KiSTİK FİBROZİSLİ HASTALARIN TEDAVİSİ

Kistik Fibrozisli Hastaların Tedavisi
Tedavide Amaç hasta çocuğun yaşam kalitesini yükseltmek, tamamen sağlıklı bir çocuk yaşantısının sağlanmasına yardımcı olmaktır.
Tedavi Ömür Boyu devam edecektir.
Tedavi Bir Ekip İşidir: Ekipte çocuk doktoru, hemşire, fizyoterapist, diyetisyen, çocuk ruh sağlığı uzmanı bulunabilir.
Tedaviden Sorumlu Olan Kişiler Yalnızca Doktorlar, Hemşireler, Diyetisyenler ve Fizyoterapistler değildir. Ailenin de (anne-baba-kardeşler) tedaviye yardımcı olmaları, hatta tamamen tedavi edici takımın içinde yer alması gereklidir. Hastaların da yaşları büyüdükçe tedavi sorumluluklarının üstlenmesine çalışılmalıdır.
Amaç; akciğer enfeksiyonlarının erken ve uygun şekilde tedavi edilmesi, barsaklarda eksik olan, besinlerin emilimini sağlayan enzimlerin ağızdan verilmesidir.

Beslenme Büyüme
           Hasta bebeklerin beslenmelerinde anne sütü uygun bir gıdadır. Ancak bu bebeklerin büyümesi için normal bebeklerden daha fazla gıdaya (enerjiye) ihtiyaçları olması nedeniyle ek mama verilebilir. Mamalar ve diğer besinlerle beslenirken daha fazla enerji ve uygun mamaların verilmesi için hastaların diyet bölümünce izlenmesi gerekir. Gerektiğinde yemeğe yüksek enerji mamalar eklenir.
           Kistik fibrozisli hastaların A, D, E, K vitaminlerini emilimlerinde bozukluk olduğundan bu vitaminlerin doktorun önerdiği şekilde alınması gerekir.
           Tuz kayıplarının sıcak ve kuru havalarda fazla olması nedeniyle hastanın susuz ve tuzsuz kalmaması için önerilen miktarda fazla su ve tuz almaları gerekir. Bulundukları ortamın nemlendirilmesi yararlı olur.
            Barsaklardan besinlerin emiliminin artırılması için eksik olan enzimlerin ağızdan alınması gerekir. Alınacak enzim miktarı yaşa ve kiloya bağlı olmayıp enzim eksikliğine bağlıdır. Genellikle alınacak enzim miktarı hastadan hastaya değişir ve karın şişliğini, kakanın sıklığını-kötü kokusunu azaltmaya ve kilo alımına göre ayarlanır. Enzimler beslenmeden önce verilir, çiğnemeden yutulur. Ağızda uzun süre kalırsa dişeti ve dili rahatsız eder. Besinlerle karıştırılarak verilebilir. Besinlerle karıştırıldıktan sonra 30 dakikadan fazla bekletilmez.

Akciğerlerle İlgili Rahatsızlıkların Tedavisi
        Kistik fibrozisli hastalarda zatürre ve bronşit gibi hastalıklar sık görülür. Hastanın öksürmesi, balgamının artması, erken yorulması, iştahının azalması, kilo alamaması veya kilo kaybetmesi, ateş, huzursuzluk, soluk alıp vermesinin hızlanması, halsiz olması, daha az oyun oynaması akciğer hastalığının belirtisi olabilir. Bu şikayetler olduğunda doktoru aranarak önerilere uyulmalı, muayene sonunda önerilen antibiyotik tedavisine önerilen miktarda, önerilen şekilde ve önerilen sürede devam edilmelidir.
        Hastaların balgamlarının söktürülmesi amacıyla fizyoterapistin gösterdiği şekilde çocuğun göğsüne, çocuk değişik pozisyonlarda iken vurulmalıdır. Bu işlem günde en az iki öğün yapılmalıdır. Akciğer rahatsızlığı olduğunda bunun sayısı arttırılır. Balgam çıkarmasını kolaylaştırmak için önerilen balgam söktürücü ilaçlar kullanılır. Gerektiğinde tedaviye nefes açıcı ilaçlar eklenir.
        Çocukların bulundukları ortamın %50 oranında nemlendirilmesi uygun olacağından buhar makinesi kullanılır. Tozlu ve sigara içilen ortamlarda bulunmamaları, evde sigara içilmemesi gerekir.
Hasta ve gripli kişilerden uzak durmaları uygun olur.
         Kızamık, suçiçeği gibi önemli hastalıkları geçirirken doktorlarının haberi olmalıdır.
Aşı takvimleri normal çocuklarda olduğu gibidir. İlave olarak grrip, H. İnfluenza ve pnömokok aşılarının yapılması uygun olur.
         Normal okula devam edebilirler.
         Her türlü sporu yapabilirler (dalma hariç), ortamında toz ve duman olmayan, çok ağır iş gücü gerektirmeyen her türlü işte çalışabilirler. Hareketle balgam sökmeleri kolay olacağından istirahate zorlanmamalıdır

