak şekilde kaldırılır. Saçlı deri
altı ve konveksitedeki kraniyal kemikler aponevroz da kaldırılarak dikkatlice muayene
edildikten sonra bir testere ile takke şeklinde kraniyal kemikler kesilir. Kemiğin
kesilmesi sırasında duranın korunması gerekmektedir. Konveksitedeki kemikler takke
şeklinde kesildikten sonra kaldırılarak dura muayene edilir. Bir bistüri yardımı ile
sagittal sinüs açılarak boşluğu muayene edilir. Daha sonra ince uçlu bir makas
yardımı ile dura da takke şeklinde önde falks cerebri kesilerek kaldırılır. Her iki
beyin hemisferinin konveksitesi, önde frontal loplar el yardımı ile biraz çekilerek
optik kiasma muayene edilir. Bir bistüri yardımı ile optik kiazmanın periferinden
kesilir, kemiğe dayandırılan bistüri ucu ile tentorium kesilir ve diğer kafa
çiftleri kesildikten sonra uzun uçlu ince bir bıçak ya da bistüri ile meduller kanala
girilerek mümkün olduğunca alt seviyeden medulla spinalis kesilerek beyin, beyincik ve
beyin sapını oluşturan organlar, çekiştirilmeden bütünlükleri bozulmadan kranial
boşluk içinden çıkarılır. Bu işlemlerden hemen sonra bazalde yer alan kraniyal
kemikler dikkatlice muayene edilir. Çıkarılan intrakraiyal organlar tartılır, bazal
bölümü dikkatlice muayene edilir, baziler arter sisteminin dalları, yapısı, pons,
bulbus, ponto-serebellar bölgeler dikkatlice incelenir. Pons başlangıç noktasından
bir bıçak yardımı ile kesilerek beyin sapı ile beyin birbirinden ayrılır. Beynin
diseksiyonunda beyin sıkıştırılmadan geniş bir bıçak yardımı ile ilk kesit
korpora mamillare hizasından geçecek şekilde frontal ve oksipitale doğru en fazla 1-2
cm kalınlığında dilimlenir. Bu seri kesitler sırasında tüm kesit yüzleri her iki
hemisfer karşılaştırılarak muayene edilir. Beyin sapı da yine 1-2 cm
kalınlığında dilimlenerek akuaduktus, dördüncü ventrikül dikkatlice incelenir. Ağız,
boğaz ve boyun bölgesi; Bu
bölgenin muayenesine dudaklar, dişlerin yapısı ve özelliklerinin muayenesi ile
başlanır. Daha sonra yalnızca cilde bir bistüri yardımı ile çene ucunu insisura
jugularise birleştiren insizyon yapılarak cild ince bir lambo şeklinde kaldırılır.
Bu diseksiyon sırasında da cilt bir pens ya da penset yardımı ile tutulur, bu bölgede
de çekiştirilmeler artefaktlara veya yanıltıcı bazı bulguların ortaya çıkmasına
neden olabilir. Ortaya çıkan boyun kasları dikkatlice gözden geçirildikten sonra
kaslar kat kat çekiştirilmeden bistüri yardımı ile kaldırılır. Her iki taraftaki
juguler venler, arteria karotisler ve nervus vaguslar ortaya çıkarılarak muayene
edilir. Daha sonra bir bıçak yardımı ile dil kökündeki kaslar bıçak mandibula iç
yüzüne dayandırılarak kesilir, daha sonra bıçağın ucu ile yumuşak damak kesilir,
ve yukarıdan aşağıya doğru retrofaringeal dokular diseke edilerek dil, dil
kökündeki kaslar ve boyun organları apertura torasise kadar kolumna vertebralisten
ayrılır. Bu işlem sırasında boyun organları yumuşak bir şekilde tutulmalıdır,
aksi takdirde bu bölgenin kıkırdak ve kemik yapılarında bazı artefaktlara neden
olmak mümkündür. Bu işlemle boyun bölgesi diseksiyonunun ilk basamağı tamamlanmış
olur. İkinci basamağına toraks organları çıkarıldıktan sonra devam edilecektir. Toraks;
Yukarıda
çene ucundan başlatılan cilt insizyonu toraks ve karın bölgesinde median hatta pubise
kadar devam ettirilir. Toraksta pektoral kaslarla birlikte cilt lambo tarzında iki tarafa
diseke edilir, yanlarda orta aksiller hat hizasına kadar bu lambo indirilir. Göğüs
kafesini oluşturan sternum ve kostalar hem inspeksiyon hem de palpasyonla muayene edilir.
