2.3.DİŞİ ÜREME SİSTEMİNİN ANATOMİSİ, HİSTOLOJİSİ ve ULTRASTRÜKTÜREL YAPISI, EMBRİYOLOJİSİ ve FİZYOLOJİSİ

2.3.Dişi Üreme Sistemi

2.3.1.Dişi üreme sisteminin anatomisi

Dişi üreme sisteminin üreme fonksiyonu erkeğe göre çok daha karışıktır. Dişiler sadece üreme hücresi olan oositi yapmakla kalmayıp döllenme sonrasında gelişen embriyoyu besleme, taşıma ve koruma gibi fonksiyonlarıda yerine getirir. Sonrasında meme bezleri yenidoğanın beslenmesine katkıda bulunmak için süt üretir. Bir diğer farklılıkda dişi üreme sisteminin aylık ritmik bir sistem doğrultusunda hareket etmesidir(Williams ve ark 1995, Moore ve Persaud 1998). Dişi üreme sistemi, özelleşmiş fonksiyonlara sahip değişik anatomik yapılardan meydana gelir. Bunlar oosit ve dişi üreme hormonları olan estrogen ve progesteronu salgılayan iki adet ovarium, Fallopian tüpleri adıda verilen ve oositi ovariumlardan uterusa taşımaya aracı olan tuba uterinalar, gelişen embriyoya ev sahipliği yapan ve besleyen uterus, seksüel ilişki süresince penisten gelen semeni alan, menstrual kanın dışa akım yolunu oluşturan ve doğum sırasında bebeğin geçtiği kanalı meydana getiren vaginadır. Bunların yanında dış genital organlar toplu halde vulva adını alır ve koruyucu fonksiyonu yanında cinsel zevk için önemli bir görev üstlenirler. Ayrıca meme bezleri bir çift memede yer alırlar ve yenidoğan için süt üretiminde bulunurlar(Weiss ve Greep 1977, April 1984, Williams ve ark 1995). Ovariumlar, oosit ve dişi üreme hormonlarını üreten iki adet dişi üreme organıdır. Bu uzamış ve nispeten yassı gövdeler şekil ve hacim bakımından kabuksuz bir badem büyüklüğündedir. Mezovarium ve suspensor ligament ile karın içinde asılı halde bulunurlar(Johnson 1988). Tuba uterina, ovariumdan gelen sekonder oositi kabul eden ve uterusa doğru yönlendiren bir çift tübüler yapıda organdır. Tuba uterinanın 3 parçası vardır. Bu parçalar ovariumun yanındaki huni şekilli infindibulum, ortada ince duvarlı ampulla ve uterusa açılan isthmus bölümleridir. İnfindibulum ovarium üzerinde süpürücü hareketler yapan tüylü fimbria ile saçaklı bir görünüme sahiptir. Her ay sekonder oosit salınır ve fimbrialardaki siliaların hareketi ile etkili bir şekilde tüp ile ovarium arasındaki ince geçitten infindibulum içine geçer(April 1984, Williams ve ark 1995, Moore ve Persaud 1998). Uterus, boru şekilli kastan ibaret bir organ olup rectumun önünde, mesanenin arkasında olacak şekilde bir yerleşim gösterir. Uterusun geniş üst kısmı fundus adını alırken daha ince olan orta kısım corpus adını alır ve cervix uterinin yanında sonlanır. Cervix uteri, uterus ile vagina arasında yer alan bir bağlantı bölgesidir. Cervix uteri ile corpus arasında yer alan sıkışık bölge isthmus adını alır. Cervix uterinin iç kısmı olan servikal kanal vaginaya açılır. (Johnson 1988, Ross ve ark 1995). Vagina, kas ile döşeli 8-10 cm uzunlukta bir yapı olup uterusun devamı şeklindedir. Cinsel ilişki süresince penisden gelen sperm burada depolanır. Aynı şekilde menstrual kanın dışa aktığı ve doğum zamanı gelmiş bebeğin doğum sırasında geçtiği yol vaginadır. Servikal bezlerden salınan mukus vaginayı yağlar. Vaginal mukozaya ait bir katlantı hymen adını alır ve vaginal girişi bir miktar engeller. (Johnson 1988, Williams ve ark 1995). Dış genital organlar içinde mons pubis, labium major, labium minor, glandula vestibulares, clitoridis ve vestibulum vagina yer alır. Tüm bu organlar bir arada vulva adını alırlar. Zemin kısmında büyük glandula vestibulares olan Bartholin bezleri bulunur ve bu bezler urethra ve vaginaya açılır. Daha küçük glandula vestibulares olan Skene bezleri ise bir kanal yardımıyla vestibülün ön parçasına açılır(Cunnigham ve ark 1989, Williams ve ark 1995) . Meme bezleri, kadında göğüs bölgesinde bulunan özelleşmiş ter bezleri olup süt üretip salgılarlar. Her meme bezi meme başı etrafına dairevi şekilde açılan bileşik areolar bezlere ait 15-20 lobdan meydana gelir. Yapısında bulunan laktifer kanallar meme başına ulaşmadan hemen önce genişleme göstererek sinus lactiferiları meydana getirirler. Süt sinus lactiferilerde depolanır. Meme başının çevresindeki koyu renkli alan areola mammae adını alır(Bloom ve Fawcett 1968, Weiss ve Greep 1977, April 1984, Johnson 1988).

