LIMITACIONES DE LAS TÉCNICAS DE BARRERAS

Los estudios de la trasmisión de patógenos nosocomiales invariablemente citan la importancia de la “infección endógena” o “auto infección”, en otras palabras, la infección nosocomiales ocasionada por organismos de la flora microbiana del propio paciente. Sin embargo, se debe recalcar que muchas infecciones endógenas no son causas por la bacteria que el paciente trae al hospital, sino, más bien, por cepas nosocomiales adquiridas de otros pacientes después del ingreso y que forman parte de una nueva flora nosocomial endógena. Esa colonización puede ocurrir con sorprendente rapidez. Por ejemplo, el 22% de los pacientes que ingresaron para recibir atención medica intensiva como parte de un estudio, desarrollaron colonias faringes con bacilos gram-negativos, justamente después de las veinticuatro horas de haber sido admitidos al hospital, y el 15% fue colonizado al cabo de diez días. Las heces también pueden servir de reservorio importante de patógenos nosocomiales gram-negativos, y la piel la pueden colonizar organismos gram-positivos, como los estafilococos resistentes a la meticilina.

Teóricamente, las precauciones del tipo de barreras deberían controlar la transmisión de estos patógenos y prevenir la ulterior colonización e infección de pacientes recién ingresado. Sin embrago, las técnicas tradicionales de barreras para controlar la infección han tenido muy poco afecto en la colonización e infección con algunos organismos, como los Pseudomonas. Ante esta observación incomprensible, el grupo Weintein hizo una serie de investigaciones detalladas de la población de su unidad de cuidado intensivo y demostró que la mayoría de los pacientes colonizados con Pseudomonas en realidad habían traído sus cepas consigo, aunque sus bacterias pueden haberse hecho mas resistentes a los antibióticos bajo la presión bajo selectiva de una terapia de amplio espectro. Los pacientes mostraron mas probabilidades de tener colonias ya existentes de Pseudomonas, si habían pasado algún tiempo en otra parte del hospital o en una instalación de atención crónica, aunque algunos aparentemente habían adquirido este organismo en la comunidad. Del mismo modo, la colonización e infección de Enterobacter en los pacientes que habían sido sometidos a cirugía de arterias coronarias se pudo atribuir al crecimiento del Enterobacter, que había estado presente en pequeñas concentraciones con anterioridad a la cirugía y que surgieron bajo la presión selectiva de la profilaxis con cefalosporina. Por tanto, la campaña intensiva para prevenir la infección cruzada por medio de técnicas de barreras se debe llevar acabo con expectativas realistas y nunca se debe esperar que elimine todas las infecciones.

CONTROL DE INFECCIONES EPIDEMICAS (Cuadro 3)

La prevención delas enfermedades mediante la introducción de normas apropiadas y el control de las infecciones nosocomiales endémicas, ocupan una gran parte de las actividades cotidianas de cualquier programa de control de infecciones.

Entre las labores rutinarias y a menudo aburridas de la carrera de un practicante del control de infecciones, figuran el manejo de casos de varicela, la concentración de bacterias resistentes a los antibióticos y el refuerzo de una buena técnica para la inserción y mantenimiento de sondas urinarias e intravenosas. Por otra parte, los brotes de infecciones nosocomiales estimulan una gran variedad de emociones, entre ellas la excitación ansiedad y aprehensión y desafían al intelecto, la organización y las habilidades interpersonales del equipo encargado del control de infecciones.
En resumen, el control de brotes consta de varia fases. Primero, el equipo de control de infecciones debe confirmar la existencia del brote, pues las enfermeras y médicos originan muchas falsas alarmas. La fase siguiente representa una intensificación de los procedimientos rutinarios, entre ellos un examen de las practicas vigentes, la aclaración de las recomendaciones existentes, la evaluación de las barreras contra el cumplimiento, y la corrección de cualquier problema obvio. Al propio tiempo, es preciso formular y probar una definición de casos y determinar la magnitud del brote. Debe hacerse todo lo posible por identificar tantos casos como se pueda, ya que esto facilita la investigación epidemiológica y el control del brote. Con respecto a muchos patógenos, la localización exhaustiva de los casos requiere la detección de portadores, así como de individuos infectados, por lo que se debe consultar al microbilolgo del hospital sobre los procedimientos de clasificación mas eficientes. La información publicada sobre el modo habitual de propagación del patógeno epidémico ayudara a enfocar la investigación. Esto es vital en la practica, pues la presión para que se introduzcan medidas de control generalmente es tan intensa, que no queda tiempo suficiente para explorar toda situación epidemiológica concebible y a menudo se pueden aplicar intervenciones sencillas antes de disponer de todos los datos. Sin embrago, los investigadores deben ejercer criterio y moderación antes de poner en practica cualquier medida de control. En particular, el personal de control de infecciones no deberá culpar prematuramente a ningún empleado. Raras veces una sola persona es responsable de la propagación de un patógeno epidémico y las acusaciones, casi siempre, son contraprudecentes y devastadoras para la moral. Es mucho mas conveniente recoger datos en forma sistemática y al mismo tiempo, mantener el dialogo con el personal en torno a otras explicaciones para el problema. En el caso que una persona se vea implicada como resultado de una investigación epidemiológica, deberá ponerse en practica toda la habilidad política e interpersonal del equipo de control de infecciones, para evitar cicatrices permanentes.
Aunque algunos brotes se pueden atribuir a una fuente común, tal como un sistema de acondicionamiento de aire, un reservorio ambiental, un portador entre el personal del hospital, o a un aparto o solución contaminados, la mayoría se puede culpar a una falla en los procedimientos de asepsia rutinarios y a la propagación de una persona u otra. Cuando se crea que la fuente principal del problema es la transmisión de una persona a otra, deberán instituirse precauciones adecuadas e intensificar las técnicas de barreras. En esos casos, la intervención mas importante probablemente sea, reunir en un solo grupo a todos los pacientes que estén infectados o colonizados con la cepa del brote. La agrupación de los pacientes afectados en un mismo lugar se deberá complementar haciendo lo mismo con el personal, si hay suficiente. Las limitaciones de tipo arquitectónico de muchos hospitales, así como la escasez de personal, pueden dificultar la agrupación, pero no se deberán escatimar esfuerzos para alcanzar esta meta ideal.