Daha sonra bir kostatom ya da bıçak yardımı ile toraks organlarını zedelemeden
kostalar kıkırdak kemik bileşkeleri hizasında sırayla kesilir, yukarıda
sternoklaviküler eklem bir bıçak yardımı ile açılır, sternum alt ucunun diyafragma
tarafı kesilerek sternal kapak kaldırılır. Bu işlemden sonra önce ön mediasten bu
bölgedeki organların yapısı komşulukları ve diğer özellikleri incelenir. Perikard
kesesi bir makas yardımı ile ters "Y" şeklinde kesilerek boşluğu
perikardiyal sıvının özellikleri ve kalbin kabaca yapısı incelenir. Her iki
hemitoraks ve akciğerlerin tüm yüzleri boşluğun içine el sokularak muayene edilir.
Daha sonra yukarıda boyun diseksiyonunun ilk basamağında tamamlanan noktadan itibaren
toraks organları bir bistüri yardımı ile kolumna vertebralisten uzaklaştırılır,
diyafragma hizasına gelindiğinde tüm organlar karna doğru devrilerek arka mediasten
muayene edilir. Daha sonra özefagus diyafragma hizasında bir ip yardımı ile iki kez
bağlanarak toraks ve boyun organları tek piyes halinde cesetten çıkarılır. Arka
mediasten üstte kalacak şekilde ayrı bir diseksiyon tahtası ya da platformunda bu
organların ikinci diseksiyon basamağına başlanır. Önce dil, dil kökü ve larinks
muayene edilir, Daha sonra bir makas ile torasik aorta aşağıdan arkus aortaya kadar
açılır, duvar endoteli muayene edilir. Daha sonra bir makas ile özefagus açılır,
epiglot, insisura piriformis, ve üst solunum yollarından aşağıya doğru bakılarak
kord vokaller gözden geçirilir. Makasla larinks, ana bronş, bronş bifurkasyonu, her
iki bronş akciğer parankimine kadar açılır. Her iki bronş hiatus hizasından
kesilerek akciğerler piyesten ayrılır. Akciğerler tartılır, pozisyonuna konarak ilk
kesit apeks ve hilustan geçecek şekilde dilimlenir. Bu işlem için makas kullanılması
önerilmektedir, ancak deneyimsiz kişilerin bu işlemi bastırmadan keskin bir bıçak
ile yapması daha kolaydır. Tekrar boyun toraks piyesinin diseksiyonuna dönülür.
Yukarıda hiyoid kemik dikkatlice yumuşak dokularından ayrılır, muayene edilir. Kalp
perikard kesesine büyük damarların girip çıktığı hizadan bir makas yardımı ile
kesilerek çıkarılır, tartılır. Diseksiyon tahtasında pozisyonuna konarak, kalpten
çıkan büyük damarların dallanması, visseral perikardın özellikleri, dıştan
ventriküller ve atriumlar, aurikulanın kaba özellikleri gözden geçirilerek muayene
edilir. Bir bistüri ile önce sol koroner artere aortadan çıktığı noktadan itibaren
1 cm kalınlığında trajesi boyunca enine kesitler yapılır, arterin duvarının
kalınlığı, lümeninin özellikleri incelenir. Bu kesitlerin yapılması sırasında
myokardın bütünlülüğünün bozulmaması gerekmektedir. Daha sonra sağ koroner
arterde aynı şekilde muayene edilir. Daha sonra kalbin diseksiyonuna başlanır. Bu
diseksiyonda önce vena kava inferior ile vena kava superior bir makas yardımı ile
birleştirilerek sağ atriuma girilir, interatrial septum, triküspit kapak incelenir,
daha sonra bir makas yardımı ile kalbin en sağ kenarından apekse ulaşılır. Sağ
ventrikülün iç boşluğu, interventriküler septum dikkatlice muayene edilir, sağ
ventrikülün sağ kenarına makası dayayarak pulmoner artere doğru kesilir. Kalbin arka
yüzü yukarı gelecek pozisyonu konur, pulmoner venler makas ile birbirine
birleştirilerek açılır, sol atriuma girilerek yine interatrial septum incelenir,
mitral kapak gözden geçirilir, daha sonra makas ile kalbin en sol kenarından apekse
doğru sol ventrikül açılır. Mitral kapak, korda tendinealar, papiller kaslar muayene
