Esta falta de criterio evaluativo integral conduce a que las afectadas por el SPM tengan una diversidad de diagnósticos erróneos al considerar cada síntoma como una enfermedad aislada, lo que evidentemente explica los frecuentes fracasos terapéuticos, convirtiéndolo en un serio problema socioeconómico.

Los exámenes de rutina y de especialidad no contribuyen a precisar las causas del SPM, y, lo que es peor, los hallazgos de patología uterina inflamatoria crónica, que para el autor son claves, suelen ser ignorados o minimizados, considerando como "ginecológicamente normales" a estas pacientes, por lo que se las deriva a las mas diversas especialidades o a la polifarmacia sintomática.

Todo esto conduce al abuso de la terapia farmacológica constituyendo en la actualidad una practica muy frecuente, basada en la prescripción permanente de medicamentos sintomáticos o paliativos, sin investigarse exhaustivamente los orígenes de muchas enfermedades crónicas.

Esto origina un peregrinaje por diversas especialidades y sin lograrse una solución permanente, motivando gastos innecesarios y frustración. Permite una progresión de la patología orgánica causal del SPM, entremezclada con problemas agregados de tipo yatrogénico (por acción medicamentosa), debido al abuso y empleo permanente de antidepresivos, ansiolíticos, analgésicos, antiinflamatorios, hormonas, fármacos frenadores de la función ovárica, etc.
Por otra parte, los síntomas de un parto prematuro en pacientes con disfunción uterina inflamatoria, obligan a la polifarmacia antiespasmódica, hormonal y a meses de reposo en cama con el lógico clima tensional de la pareja, en espera del anhelado parto de termino (nueve meses).

La elevada frecuencia de infertilidad "sin causa aparente", en las pacientes con síntomas premenstruales severos, refleja un problema metodológico debido a que los marcadores clínicos habitualmente empleados serian insuficientes para lograr un diagnóstico, ya que se suele subestimar el rol patógeno de la inflamación uterina, y muy especialmente de la cervicitis crónica, en la liberación de mediadores inflamatorios (prostaglandinas y tromboxanos), constituyendo probablemente una de las causas mas frecuentes de infertilidad, abortos precoces y partos prematuros.
 

   DEPRESION POST-PARTO Y SPM

La depresión post-parto es muy frecuente en mujeres con SPM, es abordada en forma sintomática utilizando fármacos antidepresivos. Existe una gran desinformación sobre el importante papel de la patología ginecológica inflamatoria crónica y los traumatismos obstétricos (episiotomía, desgarros cervicales, operación cesárea) frecuente causal de liberación de mediadores inflamatorios con marcados efectos depresivos en mujeres con deficiencias de neurotransmisores adrenérgicos, serotonina y endorfinas.

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  ENFERMEDADES INFLAMATORIAS AUTOINMUNES Y SPM.

 Las enfermedades inflamatorias autoinmunes se dan con mucho mayor frecuencia y severidad en la mujer, especialmente en aquellas con SPM. Sin embargo son tratadas farmacológicamente y en forma paliativa, sin investigarse en forma exhaustiva su origen o sus factores agravadores. Ello enmarca la terapia en una acción hacia la polifarmacia anti-inflamatoria con fármacos antiprostaglandínicos y medicación esteroidal con cortisona y sus derivados, con todos sus conocidos riesgos e inconvenientes.

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   ELEVADO NUMERO DE HISTERECTOMIAS Y SPM

El frecuente desarrollo de fibrosis uterina, adenomiosis, endometriosis e inflamación pelviana crónica, observado tanto por Hargrove y Abraham como por nosotros en las etapas avanzadas del SPM, provoca una agravación de los síntomas. Esta patología conduce, no pocas veces, a histerectomía y oforectomía bilateral (extirpación de útero y ovarios), sobre todo cuando ha fracasado la terapia sintomática u hormonal o ambas. Estas intervenciones no solo son mutilantes, sino muchas veces innecesarias, con el agravante de crear serios problemas de osteoporosis y complejos en las pacientes que poseen un inestable equilibrio psico-emocional.