2.3.2. Dişi üreme sisteminin histolojisi ve ultrastrüktürel yapısı

Ovariumlar cortex ve medulla olmak üzere 2 tabakadan meydana gelir. Ovarian cortex puberte sonrası ovariumun oldukça büyük kısmını meydana getirir ve değişik çaplarda ovarian folliküller ve corpus luteum içermektedir. Merkezde yerleşik ovarian medullanın gevşek bağ dokusu içinde bol elastik fibriller, perisitler ve bazı düz kaslar ile birlikte bol miktarda venler ve spiral arterler bulunmaktadır. Ovarium medullası içinde androjenlerin esas kaynağını meydana getiren kromaffin hücreler bulunur. Fetal dönemde follikül epiteli adı verilen yassı epitel hücrelerinin kuşattığı germ hücrelerine oogonium adı verilir (Roberts ve Zirkin 1991, Polin ve Fox 1992). Doğumdan sonra oogoniumlar önce oosit 1'e ve sonrada proteoglikandan zengin zona pellucida ile çevrili primer folliküllere ve puberte döneminde de sekonder folliküllere ve Graaf folliküllerine dönüşürler. Bu folliküller ovulasyon ile çatlayıp içerilerindeki germ hücresi dışarıya atılır. Oosit çekirdeği mayoz bölünmenin profaz evresindedir ve doğumdan puberteye kadar bu evrede kalır. Primer follikülden gelişen sekonder folliküller büyümeye devam eder ve 2 mm çapa kadar ulaşır. Bu haliyle follikül Graaf Follikülü adını alır. Bu dönemde follikül içindeki primer oosit mayoz bölünmeyle önce sekonder oosite sonrada küçük yapılı ilk polar cisimciğe dönüşür. Her iki hücrede haploiddir. Kromozom sayısı döllenme oluncaya kadar bu fazda aynı kalır ve döllenme olduktan sonra ikinci polar cisim atılır. Follikül cortexe doğru hareket eder ve ovariumun üzerinde stigma adı verilen ufak bir kabartı meydana getirir ve follikül buradan yukarı doğru ilerleyerek içeriğini periton boşluğuna boşaltır. (Weiss ve Greep 1977, Moore ve Persaud 1993, Gartner ve Hiatt 1997). Burada eğer döllenme olmazsa 24-48 saatte parçalanır(Williams ve ark 1995). Atretik folliküller oositin gelişiminin hemen her aşamasında görülür. Embriyonik yaşamın 5. ayında 7 milyon civarında olan oosit sayısı doğumda 1 milyona kadar azalır. Pubertede bu rakam 40000'e kadar düşer. Tüm doğurganlık dönemi boyuncada bu folliküllerden sadece 400 kadarı olgunlaşma gösterir. Atretik follikülü tanımlayan özellikler granülosa hücreleri arasında yer alan piknotik nücleuslara sahip hücrelerdir. Yani follikül atrezisi apoptosis yoluyla gerçekleşmektedir(Williams ve ark 1995). Corpus luteum ovulasyon sonrasında gelişen bir yapıdır. Bu dönemde boş follikül duvarları büzüşerek ileri derecede katlantılar gösterir. Membrana granulosa hücreleri büyürler ve sitoplazmik karotenoid pigment olan luteini üretirler ve böylece sarımsı bir görünüm alırlar. 30-50 m çaplı hücreler granulosa lutein hücreleri adını alır ve corpus luteumu meydana getirirler. Lutein hücreleri küçük bir bağ dokusu kitlesi ile sarılı küçük kümeler şeklinde olan yuvarlak veya poligonal şekilli hücrelerdir(Noyan 1993, Paker 1993, Stevens ve Lowe 1992). Eğer döllenme olursa embriyonik trofoblastlar FSH, LH, progesteron ve estradiol üretmeye başlar ve gebelik corpus luteumu haline dönüşmesini sağlar. Bu süre boyunca corpus luteum çapı 10 mm'den 25 mm'ye ulaşır(Cunnigham ve ark 1989). Tuba uterina (=Salpinks=Fallopian Tüpler) anatomik olarak 3 tabakadan yapılıdır. Bu tabakalar, en içte lümeni döşeyen tabaka tunica mucosa, ortada yer alan kas tabakası tunica muscularis ve en dışta yer alan seröz tabaka tunica serosadır. Epitel tabakası silindirik biçimli