edilir. Mitral kapakla birlikte aortayı bulacak şekilde bir kesit yapılarak aortaya
çıkılır, aort kapakları, koroner ostialarının anatomik konumu ve morfolojik
özellikleri dikkatlice incelenir. Daha sonra kalbin tüm parçaları elle normal
pozisyonlarındaki gibi toplanarak bir bıçak yardımı ile apeksten kaideye doğru 1-2
cm kalınlığında dilimlenerek, endokard, miyokard tüm seviyelerde ve boşluklarda
incelenir. Karın;
Median
insizyonla açılmış olan karın boşluğunun muayenesinde hiç bir enstrümanı
sokmadan organların normal anatomik yer ve pozisyonlarında olup olmadıkları incelenir,
barsak ansları sağa sola elle çekilerek retroperitoneal bölgedeki organların yapısı
ve pozisyonları gözlenir. Daha sonra duodenum alt ucu iki ilmekle bağlanır. Aynı
şekilde rektum alt ucu bağlanır. Önce mide makas yardımı ile komşu organlardan
ayrılır. Bir kavanoz içinde büyük kurvatürü boyunca açılarak içeriği bu
kavanoza konduktan sonra duvarının katları ve mukozası dikkatlice incelenir. Pankreas
duodenumla ile birlikte çıkarılır. Duodenum açılır, pankreasın duktusu
incelenerek, baş bölgesinden kuyruk bölgesine doğru dilimler şeklinde kesilerek
muayene edilir. Karaciğerin tüm yüzleri elle ve çıplak gözle muayene edildikten
sonra safra kesesi ve duktusu muayene edilir, karaciğer safra kesesi ile birlikte
bağlarından kesilerek karın boşluğundan çıkarılır, safra kesesi ayrılır,
karaciğer tartılarak büyük ekseni doğrultusunda 2-3 cm kalınlığında dilimlenir ve
kesit yüzleri muayene edilir. Daha sonra dalak bağları ve komşuluklarından
uzaklaştırılır, tartılarak 2-3 cm kalınlığında dilimlenir, kesit yüzleri
incelenir. Barsaklar mezosundan kesilerek kalın barsakla birlikte cesetten çıkarılır.
Retroperitoneal bölge organları tekrar gözden geçirilir, abdominal aorta ve vena kava
inferior femoral seviyeye kadar lümenleri bir makas yardımı ile açılarak muayene
edilir. Daha sonra sürrenaller ve her iki böbrek çevre yumuşak dokularından
ayrılarak çıkarılır. Böbreklerin çevresindeki yumuşak dokular temizlenir,
tartılır, hilustan enlemesine ikiye ayrılır, tüm anatomik bölgeleri muayene edilir.
Kadın otopsilerinde iç genital organlar her iki over, uterus ve vaginanın 1/3 üst
bölümü ile birlikte total olarak çıkarılır. Ekzoserviks muayene edilir. Servikal
kanal açılarak uterus fundusundan geçecek şekilde bir bıçak ile kesilerek kavum
uteri, endometriyum, miyometriyum muayene edilir, tubalara ve overlere seri kesitler
yapılarak kesit yüzleri muayene edilir. Mesane duvarı ve erkeklerde prostata seri
kesitler yapılarak muayene edilir. Kalın ve ince barsaklar tercihan bir lavabo içinde
serbest kenarından bir makasla açılarak içi temizlenip yıkanır, mezanter, tüm
duvarlarının katları ve barsak mukozası hızla gözden geçirilir. Diseksiyon işlemi
ve çeşitli laboratuvar incelemeleri için örnek alma işlemi bittikten sonra cesetten
çıkarılan kalan organ ve dokular vücut boşluklarına konarak cilt insizyonları
dikilerek kapatılır. Özellikle başın kapatılması sırasında yüzün
görünümünde ciddi bozukluklar meydana getirecek işlemlerden kaçınılmalıdır. Hİstopatolojİk
İnceleme İçİn Organ Örneğİ Alma Teknİğİ BEYİN:
Beyin konveksitesi ve bazali dıştan muayene edildikten sonra ilk kesit korpora mamillare
hizasından yapılır, bu kesitte her iki hemisfer eşitse ve çıplak gözle dikkati
çeker bir görünüm farklılığı yoksa bu seviyeden 1 cm. kalınlığında bir dilim
çıkarılır ve tesbit solüsyonuna konulur. Daha sonra seri kesitlere devam edilir.