 Hazırlayan : Prof. Dr. Nural Kiper

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD
Göğüs Hastalıkları Ünitesi ve Çocuk Solunum Yolu Hastalıkları ve Kistik Fibrozis Derneği

Yazının alındığı yer: http://saglik.tr.net/cocuk_sagligi_kistik_fibrozis.shtml#Belirtiler

Kistik fibroziste (KF), hastalığın tuttuğu iki ana sistem olan solunum sistemi ve gastrointestinal sisteme yönelik tedaviler önem taşır.

Solunum Sistemine Yönelik Tedaviler
KF’li hastalarda solunum yolu problemlerinin tedavisinde birden çok tedavi yöntemi birlikte kullanılır. Tedavide kullanılan bazı yöntemlere infeksiyon olmadığı dönemlerde de koruyucu nitelikte devam edilir. Bu tedaviler çeşitli başlıklar altında toplanabilir.

Hava yollarından sekresyonların temizlenmesine yönelik tedaviler: Kistik fibrozisli hastalarda koyu ve yapışkan nitelikteki sekresyon hava yollarında tıkanmalara yol açar. İnfeksiyon dönemlerinde bu sekresyon, enflamasyon sonucu artan nötrofil göçü nedeniyle daha da koyu hale gelir. Bu sekresyonun temizlenmesi, hastalığın temel tedavi yöntemlerindendir. Bu amaçla kullanılan çeşitli tedavi yöntemleri vardır.

Fizik tedavi ve egzersiz programları: KF’li hastaların solunum yollarındaki koyu, yapışkan sekresyonları temizlemek için düzenli olarak uygulanması çok önemlidir. Postural drenaj, perküsyon ve vibrasyon, aktif solunum döngüsü gibi yöntemler ve PEP (positive expiratory pressure), flutter gibi aletler yardımı ile basınca karşı ekspirasyon tekniklerinin kullanılması ve egzersiz programlarını içerir. Bu konuda deneyimli bir fizyoterapi uzmanının düzenlediği program çerçevesinde, hastaların ve ailelerinin gerekli eğitimi alarak uygulamaları hastalığın ilerlemesini engellemek açısından çok önemlidir [27].

N-asetil sistein: Uzun süreden beri kullanılan bu ilaç, balgamdaki sülfid bağlarını kopararak etkisini gösterir. Ayrıca glukuronat sistemi üzerinden bir prekürsör rolü oynayarak antioksidan etki gösterir. Oral, inhale veya bronkoalveoler lavaj sıvılarına katılarak lokal olarak da kullanılabilir. İnhalasyon yoluyla ya da doğrudan verilmesi sırasında görülen bronkokonstruksiyon en önemli yan etkisidir. Bu nedenle uygulama öncesi bronkodilatör verilmesi uygun olur [28].

Rekombinant insan DNase (Dornase α): KF’li hastaların özellikle infeksiyon dönemlerinde akciğerlere nötrofil göçü sonucunda parçalanan nötrofillerden ortaya çıkan çok miktardaki DNA büyük molekül ağırlığı nedeniyle balgamın koyuluğunu daha da artırır. İnhalasyon yolu ile günde bir veya iki kez uygulanan dornase α’nın balgamın akışkanlığını artırdığı, solunum fonksiyonlarında düzelme sağladığı ve hastaneye yatış sayısını azalttığı çeşitli çalışmalarla gösterilmiştir. Tedavi süresince yarar sağlar [29].

Hipertonik sodyum klorür: %6-7 konsantrasyonlarda inhalasyon yoluyla uygulanan hipertonik sodyum klorürün KF’li hastalarda balgamın akışkanlığını artırdığı gösterilmiştir [30].

Bronkodilatörler: KF’li hastalarda solunum yollarında hiperreaktivite sık görülen bir bulgudur. Solunum fonksiyon testleriyle hiperreaktivite saptanan hastalarda ve infeksiyon dönemlerinde balgamın atılmasına yardımcı özellikleri nedeniyle kullanılmaktadırlar [31].