silialı epitel hücreleri ile siliasız salgı epiteli hücrelerinden meydana gelir(Paker 1993). Lamina propria hücreden zengin olup az sayıda ince fibriller içerir ama bez yapı içermez ve damardan zengindir. Fimbrialarda düz kas fibrilleri lamina propriada zengin bir ağ tabakası meydana getirir (Johnson 1988). Tunica muscularis içte dairevi dışta uzunlamasına düz kaslardan meydana gelir(Cunnigham ve ark 1989, Junquiera ve ark 1993, Williams ve ark 1995, Ross ve ark 1995). Uterus embriyonun esas olarak geliştiği kasdan oldukça zengin bir organdır. Corpus ve fundus bölümlerinin histolojik yapısı incelendiğinde en dış kısımda seröz perimetrium ortada kasdan zengin myometrium ve iç kısımda endometrium olmak üzere 3 tabakadan meydana geldiği görülür. Myometrium en kalın tabaka olup spiral, uzunlamasına ve dairevi düz kas fibrillerinden ibaret 4 tabakadan meydana gelir. Uterus epiteli salgılayıcı ve silialı olmak üzere 2 tip silindirik hücreden meydana gelir. Siliaların vurumu genelde vaginaya doğruyken tubalara doğru vurumlarında olduğu tespit edilmiştir. Lamina propria tabakasında bol miktarda hücre bulunur. Kan ve lenf damarlarından zengindir. Stromal hücreler yıldız biçimlidir. Oval büyük bir çekirdeği vardır. Endometrial bezler lamina propria içine gömülü haldedir(Bloom ve Fawcett 1968, Polin ve Fox 1992, Moore ve Persaud 1993). Cervix uteri uterusun vaginayla arasında yer alan geçiş bölümüdür. Histolojik olarak 3 tabakadan meydana gelir. Tunica serosa dışta bulunan tabaka olup peritonun bir uzantısıdır. Ortada yer alan tunica muscularis az miktarda düz kastan ve bol miktarda kollajen ve elastik fibrillerden meydana gelen bir tabakadır. En içte yer alan tunica mucosa ise isthmusta çok incedir. Spiral arter bulunmaz. Epitel tek katlı silindirik epitel karakterindedir. Portio vaginalis epiteli ise vaginaya benzer yapıdadır. Çok katlı yassı epitel karakterindedir. Keratinizasyon göstermez ve glikojenden zengin hücreler içerir. Lamina propriada fusiform şekilli hücreler boldur ve spiral arter içermez. Çok sayıdaki cervix uteri bezleri tübüler karakterde olup lamina propriaya gömülü haldedir(April 1984, Ross ve Reith 1985, Erbengi 1990, Williams ve ark 1995). Vagina ön ve arka duvarı normalde birbirine değdiği için lümeni kapalı durumdadır. Histolojik olarak 3 tabakadan meydana gelir. En dışta bulunan tunica adventisya elastik fibrilden zengin, vaginayı çevre dokulara gevşek bir şekilde bağlayan bir bağ dokusudur. Ortada bulunan tunica muscularisde iç kısımda dairevi düz kas fibrilleri bulunurken dış kısımda uzunlamasına yerleşik düz kas fibrilleri bulunur. En içte yer alan tunica mucosa ise epitel ve lamina propriadan meydana gelir. Epitel çok katlı yassı epitel olup nadiren keratinize olur. Glikojenden zengindir(Polin ve Fox 1992, Williams ve ark 1995). Dış genital organlar içinde yer alan mons pubis deri altı yağ dokusundan zengin kıllı deri ile örtülü bir yapıdır ve dışta bol miktarda duyusal sinir sonlanmaları içeren ince bir deri tabakası ile sarılı haldedir. Tüm dış genital organlarda genital duyu cisimcikleri ve Meissner cisimcikleri bol miktarda bulunur(Leeson ve ark 1988, Erbengi 1990, Polin ve Fox 1992, Junquiera ve ark 1993). Areola mammada deriye açılan meme bezi ile ter bezi arasındaki yapıya sahip areolar bezler (=Montgomery bezleri) ve areola kenarında bol miktarda yağ ve ter bezleri ve sinir sonlanmaları bulunur(April 1984, Junquiera ve ark 1993).