Normalden farklı görünen alanlardan parça alınır. BEYİNCİK:
Dıştan muayenesinden sonra enine bir kesit yapılır. Her iki hemisfer simetrik ise bir
taraftan 1 cm. kalınlığında bir kesit alınır. BEYİN
SAPI: M. Spinalis, M. Oblongata ve pons tek piyes şeklinde alınır. LARİNKS:
Çocuk otopsilerinde; bu bölge diseksiyonu sırasında normalden farklı görülen veya
lezyon saptanan alan, erişkin otopsilerinde larinksin yarısı alınır. AKCİĞERLER:
Ana bronş ve bronş dalları diseke edilip muayene edildikten sonra, akciğerler
bronşlardan ayrılır, plevra muayene edilip, akciğerler palpasyonla dikkatlice muayene
edildikten sonra pozisyonlarına konup apeksten kaideye doğru hilusu kesecek şekilde ilk
kesit yapılır, bu kesit yüzeyinden her lob 1 cm. kalınlığında makasla kesilerek
alınır. Seri kesitlere devam edilir, ilk örnek alınan bölgeden farklı görünüme
sahip olan bölgelerden de örnek alınır. KORONER
ARTERLER: Öncelikle koroner arterler trajeleri boyunca enine ince kesitler yapılarak
muayene edilir, koroner ostiadan itibaren duvar değişikliği görülen kesitler
alınır, herhangi bir değişiklik görülmeyen vakalarda mutlaka sağ koroner arter, sol
koroner arter ön inen dalı ve sirkumfleks dalından birer kesit alınır. KALP:
Kalpten çıkan ana damar dalları dikkatlice muayene edildikten sonra, kalp anatomik
olarak diseke edilir. Tüm kapakçıklar, interventriküler ve interatriyal septum muayene
edildikten sonra disseke edilen parçalar bir araya toplanıp apeksten kaideye doğru 1
cm. arayla seri kesitler yapılır, bu kesitlerden bir tane apeksten sonraki ilk dilimden,
bir tanede papiller kasların başlangıç hizasından alınır. Bunun dışında renk,
kıvam ve kalınlık farklılığı gösteren alanlardan kesitler alınır. Kaideden
mitral kapak ve aort kapağını içine alan bir kesit çıkarılır. KARACİĞER:
Kapsülü ve safra kesesi muayene edildikten sonra uzunlamasına seri kesitler yapılır,
kesitlerden her alana örnek olabilecek özellikte 1 cm. kalınlıkta ve en fazla 5x10 cm.
boyutlarda bir parça alınır. DALAK:
Dıştan muayenesinden sonra uzunlamasına seri kesitler yapılır, kapsülü de içine
alan bir köşe alınır. SÜRRENALLER:
Çevre yumuşak dokular uzaklaştırılıp her ikisinin tamamı alınır. BÖBREKLER:
Her iki böbrek korteks, medulla ve pelvisi görünecek şekilde kesilip incelenir,
herbirinden birer dilim çıkarılır. MİDE:
Mukozada dikkati çeker değişiklik olan alandan tüm duvar katlarını içeren ince
şeritler alınır. BARSAKLAR:
İnce barsak ve kalın barsaktan tüm duvar katlarını içeren halka şeklinde örnek
alınır. Normalden farklı görünen alanlardan da aynı şekilde örnek alınır. İÇ
GENİTAL ORGANLAR: Kadın otopsilerinde uterus, vajenin 1/3 üst kısmı, her iki tüp ve
overler ile birlikte tek piyes şeklinde çıkarılır. Ekzoserviks muayene edilir.
