MEDIDAS DE CONTROL DE INFECCIONES RELACIONADAS CON DISPOSITIVOS Y PROCEDIMIENTOS ESPECIFICOS

Los cuatro tipos de infecciones nosocomiales son: bacteriemia, pneumonia, infección del conducto urinario, e infección post-operativa, por lo que no sorprende que se hayan intensificado los esfuerzos para prevenir estos problemas relacionados con dispositivos y procedimientos. Es necesario proceder con mucha preocupación al evaluar la enorme cantidad de recomendaciones publicadas en el transcurso de los años. Muchas pueden parecer lógicas, pero la experiencia ha demostrado que la aceptación incondicional de las normas publicadas, puede dar lugar a intervenciones ineficaces y extremadamente costosas. Entre las recomendaciones desacreditadas actualmente, todas las cuales fueron recibidas con mucho entusiasmo en determinado momento, figuran las siguientes:
- La experiencia con fluidos intravenosos contaminados a principios del decenio de 1970, sugirió que cambiando con frecuencia los tubos intravenosos se podría reducir la concentración de organismos inoculados a los pacientes, cuando se utilizan botellas de fluido intrínsecamente contaminadas. La introducción de esta medida de control en el momento culminante del brote de bacteriemias de Enterobacter relacionadas con la infusión de soluciones con dextrosa producidas por un fabricante, redujo drásticamente las secuelas clínicas, aunque la sazón no se había aclarado la naturaleza completa del problema de contaminación. Luego se extrapolo esta experiencia a una recomendación oficial del CDC, en la que se sugirió cambiar los tubos intravenosos cada veinticuatro horas todos los pacientes que recibieran infusiones. Estudios realizados posteriormente revelaron que la contaminación del fluido intravenoso es muy poco frecuente y que los organismos que tienden a recuperarse no se pueden proliferar con rapidez en estos fluidos. En comparaciones de los tubos cambiados veinticuatro, cuarenta y ocho y setenta y dos horas, se demostró que no aumenta el riesgo de infección, lo que significo un ahorro de cientos de miles de dólares para muchos hospitales. Lo que pudieron haber sido recomendaciones provisionales razonables en respuesta a una epidemia, obviamente eran inadecuadas en la situación endémica.
- Del mismo modo, ensayos comparativos han demostrado que las recomendaciones del CDC, en el sentido que se cambien cada veinticuatro horas los circuitos de respiración del respirador artificial, son demasiado estrictas y que estos pueden ser cambiados a intervalos de cuarenta y ocho horas o mas. Obteniéndose de esta manera ahorros considerables, sin perjuicio para la salud de los pacientes.
- Se estima que la migración de bacterias peri-uretrales por el exterior de las sondas de drenaje hacia la vejiga es importante en la patogénesis de la infección nosocomial del conducto urinario. Se considero que limpiar el meato uretral con un antiséptico era una intervención apropiada, aunque la limpieza dos veces al día con providona-yodo, ungüento de poliantibiotico o agua y jabón no redujo la tasa de infección. Así mismo, el flujo de orina contaminada de la bolsa de drenaje hacia la vejiga, puede ser la causa de algunas infecciones, pero los informes preliminares de tasa reducidas de infección relacionada con la instalación de antisépticos en la bolsa, no se pudieron confirmar en ensayos clínicos prospectivos.
- Se abogo por el uso de vendajes de platico transparente para cubrir el sitio de entrada de las sondas intravenosas, pues se creyó que facilitaba la inspección diaria del lugar a la par que protegían la herida del catéter contra la contaminación. Empero, cuando se comparo con la vendas de gasa, el plástico transparente estuvo relacionado con el crecimiento de bacterias en el sitio del catéter y una tasa mas alta de bactericida con los catéteres.

El escepcitismo es importante cuando se evalúan los dispositivos médicos nuevos y costosos, cuya utilización es promovida activamente por sus cualidades para el control de infecciones. La mayoría de estos productos ha aumentado el nivel de gastos de los hospitales en materiales, sin que se produzca la anunciada reducción en la tasa de infección. Entre los productos que caen dentro de esta categoría figuran válvulas antirreflujo para tubos de drenaje urinario, filtros de aire para ventiladores y filtros para tubos intravenosos. Esto no quiere decir , que ninguna de las medidas de control recomendadas surten efecto alguno, aunque es sorprendente, cuan pocos de los procedimientos básicos tan recomendados por el CDC (recomendaciones de la llamada “categoría I”) han sido aprobados en ensayos clínicos bien diseñados.
A continuación se muestra una selección de medidas de control de uso generalizados, junto con unos cuantos acontecimientos prometedores que requieren mas estudio.

SISTEMA DE DRENAJE URINARIO
El mantenimiento de un sistema de drenaje urinario cerrado y estéril es la medida mas importante para controlar las infecciones del conducto urinario relacionadas con el catéter.
Al abrir el sistema para obtener muestras de orina o para irrigar la vejiga, es obvio que aumenta el riesgo de infección; mientras que con un diseño como de los sistemas de drenaje que revelan cualquier alteración y aberturas para tomar muestras de orina se reduce el riesgo. A corto plazo, los antimicrobianos sistémicos pueden disminuir el riesgo de la infección relacionada con el catéter, pero en definitiva producen la infección de los organismos resistentes. No esta claro si la profilaxis a corto plazo por dos o tres días producirá un beneficio neto. Para el futuro, las mejoras en los materiales empleados en la fabricación de catéteres, así como su revestimiento con agentes microbianos como la plata, son campos prometedores que requieren de investigación aplicada y clínica.

CIRUGIA
La practica quirúrgica esta muy ligada a la tradición, y pocos de sus rituales se basan en ensayos clínicos bien diseñados. No obstante, ha surgido un consenso con respecto a varias medidas de control, entre ellas periodos de estadía pre-operativa en el hospital, tratamiento pre-operativo de infecciones activas, no afeitar el lugar de la herida (especialmente la noche anterior a la cirugía), preparación del campo operativo y cepillado de las manos con un antiséptico de amplio espectro (preferiblemente con actividad antimicrobiana residual), limitación del trafico en la sala de operaciones, filtración de aire de alta eficiencia con cambios frecuentes del aire (veinte o mas) por hora (pero sin flujo de aire laminar o luz ultravioleta) y procedimientos adecuados de barreras y vestimenta. Suponiendo que se sigan estas recomendaciones básicas, el factor mas importante que determina el riesgo de infección es la técnica del cirujano. Una cirugía innecesariamente prolongada, trauma excesivo a los tejidos y uso del cauterizador, no erradicación del espacio muerto y el no establecimiento de drenajes, así como, el uso innecesario o excesivo de materias extrañas, y la contaminación accidental de la herida, predisponen al paciente a la infección. Afortunadamente, los antibióticos profilácticos pueden compensar muchos problemas quirúrgico. El efecto mas obvio y drástico de la profilaxis se observa en procedimientos limpios-contaminados y contaminados en los cuales el riesgo de infección es el mas elevado. Sin embargo, se ha demostrado que los antibióticos profilácticos son efectivos en varios procedimiento “limpios” y se usan casi siempre para colocar materiales y dispositivos prostéticos, en los cuales una infección de la herida acarrearía consecuencias catastróficas.