Antibiyotikler
KF’li hastalarda antibiyotik tedavisi genellikle hastalıkta infeksiyon atağı dönemlerinde uygulanmakla birlikte bazı merkezlerde özellikle küçük yaş grubundaki çocuklarda profilaktik olarak da kullanılmaktadır. KF’li hastalarda akut atak dönemi; iştahsızlık, kilo kaybı, dispnenin artması, egzersiz toleransında azalma, akciğer dinleme bulgularında değişme, akciğer grafilerinde daha önce olmayan konsolidasyonlar, ateş, lökositoz, eritrosit sedimentasyon hızında artma, solunum fonksiyonlarında bozulma, balgam kültürlerinde yeni izole edilen mikroorganizma göz önüne alınarak değerlendirilir. Antibiyotikler KF’li hastalarda oral, parenteral veya inhalasyon yolu ile uygulanabilir. Antibiyotik seçiminin etken mikroorganizmaya ve hastanın durumuna göre en az 10 gün süreyle uygulanması önerilir. İntravenöz antibiyotik tedavisi genel durumu iyi olan ve hastane tedavisi gerektirmeyen hastalarda evde damar yoluna takılan bir kateter yardımıyla uygulanabilir. İnhalasyon yolu ile sıklıkla kolistin ve aminoglikozid antibiyotikler (özellikle tobramisin) uygulanmaktadır. Özellikle kronik psödomonas kolonizasyonu olan hastalarda uzun süre inhalasyon yolu ile uygulanan inhale antibiyotik tedavileriyle hastaların klinik durumları ve solunum fonksiyon testlerinde düzelmeler saptanmıştır. İnhale antibiyotik tedavisinde parenteral yollarla uzun süreli antibiyotiklerin kullanılmasıyla ortaya çıkan yan etkiler görülmemekle birlikte, direnç gelişim sorunu vardır. KF’li hastalarda antibiyotik tedavilerinin daha sık ve uzun süreli kullanımlarıyla ilgili çalışmalar vardır. KF’li hastalarda beklenen yaşam sürelerinin en iyi olduğu ülkelerden Danimarka’da, kronik psödomonas kolonizasyonu olan KF’li hastalarda akut atak bulgusu olmasa bile hastalara üç ayda bir, iki hafta süreyle verilecek intravenöz antibiyotik tedavisinin hastaların yaşam süreleri üzerine olumlu etkilerinden söz edilmektedir. Psödomonasa bağlı akut infeksiyonlarda, en az iki antibiyotiğin intravenöz yolla 14-21 gün süreyle verilmesi önerilmektedir. Genellikle bir aminoglikozid ile antipsödomonas özellikte bir β laktam antibiyotiğin birlikte verilmesi tercih edilir. Antibiyotik seçiminde direnç durumu mutlaka göz önünde tutulmalıdır. Seftazidim, sefepim, piperasilin, karbenisilin, aztreonam, imipenem ve florokinolonlar bu amaçla kullanılan antibiyotiklerdir. Siprofloksasin, oral olarak kullanılması nedeniyle önem taşır. Seçilen ilaçların dozlarının bu hastalarda değişen farmakokinetik özellikler nedeniyle yüksek tutulması önerilmektedir. Burcholderia cepacia’ya bağlı infeksiyonlar, bu mikroorganizmanın birçok ilaca karşı dirençli olması nedeniyle sorun oluşturur. Genellikle aminoglikozidlere ve kolistine dirençlidir. Trimetoprim-sulfametaksazol, kloramfenikol, meropenem, seftazidim direnç durumu göz önüne alınarak kullanılabilecek antibiyotiklerdir. Stafilokoklara bağlı infeksiyonlarda nafsilin, oksasilin, dikloksasilin gibi penisilin türevleri; sefalosporinler, florokinolonlar ve makrolid grubu antibiyotikler kullanılabilir. Haemophilus influenzae’ya bağlı infeksiyonlarda ampisilin, amoksisilin, ve bunların β laktamaz inhibitörü içeren kombinasyonları, trimethoprim-sulfametaksazol, makrolidler kullanılabilir [32-33]. Son yıllarda makrolid antibiyotiklerin KF’li hastalarda antiinflamatuar etkileri nedeniyle uzun süre kullanımları gündeme gelmiştir [34].