Fundustan vertikal bir kesit yapılır. Fundustan endometriyum, myometriyum ve
parametriyumu içeren çok ince bir dilim alınır. Tubalara enine kesitler yapılır.
Overler enine kesilip birer yarıları alınır, eğer iki yarısı simetrik değil ise
her iki yarısından alınır. TİMUS:
Çocuk otopsilerinden organ çıkarılıp lobları kesilir, yan loblardan birer dilim
alınır. TONSİLLA:
Normalden büyük veya enfeksiyona ait değişiklikler görülen tonsiller ortalarından
kesilerek alınır. PANKREAS:
Çabuk otolize uğrayan bir organdır. Dıştan ve seri kesitlerde çıplak gözle önemli
değişiklikler görülmeyen vakalarda, baş, gövde ve kuyruk kısmından çok ince birer
dilim alınır. Normalden farklı görünüm ya da lezyon olanlarda bu alanlar da
alınır. PLASENTA:
Zarları, kotiledonları muayene edildikten sonra çapı kalınlığı ölçülür, seri
kesitlerde farklı görülen alanlardan ve göbek kordonunun bağlandığı dilim tüm
katlarıyla alınır. GÖBEK
KORDONU: Boyu ölçülür, bebeğin umblikusu ile birlikte bir dilim, kordonun ortasından
bir dilim alınır. İskelet
sistemi ve kas sisteminde normalden farklı gelişim görülen vakalarda bu dokulardan
ince dilimler şeklinde örnekler alınır. Elektrik
çarpması şüphesi olan vakalarda ve diğer deri lezyonlarında, lezyon; derinin tüm
katları ile kama şeklinde çıkarılır, gazlı bezden küçük bohçalara konularak
alınır. Lenfadenopatili
vakalarda, lenf bezleri gruplar halinde gazlı bez bohçalara konularak alınır. Kemik
iliği alınması düşünülen vakalarda sternum korpusundan bir dilim çıkarılarak
alınabilir. Histopatolojik
İnceleme İçin Alınan Organların Fiksasyon Tekniği; histopatolojik incelemeye alınan
organlar mutlaka %10'luk FORMALİN solüsyonuna konmalıdır. Piyasada bulunan formaldehit
solüsyonları %40'lık sulandırılmış haldedir, bu solüsyon %100'lük gibi kabul
edilerek bir hacim formaldehit dokuz hacim musluk suyu ile %10'luk formalin solüsyonu
hazırlanır. Fiksasyonda
alınan parçanın kalınlığı, büyüklüğü ve fiksatif solüsyonunun özellikleri
yanında en önemli faktörlerden biri de fiksatif solüsyonu ile içine konan organ
parçalarının hacimlerinin oranıdır. Klasikler en ideali organ/fiksatif
oranının:1/20 olduğunu belirtirler. Pratik olarak, koşullar elverdiğince parçalar
birbirini sıkıştırmadan yüzebilecekleri miktarda fiksatife konmalıdır. Kavanoz ya
da kabın ağzı kapanmadan ince tabaka şeklinde pamuk yüzeye bırakılarak yüzen
organların her yüzeyinin fiksatife temas etmesi kolaylaştırılıp bu organların da
fiksasyonu sağlanır. Son
olarak basit ama göz önünde bulundurulması gereken önlemler; organların ve
fiksatifin konduğu kap kırılmaz cinsten tercihan plastik olmalı, kapağı solüsyonun
akmasına engel olacak biçimde flaster ve benzeri ile sıkıca kapatılmalıdır.
Kavanozun üzerine mutlaka histopatolojik inceleme için alınan organ parçaları
olduğunu belirtir bir not yazılmalıdır. Otopsisi yapılan kişinin adı ve soyadı
yazılmalıdır. Toksikolojik
İnceleme İçin Örnek Alma Tekniği Toksikolojik
araştırmaya parça alınırken dikkat edilmesi gereken en önemli koşullardan biri
kullanılacak kabın, aletlerin ve organın diseke edileceği tezgahın temiz ve kimyasal
bulaşıklı olmamasıdır. En az iki büyük boy kırılmaz cinsten (plastik olabilir)
kap hazırlanmalı, birine iki ucu bağlı mide ve 1, 5 m. civarında ince barsak,
diğerine ise tüm organlardan 100'er gr. civarında parçalar alınmalıdır.