2.3.3.Dişi üreme sisteminin embriyolojisi

Primordial germ hücreleri embriyo gelişiminin 11. basamağında yapısal hücrelerden büyüklükleri ve kromatin içerikleri bakımından ayrılırlar. Bu hücreler allantoisin çıkış kısmının hemen önünde vitellüs kesesi duvarında kaudal bölgede yerleşik durumda bulunur. 13. basamakta bu hücreler ameboid hareketlerle vitellüs kesesi duvarından dorsal mezenter aracılığıyla gonadal kabartıya göç eder(Sadler 1990, Drews 1995). Üreme sisteminin gelişiminde ilk dönem olan indifferent veya ambisexual dönem gerek erkek ve gerekse dişi üreme sisteminin embriyolojik gelişiminde tamamen aynıdır. Nitekim bu dönemde daha embriyonun cinsiyeti henüz belirlenmemiş durumdadır. İlerleyen dönemde paramezonefrik kanalların gelişim yönü cinsiyet hakkında belirleyici rol oynamaya başlar (Kayalı ve ark 1992, Moore 1988, Şeftalioğlu 1991, Drews 1995). Dişide paramezonefrik kanalın kranial parçası tuba uterinayı meydana getirir ve kendisinin orijinal çölomik invaginasyonu tüplerin pelvik ağızları olacak şekilde geri kalırlar. Fimbrialar mezonefroz dejenerasyon bölümlerinin kranial son kesimi olarak tanımlanırlar. İki kanalın kaudal vertikal bölümleri birbiriyle kaynaşır ve uterovaginal primordiumu meydana getirir. Bu bölüm genişlemek suretiyle uterusun alt bölümünü meydana getirir ve horizontal parçadan fundus ve ergin uterusun büyük kısmı gelişir. Corpus uteri ve cervix uteri arasındaki kaynaşma 9. haftada meydana gelir. Endometrium stroması ve myometrium genital kordonları saran mezenşimden gelişir (Moore 1988, Sadler 1990, Drews 1995) . 60 mm Crown Rump Length=Tepe-Kıç Mesafesi (=CRL) uzunluğa erişildiğinde sinus tüberkülü alanında yer alan urogenital sinusun arka duvarından meydana gelen epitelyal çoğalma ve köken aldıkları yer gelecekte hymenin gelişeceği alanlardır(Polin ve Fox 1992). Çoğalmanın olduğu epitelin sinusdenmi yoksa Müllerian tüberkül üzerinde uzanan mezonefrik kanal epitelindenmi köken almış olduğu açıklık kazanmamıştır. Çoğalma kranial yönde solid bir şekilde, anteriposterior olarak yassılaşmış plaklar ve iç kısımda uterovaginal primordiumun tübüler mezodermal yoğunlaşması şeklinde giderek artar. Paramezonefrik kanal epitelinin kaudal ucu CRL olarak embriyo 140 mm uzunluktayken gerilemeye başlar(Drews 1995). Bu gerileme servikal kanal içinde yer alan sinus çoğalması ile bağlanma oluncaya kadar devam eder. Kaudal alt kesimden başlayıp giderek kranial yönde tüm olarak ilerleyen solid plak silindirik yapı kazanıncaya kadar genişler. Sonrasında merkezdeki hücreler dökülerek vaginal lümen oluşmaya başlar.Bir bakışa göre paramezonefrik kanallar vaginanın şekillenmesinde direkt olarak etkin olmamaktadır. Fakat mezonefrik kanal ve paramezonefrik kanalların birbirleriyle ilişkili oldukları ileri sürülmektedir. Vaginal plağın üst kısmı genişlemek suretiyle cervix uteriyi sarar ve sonrasında vaginal fornixleri oluşturmak üzere derinleşir. Urogenital sinus, vestibülü oluşturmak üzere kraniokaudal yönde nispeten kısalır. Vestibül genital katlantılar arasında yer alan yarık boyunca yüzeye doğru açılır. 