La falta de un conocimiento profundo de la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento preventivo o curativo de la patología ginecológica crónica causante del Síndrome Premenstrual, conduce con frecuencia a complicaciones, causando dolores pelvianos crónicos o sangrados que, en etapas mas avanzadas de la enfermedad, no responden a la terapia hormonal o farmacológica tradicional, obligando finalmente a la extirpación quirúrgica del útero crónicamente enfermo (histerectomía) y a veces, incluso de los ovarios (oforectomía bilateral).

Las investigaciones clínicas tienden a demostrar que los procesos infecciosos e inflamatorios crónicos uterinos o pelvianos, favorecen complicaciones que llevan con el transcurso del tiempo a las señaladas intervenciones quirúrgicas. Estudios realizados en Estados Unidos demuestran que esta cirugía se extiende a mas de un 37% de las mujeres que ya han alcanzado 60 años de edad.

La mayoría de las pacientes afectadas por un SPM moderado a severo acuden al especialista, pero este generalmente dispone de poco tiempo para efectuar una historia clínica global de toda la sintomatología que produce este complejo cuadro clínico, presionado por la atención de partos, urgencias obstétricas, ginecológicas o cáncer. Por ello no aplica en su evaluación una apreciación clínica integral de las pacientes para llegar al diagnóstico del Síndrome Premenstrual como un cuadro sistémico, y lo que es más serio aun, en la actualidad se suele ignorar o subestimar la relación de causa-efecto existente entre el SPM y procesos inflamatorios crónicos, especialmente a nivel uterino.

Las investigaciones sobre el SPM deberían apuntar a la búsqueda de sus causas, en lugar de limitarse a aliviar sus síntomas. Las mujeres con SPM, generalmente son catalogadas como "normales" desde el punto de vista ginecológico, debido a que en las etapas tempranas de este cuadro clínico, el carácter de las lesiones suele ser microscópico, motivo por el cual se requiere de técnicas y exámenes especializados (colposcopía, citología, histología), junto con una adecuada interpretación de ellos.

Estos hechos, sumados a la complejidad del problema, dejan en posición difícil a los clínicos para asistir y tratar el siempre creciente número de pacientes que buscan soluciones eficaces a las variadas molestias menstruales o premenstruales.

La mayoría de las investigaciones se han efectuado en el plano sintomatológico farmacológico, generalmente financiadas por la industria farmacéutica, motivo por el cual la búsqueda de un alivio parcial o temporal de sus molestias, conduce a muchas mujeres a una verdadera dependencia medicamentosa. A veces, en casos extremos, llegan a recurrir a la droga y al alcohol como una manera de evadirse de estos problemas. Debemos tener presente que el alcoholismo femenino se disfraza y es ocultado cuidadosamente por las afectadas.

En los últimos años, un estudio acucioso de este cuadro clínico y su fisiopatología, se ha tornado imperativo. Diversas publicaciones relativas a la importancia y alta frecuencia de los trastornos premenstruales, señalan la preocupación actual debido a la carencia de una terapia eficaz frente al SPM y la necesidad de una adecuada investigación especializada de sus causas.

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  CLIMATERIO PATOLOGICO Y SPM

La continuación o agravación de los síntomas del SPM durante el climaterio (periodo perimenopáusico), ha sido interpretada tradicionalmente como debida a deficiencia hormonal estrogénica, criterio bajo el cual la terapéutica ha estado circunscrita a la prescripción de hormonas estrogénicas de sustitución, con una respuesta incierta o incluso negativa en este tipo de pacientes.

Es importante señalar que antes de indicar el uso de estrógenos, es necesario confirmar su real deficiencia, tanto desde el punto de vista clínico como de laboratorio.

Existe un alto porcentaje de mujeres que continúan con niveles estrogénicos cercanos a los fisiológicos durante varios años después de la menopausia. Por lo tanto, la administración hormonal en forma indiscriminada y masificada, como la que se estaría fuertemente promoviendo en la actualidad por la industria farmacéutica, podría producir en este grupo de mujeres un hiperestrogenismo (aumento de los niveles plasmáticos de estrógenos), con todos sus inconvenientes y riesgos.