Toksikolojik araştırma için alınan organ parçalarının bozulup kokuşmasını
önlemek için mutlaka organların hacminin iki katı kadar alkol tesbit solüsyonu
konmalıdır. Toksikolojik araştırmanın hedefine ulaşılabilmesi için mutlaka vakadan
en az 20 cc. sitratlı kan ve varsa 20 cc. idrar alınmalı temiz sıkı kapaklı
şişelere konmalıdır. İstenilen
sonuca varmak için önemli olan diğer bir konu da; eğer kişinin ölümünden sorumlu
tutulan ya da şüphelenilen bir ilaç ya da kimyasal madde varsa kendi kabıyla
gönderilmeli, bu temin edilemiyorsa en azından ismi otopsi tutanağında
belirtilmelidir. Alınan kimyasal madde ya da ilacın alınma miktarı ve zamanı
biliniyorsa mutlaka belirtilmelidir. Kronik
ağır metal entoksikasyonu vakalarında ve mezar açma sonucu alınacak örneklere saç,
kıl, deri ve kemik örnekleri ile kefen bezi ve çevresindeki topraklar da ayrı torba ya
da kaplara konularak gönderilmelidir. Toksikolojik
ve Histopatolojik İncelemeye Gereksinim Duyulacak Olgular -Ani,
beklenmedik, şüpheli ölümler, -Entoksikasyonlar,
-Travma
ve herhangi bir aletle yaralanıp bir süre yaşayıp tedavi edilenler, -Otopsi
sırasında normalden farklı makroskopik organ bulgularının saptandığı olgular, -Elektrik
çarpması şüphesi olanlar, yanıklar, sıcak ve soğuğa maruz kalanlar, -Suda
boğulma iddiası olan olgular, -İntrauterin
ölümler ve yeni doğan ölümleridir. X-
ADLİ OTOPSİ RAPORU ÖRNEĞİ Bir
cesedin otopsisi sırasında hangi sıra takip edilirse edilsin raporun hazırlanması ve
incelenmesinde bütünlüğü sağlamak ve önemli noktaların atlanmasını önlemek
açısından belirli bir düzene ve standardizasyona ihtiyaç vardır. Yukarıda
aktarılan dış muayene bulgularının belirtildiği bölümden sonra, aşağıdaki sıra
sürdürülmelidir. Baş
muayenesi: Saçlı deri kaldırıldı, iç yüzünde ekimoz, hematom yoktu. Kraniyal
kavite açıldı; dura normaldi, kaldırıldı. Beyin ve beyincik çıkarıldı, dıştan
ve kesitlerinde normal morfolojik özelliklerindeydi. Bazal dura sıyrıldı, kraniyal
kemiklerde kırık, çatlak yoktu. (Herhangi bir lezyon saptandığında lokalizasyon,
boyut ve özellikleri tanımlanacak.) Ağız,
boğaz ve boyun muayenesi: Bu bölgenin organları, yumuşak dokuları, kemik ve
kıkırdak bölümleri normal morfolojik özelliklerindeydi (ya da bulgular
belirtilecektir). Göğüs
Muayenesi: Göğüs cildi kaldırıldı, toraks simetrikti, göğüs kafesi açıldı,
göğüs organları normal anatomik yer ve pozisyonlarında idi. Larinks ve ana bronşlar
normal anatomik özelliklerde idi. Akciğer plevraları parlaktı, seri kesitlerde her iki
akciğer normal morfolojik özelliklerde idi. Perikard açıldı, boşluğu normaldi.