Antiinflamatuar ve oluşan immün yanıta yönelik tedaviler
KF’li hastalarda son yıllarda akciğer hastalığının gelişmesinde konakçının savunma mekanizmasının rolünün anlaşılması bunu baskılamaya yönelik tedavi yöntemlerini gündeme getirmiştir. Bu amaçla denenmekte olan çeşitli tedavi yöntemleri vardır.

Steroidler: Dört yıl süren çokmerkezli bir çalışmada uzun süreli 2 mg/kg dozundaki oral steroid tedavisinin yan etkileri nedeniyle kullanılması önerilmezken; seçilmiş hastalarda 1 mg/kg gün aşırı steroid tedavisiyle akciğer hasarındaki ilerlemeyi önleyici etkisi gözlenmiştir. Son yıllarda KF’li hastalarda inhale steroidlerin de başarılı bir şekilde kullanılmasıyla ilgili çalışmalar vardır [35].

İbuprofen: Bir non-steroidal antiinflamatuar olan ibuprofenin kullanılmasının akciğer hasarının ilerlemesi üzerinde önleyici etki yaptığı gösterilmiştir [36].

Pentoxyphillin: Antisitokin etkisi olan bu maddeyle ilgili çalışmalar halen araştırma aşamasındadır [37].

Antiproteazlar: KF’li hastalarda balgamda ve bronş yıkama sıvılarında nötrofil elastazın yüksek bulunmasından sonra proteaz-antiproteaz dengesinin sağlanması için α-1- antitripsin ve sekretuar antiproteaz inhibitörlerinin inhalasyonu tedavisi ile denendiği hastalarda başarılı sonuçlar alınmıştır [38].

İyon transportunu dengeleyen tedaviler: Rutin kullanıma girmemiş olan, bazıları araştırma aşamasındaki tedavi yöntemleridir.

Amilorid: Sodyum kanalı antagonistidir ve epitel hücrelerinin apikal yüzlerine uygulandığında aşırı sodyum emilimini önler [39].

Uridin trifosfat (UTP): Diğer klor kanallarını uyararak hücreden dışarıya klor sekresyonunu artırır [40].

8-cyclopentyl-1-3-dipropylxanthine (CPX): A1 adenosin reseptörü antagonisti olan bu ilaç, araştırma aşamasındadır. Δ-F-508 mutasyonunda KFTR’nin salgılanmasından sonra, sitoplazmaya taşınmasını sağlar (trafficking) ve KFTR’nin klor transportunu artırır [41].

4-phenylbyturat: Δ-F-508 mutasyonunda “traficcking”i düzeltici rolü vardır [42].

Milrinone: Klas III fosfodiesteraz inhibitörüdür. Hücre içi cAMP’yi artırarak KFTR’yi aktive eder [43].

Genistein: Tirozin kinaz inhibitörüdür. KFTR’yi aktive eder [44].

Gentamisin: Prematür stop kodon tipinde mutasyon taşıyan KF’li hastaların nazal epitellerine topikal olarak uygulanan gentamisinin tam uzunlukta KFTR proteini salınmasını sağladığı ve bu hastaların nazal epitel potansiyel farklarının düzeldiği gösterilmiştir [45].

Akciğer transplantasyonu: Akciğer transplantasyonu son dönem akciğer hastalığı olan KF’li hastalara önerilen bir tedavi yöntemidir. Akciğer, kalp-akciğer, canlı donörden lob transplantasyonu gibi değişik yöntemler kullanılmaktadır. Donör bulunmasının güçlüğü nedeniyle transplantasyon beklerken hastaların kaybedilmesi, transplantasyon sonrası gelişen komplikasyonlar bu alandaki zorluklardır. Erişkin KF’li hastaların artmasıyla, akciğer transplantasyonu ihtiyacı da artmaktadır. Ülkemizde de akciğer transplantasyonu yapılan merkezlerin geliştirilmesi diğer son dönem akciğer hastalıkları yanında KF hastalığı için de önemlidir [46].

Gen tedavisi: 1993 yılında ilk kez KF’li hastalarda denenmeye başlayan bu tedavide adenovirüsler, liposomlar gibi vektörler yardımıyla düzgün genin hücreye ulaşması amaçlanmaktadır. İnhalasyon yoluyla gönderilen genin kalıcı olmaması, tüm vücut hücrelerine ulaştırılamaması bu konuda yaşanan güçlüklerdir [47].

Aşı: KF’li hastaların rutin aşı programlarında, her yıl influenza aşısı yaptırmaları önerilmektedir. Psödomonas aşısı üzerindeki çalışmalar devam etmektedir [48].