Esto explicaría el por que algunas de las pacientes con antecedentes de Síndrome Premenstrual, al ser tratadas con estrógenos, no experimentan mejoría, sino que agravamiento de los síntomas. Sus trastornos no obedecen a una deficiencia estrogénica, sino que a una producción anormal de sustancias inflamatorias, como ya lo hemos señalado, debido a la existencia de una patología ginecológica inflamatoria crónica, la que evidentemente debe investigarse y tratarse adecuadamente.

La menopausia, como fenómeno fisiológico, involucra básicamente un cese de la actividad ovulatoria y menstrual, y no necesariamente se traduce en una deficiencia estrogénica inmediata, como muchos piensan. Un porcentaje mayoritario de las mujeres continúan con buena actividad estrogénica durante varios años y no experimentan molestias ni sufren deterioro en su calidad de vida. Bajo esta nueva perspectiva, postulamos que en las pacientes con molestias similares a las del SPM, durante este periodo de la vida, se debería investigar la presencia de patología ginecológica crónica, ya que mediante su correcto tratamiento, hemos logrado la desaparición del complejo sintomático propio del SPM, presuntamente atribuido al climaterio o la menopausia.

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DIAGNOSTICO

Para poder estudiar el cuadro clínico de la DISFUNCION UTERINA CRONICA, actualmente conocido como SINDROME PREMENSTRUAL, es necesario realizar una historia clínica muy completa, haciendo una evaluación de todos los síntomas y signos, estudiando su relación con el ciclo menstrual.

El hecho más significativo, se refiere a que los síntomas que desaparecen o se atenúan notablemente con el inicio o el término de la menstruación, y esta es la característica que configura la existencia de este cuadro clínico. En lo signológico se requiere comprobar la existencia de patología inflamatoria uterina o pelviana o la presencia de endometriosis. En lo sintomatológico, todo el cortejo sintomático de tipo multisistémico descrito, sin causas aparentes que lo justifiquen.

El diagnóstico del SPM se puede establecer estudiando la sintomatología clínica existente y su relación con el ciclo menstrual, apoyado en los test que se han desarrollado para este propósito. Los mas utilizados, son el PAF o Premenstrual Assessment Form y el MDQ o Menstrual Distress Questionnaire, los que permiten medir cuantitativamente la severidad y duración de las diversas manifestaciones durante el ciclo menstrual.

Junto con ello, hay que realizar un examen clínico general y un examen ginecológico muy acuciosos, complementados con colposcopía, estudio bacteriológico, citológico, histopatológico, ecotomografía y en los casos de endometriosis, laparoscopía (endoscopía) con biopsia.

La evaluación clínica es muy importante, por lo que debe investigarse la presencia de patología uterina (endocervicosis, adenomiosis, miomatósis), parametritis, congestión o inflamación pelviana crónica, patología anexial (de trompas y ovarios) y endometriosis. También pueden existir, aunque con menor frecuencia, enfermedad tiroidea, suprarrenal e hipotálamo-hipofisiaria, por lo cual es importante hacer el diagnóstico diferencial.

Los estudios hormonales, por lo general, no presentan alteraciones significativas, salvo en algunos casos en que pueden aportar informaciones de cierta utilidad.

PROLACTINA : Por lo general, los niveles de esta hormona hipofisiaria, son normales en la mayoría de las mujeres con SPM; sin embargo, a veces se encuentran elevados en algunas pacientes con síntomas mamarios severos.

HORMONAS TIROIDEAS T3 y T4 : Por lo general están dentro de limites normales, pero la existencia de niveles bajos o limítrofes de estas hormonas puede constituir un factor que acentúa la sintomatología del SPM.

HORMONAS HIPOFISIARIAS LH y FSH : Por lo general se encuentran dentro de limites normales, y en algunos casos, hay una leve elevación.

ESTROGENOS Y PROGESTERONA : En la mayoría de las pacientes, se encuentran dentro de limites normales. Sin embargo en fases tardías del SPM, algunas pacientes pueden llegar a presentar una deficiencia de progesterona, debido al efecto de las sustancias inflamatorias sintetizadas por el útero enfermo y que pueden afectar la función ovárica o por compromiso inflamatorio o infeccioso de los ovarios.

De lo anterior se desprende que al no existir pruebas de laboratorio claramente establecidas que permitan fundamentar el diagnóstico de Síndrome Premenstrual, se ha dado pábulo para la negación de este importante síndrome.

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