Kalp, kalpten çıkan ana damarların dallanması normaldi. Koroner arterlerin trajeleri
boyunca yapılan seri kesitlerde normal oldukları saptandı. Anatomik diseksiyonda kalbin
iç boşlukları, kapakları, seri kesitlerde miyokard normal morfolojik özelliklerde
idi. (Lezyon saptandığında; 1- Lokalizasyon, 2- Boyut, 3- Özellikler tanımlanacak.) Karın
Muayenesi: Karın açıldı, karın organları normal anatomik yer ve
pozisyonlarındaydı. Karaciğerin kapsülü gergindi, keskin kenarı normaldi, seri
kesitlerde normal morfolojik özelliklerdeydi. Dalağın kapsülü gergin, kıvamı
normaldi, kesitler normal morfolojideydi. Her iki sürrenal dıştan ve kesitlerinde
normaldi, her iki böbreğin kapsülü normaldi, kesitlerinde pelvis, medulla,
kortikomeduller sınır ve korteks normaldi. Midede......... özelliğinde bir sıvı
vardı, mide duvarı, ince ve kalın barsakların tüm katları normal morfolojik
özelliklerdeydi. Abdominal aort, vena kava inferior normaldi. Mesane duvar katları
normaldi, idrar alındı. Kadın otopsilerinde vagina, ekzoserviks, endoserviks, uterus,
tubalar, overler normal morfolojik özelliklerdeydi. İskelet sistemi normaldi (ya da
bulguları). Kısa
klinik: İlk muayene bulguları, yapılan tedavilerin kısa şeması, ölüm anındaki
klinik tablo. Eğer kişi hastanede yatmamış ise kısa ve öz bir anamnez alınarak
aktarılmalıdır. Yine bu bölümde entoksikasyon şüphesi olan vakalarda alındığı
bilinen ya da sanılan kimyasal maddenin ismi açıkça yazılmalıdır. Eğer
vaka intrauterin ölüm ya da yeni doğan ölümü ise mutlaka annenin anamnezi
alınmalı, doğum şekli, yeri, yenidoğanın doğumdan sonrasına ait anamnez
alınmalıdır. SONUÇ:
Bu bölümde çeşitli ölüm nedenleri ve otopsi bulguları gözönünde bulundurularak
sonuç bölümünde vurgulanacaklar gruplandırılmıştır. -
Adli tahkikat, dış muayene ve otopsi bulgularına göre....... . nin .......... sonucu
öldüğü tıbbi kanaatine vardık. -
Ateşli silah yaralarında giriş deliği özelliklerine göre atış mesafesi hakkında
fikir bildirilmeli, giriş deliği şahsın giysi ile örtülü bölgesi ise olay
sırasında şahsın üzerinde bulunan giysilerin balistik yönünden bilirkişi
incelemesine tabi tutulmasının atış mesafesi hakkında adli tahkikata ışık
tutacağı bildirilmelidir. -
Kesici-delici alet yaralarında yara dudaklarının özelliklerine göre suç aletinin
tipi, bir yüzü keskin veya iki yüzü keskin şeklinde belirtilmelidir. -
Otopside dış muayenede birden fazla alet yarası ya da çeşitli natürde yaralar
saptandığında; bu yaraları meydana getiren eylemlerin tek başına öldürücü
nitelikte olanları, ölümü üzerine etkisi olanlar ve ölüme etkisi olmayanlar
açıkça belirtilmelidir. -
Adli tahkikat, dış muayene ve otopsi bulgularına göre.... nin ölüm nedeni
tarafımızdan saptanamamıştır. Otopsisi sırasında standart teknikle alınan organ
örnekleri, kan ve idrar .......... Adli Tıp Kurumuna gönderilmek üzere......
Cumhuriyet Savcılığına teslim edildi. Şahsın ölüm nedeninin bu örneklerde
yapılacak toksikolojik ve histopatolojik inceleme sonucu anlaşılabileceği tıbbi
kanaatindeyiz. ADLİ
OTOPSİDE ÖZELLİKLİ KOŞULLAR ve BULGULARIN DEĞERLENDİRİLMESİ I-
MEZAR AÇMA (EXHUMATİON):
Hekimler mezar açma (Exhumation) sonucu mezardan çıkarılan cesetlerin de adli ölü
muayenelerini ve otopsilerini yapmak durumundadır. Mahkeme kararı ile mezar açılır ve
mezar açmada hakim, bilirkişi olarak hekim, teşhis tanığı, mezar açacak kişiler,
otopsi yardımcısı, katip ve olayın özelliğine göre diğer görevliler bulunur.