Kistik Fibroziste Gastrointestinal Sisteme Yönelik Tedaviler [49-52] Diyet içeriği ve kalorisi: KF’li hastaların malabsorbsiyonları, metabolik hızlarının fazla olması, enerji kayıplarının fazla olması, kronik infeksiyonları, solunum için daha fazla enerji harcamaları nedeniyle negatif enerji dengesi söz konusudur. Bu nedenle diyetlerinde normale göre ihtiyaçları olan enerjinin %120-150’sine göre diyetleri düzenlenmelidir. Enerjilerinin %15-20’si protein, %45-50 karbonhidrat, %35-40 yağ içeren bir diyet önerilir.

Vitaminler: Özellikle yağda eriyen vitaminler diyete artırılmış dozlarda eklenmelidir. Ergen ve erişkin hastalarda A vitamini 5000-10 000 ünite/gün, D vitamin 800 ünite/ gün, E vitamin 200-400 ünite/gün, K vitamini 2x5 mg/hafta önerilir.

Tuz: Hastalar terle aşırı tuz kaybettiklerinden diyetlerine tuz eklenmelidir ve sıcak mevsimlerde bu tuz miktarı artırılmalıdır. Ergen ve erişkin bir hastaya günde ek olarak 3-4 gr tuz verilmesi önerilir.

Pankreas enzim tedavisi: Pankreas yetmezliği hastaların önemli bir kesiminde görülür. Pankreas enzim tedavisi malabsorbsiyonu engelleyerek, malnütrisyonu düzeltir. Enzim suplementleri amilaz, lipaz ve tripsin içerir. Mide asidinden etkilenmemeleri için barsakta çözünen mikrosferler şeklindeki preperatlar tercih edilir ve bu preperatlar çiğnenmeden alınmalıdır. Gaita sayısına, karında gaz bulgularına göre pratik olarak kapsül sayısı ayarlanır. Kapsüller ana ve ara öğünlerdeki yemeklerle birlikte alınır. Çok yüksek dozlardan (10 000 U/kg/gün lipaz ve daha yüksek dozlardan) fibrozan kolonopati oluşturabileceği için kaçınmak gerekir.

Enteral beslenme: Yeterli kilo alamayan hastalarda, gece boyunca beslenmeleri amacıyla enteral beslenme önerilir.

Ursodeoksikolik asit (UDCA): Karaciğer bulguları olan hastalarda, kolorektik ve sitoprotektif bir safra asidi olan UDCA verilmesi önerilir.

Karaciğer transplantasyonu: Siroz, karaciğer yetmezliği gelişen hastalarda gerekirse uygulanan bir yöntemdir.

PROGNOZ

Kistik fibrozisli hastaların beklenen ortalama yaşam süreleri ABD’de 2000 yılı verilerine göre 32 yaş olarak belirtilmektedir. Bu süre yoğun olarak sürdürülen gen ve genin ürünü olan proteinlerin düzeltilmesine yönelik tedavilerin başarısıyla çok artacaktır. ABD’de 1996 yılında Kistik Fibrozis Vakfı’nın ülke olgularını değerlendirdiği çalışmasında; 18 yaşının üzerinde tanı konulan hastaların klinik ve sosyodemografik özellikleri, 18 yaş altında tanı konulan hastalarla karşılaştırılmış ve geç tanı konulan hastaların Δ- F -508 allelini daha az taşıdıkları, hastalığa ilişkin komplikasyonların daha az görüldüğü, hastaneye daha az yatmaları gerektiği, evde daha az iv antibiyotik tedavisi uygulandığı, oksijen kullanımlarının daha az olduğu ve daha az dozda pankreas enzimlerine ihtiyaç duydukları gösterilmiştir. Eğitim ve sosyal yaşamda, geç tanı konulan hastalar arasında yüksek öğrenimlilerin, evli olanların ve tam gün çalışanların daha fazla olduğu saptanmıştır. Tanı yaşı ile hastalık nedeniyle kaybedilme yaşının karşılaştırılmasında, geç tanı konulanların ölüm yaşının da daha geç olduğu bulunmuştur. Bu veriler de, KF hastalığı tanısı geç yaşlarda konulan hastaların daha hafif klinik bulgular taşıdığını ve bunun taşınan mutasyonlarla ilişkisi olduğunu desteklemektedir [4].

Yazının alındığı yer:
http://www.toraks.org.tr/journal/text.php3?id=406
Erişkinlerde Kistik Fibrozis
Prof. Dr.Uğur Özçelik
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD, Göğüs Hastalıkları Ünitesi, Ankara