105mm'lik embriyoda vaginal plağın alt ucu vaginanın gelişmemiş kısımları vestibüle yaklaşsın diye kaudal yönde büyüme gösterir. Vaginal plağa katılan dokuların vaginal plağın kaudal ucundan sefalik yöne doğru ilerlemek suretiyle giriş yaptıkları düşünülmektedir. Bununla birlikte Witschi vaginanın alt ucunun urethra boyunca ilerleyerek vestibülde ayrı bir açılma deliği oluşturduğunu ileri sürmektedir(Witschi 1951). 162mm'lik fetusde vaginal lümen fornixlerin hala solid olarak bulunduğu sefalik uç kısımdan tümüyle ayrıdır. Fetal yaşamın sonrasındaki aylarda vaginal epitel belirgin derecede hipertrofiye uğrayıp maternal hormonların belirgin etkisi ortaya çıkarken doğum sonrasında çocukluk çağının inaktif şekline dönüşüm görülür. Vaginal ve uterus epitelinin farklı embriyonik orijinleri erişkin çağda östrojenik hormonlarla görülen uyarıma verilen farklı cevap ile bağlantılıdır. Ovariumun embriyonik farklılaşması sırasında çölomik epitel ile germinal kordonlar arasında bulunan bağlantılar korunurlar. Germ hücreleri cortical bölgenin germinal kordonları içinde büyümeye devam ederek kordonları ve çoğalan oogoniaların yerleşecekleri yerleri meydana getirirler. Meduller bölgenin germinal kordonları hilus üzerine baskı yaparak gerilemesine neden olurlar. Corticomeduller sınırda yer alan oogonialar önünde sonunda birinci mayoz bölünmenin profazına girerler. Bu oogonialar germinal kordonların epitelyal hücrelerinden köken alan folliküler epitelyal hücrelerin oluşturduğu tek bir tabaka tarafından sarılırlar(Primordial follikül). Folliküler epitelyal hücreler profaz 1 de duraklamayı sağlayacak faktör ve/veya faktörler salgılarlar. Primordial folliküller içinde yer alan oositler bu nedenle dinlenme dönemine (dictyotene) girmiş olurlar ve bu durumda puberteye kadar kalırlar(Moore 1988, Sadler 1990, Şeftalioğlu 1991, Drews 1995). Primordial folliküller içinde kuşatılma olmaksızın mayoza girip çoğalan oogonialar ve oositler ölürler. Çölomik epitel ovariumun peritoneal kuşağını oluştururken, komşu bağ dokuda ovariumun tunica albugineasını meydana getirir(Motta ve Makabe 1986, Sadler 1990, Williams ve ark 1995).

2.3.4. Dişi üreme sisteminin fizyolojisi

Dişi üreme sisteminin esas görevi döllenme için kullanılacak oositin yapılması, korunması, sperm ile karşılaştırılması ve döllenmesine yardımcı olunması ve döllenme sonrasında döllenmiş oositin uterus içine taşınarak uygun yere yerleştirilmesi ve gebelik süresince embriyonun her türlü rahatının sağlanmasıdır. Bu görevler içinde ilk olarak yer alan oositin yapılması oogenesis adını alır. Oogenesis yukarıda detaylı bir şekilde anlatılmıştır. Oogenesisi takiben atılan oosit spermle karşılaşıp döllenmezse önce corpus luteum oluşur ve en son olarak da menstruasyon ile uterus temizlenir. Eğer gebelik olursa corpus luteum 2-3 ay bozulmadan kalır ve sonrasında bozularak görevini plasentaya bırakır. Corpus luteum ve plasenta relaxin adı verilen bir hormon salgılar. Relaxin doğum kanalını genişletici etki yapar ve doğuma hazırlık sırasında symphisis pubis de yer alan ligamentlerin ve cervix uterinin yumuşamasını sağlar(Sadler 1990, Noyan 1993, Williams ve ark 1995).