Ayrıca mezar açmaya giderken otopsi malzemeleri, kavanozlar ve fiksatif solüsyonlar
götürülür. Mezar açma işlemi sırasında hekim çıkarılan cesedin
bütünlüğünün artifisyel olarak bozulmasını önlemekle yükümlüdür. Bununla
birlikte çıkarılan cesedin belirtilen kişiye ait olup olmadığını saptamaya
yönelik kimlik incelemeleri yapmak, otopsi yapmak, cesedin bulunduğu ortamdan
toksikolojik inceleme için örnekler almak diğer görevleri arasındadır. II-
KİMLİĞİ BİLİNMEYEN CESETLERİN KİMLİKLERİNİN SAPTANMASINA YÖNELİK ÇALIŞMALAR:
Kısa süre önce ölmüş ve bütünlüğünü koruyan ancak kimliği bilinmeyen taze
cesetlerde, çeşitli kazalar ve doğal afetler ya da yangın gibi toplu büyük
yaralanmalarda kişinin tanınmasının zor olacağı şekilde yüz ve vücudunun zarara
uğradığı durumlarda, ileri derecede pütrefaksiyon sonucu yüz ve vücudun tanıtıcı
özelliklerinin ayırdedilemeyeceği durumlarda ve cesedin iskelet halini aldığı
durumlarda kimliklendirme cesedin özelliğine göre farklı yöntemlerle yapılır. Ancak
her koşulda temelde saptanmaya çalışılması gerekenler; kişinin cinsiyeti, yaşı,
boyu ve tanıtıcı özelliklerinin ortaya konulması ile cesedin kime ait olduğunun
saptanmasına yönelik çabalardır. KİMLİKLENDİRMEDE
ÖZEN GÖSTERİLMESİ GEREKENLER: 1. Giysilerin
incelenmesi; rengi, şekli, etiketi, ceplerinde bulunan her türlü eşya not edilmeli ve
savcıya teslim edilmelidir. 2. Yüzün
tarifi; olay yeri keşif ekibinde bulunan teknik ekibe, bu amaca uygun teknikler
kullanılarak fotoğrafları çektirilmelidir. 3. Parmak
izi olay yerinde bulunan teknik ekibe tüm incelemelerden önce aldırılmalıdır
(ateşli silah yaralanmalarına bakınız). 4. Vücut
yapısı; şişman, normal, zayıf olarak ayrıntılı özellikleri ile
tanımlanmalıdır. 5. Boy
uzunluğu; baş topuk mesafesi dikkatlice ölçülmelidir. İskelet kalıntılarının
bulunduğu vücut bütünlüğünün bozulduğu durumlarda ekstremitelerin uzun kemikleri
ileri incelemeler için Adli Tıp Kurumu İhtisas Dairelerine gönderilmek üzere savcıya
teslim edilmelidir. Çünkü bu kemiklerin çeşitli noktalarından yapılan ölçümler
ile uygulanan formüllerden kişinin boyu hesap edilmeye çalışılmaktadır. 6. Yaklaşık
yaşı; bu amaçla dişlenme durumu dikkatlice not edilmeli, alt ve üst çene ve
alveollerinin bütünlüğü bozulmadan Adli Tıp Kurumuna gönderilmek üzere savcıya
teslim edilmelidir. Ayrıca aşağıda önerilecek kemikler kemikleşme noktaları ve
epifiz hatları (grafiler) incelenmek üzere alınmalıdır. Cesedin izlenebilen gelişme
durumu; sekonder cinsiyet karekterleri, genel görünüşü not edilmelidir. 7. Cinsiyet;
sekonder cinsiyet karakterleri not edilmeli, pütrefaksiyona uğramış cesedlerde
uterusun varlığı araştırılmalıdır. İskelet kalıntılarında özellikle kafatası
ve pelvis kemikleri değerlendirilmeleri için, gönderilmek üzere savcıya teslim
edilmelidir. 8. Kişiye
özgü bulguların not edilmesi; operasyon izleri, skatrisler, deformiteler,
amputasyonlar, tatuajlar not edilmelidir. 9. Hastalıklarına
ait bulgular; organ bulguları, iskelet kalıntılarında; kırıklar, deformiteler,
abseler, tümörler not edilmeli bu dokulardan gerekli histopatolojik incelemeler için
örnek alınmalıdır. 1-
ADLİ OTOPSİLER VE ADLİ PATOLOJİ 6- HEKİMLERİN YASAL
SORUMLULUKLARI 7- İNSAN HAKLARI İHLALLERİ VE HEKİM
SORUMLULUĞU |