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Tratamento
Para
Sulivan (1993), Voss (1987), Bobath (1978), exercícios
de rolamento é um ponto de partida. Esta atividade propicia uma
grande base de sustentação e um centro de
gravidade baixo, sem sustentação do peso ao longo das articulações.
O trabalho em colchonete pode começar em decúbito lateral,
particularmente se é difícil o início do rolamento. Contrações isométricas
resistidas em situações de encurtamento (denominadas, com manutenção
em situações de encurtamento) são uma técnica preliminar útil em
decúbito lateral. Esta técnica usa as contrações isométricas
sustentadas dos extensores posturais em preparação para a co-contração
(mecanismos neuromusculares dos membros que atuam no sentido de mantê-lo
em posição fixa, impedindo que se dobrem por efeito da ação da
gravidade. Para que isso aconteça é necessária a fixação das
articulações. Essa fixação depende da contração simultânea dos músculos
flexores e extensores, o que é chamado de co-contração). Seguem-se
diversas atividades sugeridas, que podem ser usadas e/ou combinadas para
facilitar o rolamento: 1.) flexão da cabeça e pescoço com rotação
pode ser usada em auxílio ao movimento a partir de decúbito dorsal
para ventral; 2.) extensão da cabeça e pescoço com rotação pode ser
usada em auxilio ao movimento, do decúbito ventral para dorsal; 3.) as
atividades dos membros superiores (bilaterais) que cruzam a linha média
produzirão um movimento pendular que pode ser usado para “balançar”
o corpo, do decúbito dorsal para ventral. Para a criação destes
movimentos, ambos os cotovelos são estendidos, e os ombros flexionados
a aproximadamente 110º, com as mãos entrelaçadas. Em
seguida os membros superiores são impulsionados de um lado para outro;
4.) o cruzamento dos tornozelos também facilitará o rolamento. Os
tornozelos são cruzados de tal modo que a parte superior da perna fique
na direção do rolamento (por exemplo, o tornozelo direito deve ser
cruzado sobre o esquerdo, quando o rolamento é à esquerda).
A
seguir, os autores se referem também há varias outras posturas como, decúbito
ventral sobre os cotovelos: continua havendo grande base de sustentação
e baixo centro de gravidade. Esta posição propicia a sustentação de
peso sobre cotovelos e antebraços. A postura é útil para a facilitação
da estabilidade proximal via co-contração da musculatura glenoumeral/escapular. Em
ajuda à tomada do decúbito ventral sobre os cotovelos, o paciente deve
estar na seguinte posição de partida: decúbito ventral, ambos os
membros inferiores estendidos, ombros em abdução, cotovelos
flexionados, antebraços em pronação, palmas espalmadas na superfície
de sustentação (ou voltadas para um dos lados, por uma questão de
conforto). Os quadris e joelhos do paciente devem estar flexionados, e o
contato manual é aplicado sobre os músculos peitorais, com os dedos
apontados para o esterno. Em seguida, o terapeuta ajuda o
posicionamento, erguendo e sustentando aparte superior do tronco, à
medida que o paciente promove a adução dos ombros, para permitir que a
sustentação do peso se faça sobre os cotovelos. Outras diversas
atividades que podem ser usadas como progressão dentro desta postura:
1.) as atividades iniciais devem incluir a tomada e manutenção da
postura; 2.) uma força de aproximação manualmente aplicada pode ser
usada para facilitar a manutenção tônica da musculatura proximal. A
estabilização rítmica ou isométrica alternada pode ser usada para
aumento da estabilidade da cabeça, pescoço e escápula; 3.) pode
ser promovida uma progressão para a manutenção independente da
postura, enquanto é alterada a posição da cabeça e feita depressão
da escápula; 4.) a transferência de peso nesta posição melhorará a
estabilidade dinâmica, através de um aumento na aproximação
articular. A transferência de peso é usualmente mais fácil numa direção
lateral, mas isto também pode ser conseguido numa direção anterior,
ou posterior; 5.) atividades que exigem uso de garra com resistência,
como o aperto de uma bola ou um cone, reforçarão a co-contração ao nível
do ombro; 6.) podem ser usadas atividades de mobilidade controlada da
escápula na promoção da estabilidade dinâmica proximal (por exemplo
exercícios de elevação do tronco, em decúbito ventral sobre os
cotovelos); 7.) atividades estático-dinâmicas devem ser incluídas em
decúbito ventral sobre os cotovelos. Isto envolve a sustentação
unilateral do peso sobre o membro estático, enquanto o membro dinâmico
é liberado. Este esquema facilitará mais a co-contração no membro
que está sustentando o peso; 8.) movimentos nesta posição podem ser
efetuados por uma progressão para frente/para trás sobre os cotovelos;
9.) o movimento para assumir esta posição, e para deixá-la, deve ser
um componente final da seqüência de decúbito ventral sobre os
cotovelos.
Na
posição em decúbito ventral
sobre as mãos: esta posição é considerada um passo intermediário
entre o decúbito ventral sobre os cotovelos, e quadrúpede. No decúbito
ventral sobre as mãos, é conseguida uma base de sustentação menor e
um centro de gravidade mais elevado. O peso é agora sustentado através
dos cotovelos. Até as mãos e punhos. Como ocorre em decúbito ventral
sobre os cotovelos, esta posição também será inadequada para muitos
pacientes, devido à excessiva lordose exigida para assumir e manter a
posição. Contudo esta posição possui diversas e importantes implicações
funcionais. A transferência funcional do decúbito ventral sobre os
cotovelos abrange o desenvolvimento da hiperextenção inicial dos
quadris e coluna inferior, para os pacientes que exigem este tipo de
alinhamento postural durante a deambulação (por exemplo, pacientes com
paraplegia) e a posição em pé, a partir da cadeira de rodas, ou o ato
de erguer-se do solo com muletas e óteses bilaterais para
joelhos-tornozelos.
Para
o auxílio ao decúbito ventral sobre as mãos, o paciente deve
primeiramente assumir o decúbito ventral sobre os cotovelos. A posição
do terapeuta e os contatos manuais são os mesmos usados no auxílio em
decúbito ventral sobre os cotovelos. Inicialmente, com freqüência o
trabalho nesta posição requer que se “dê a partida” com o
posicionamento da mão de sustentação do paciente afastada do corpo
(isto é com mais de 90º de flexão do ombro), até que o
paciente se acostume à posição.
Deitado
“em gancho”:
nesta postura, o paciente está em decúbito dorsal com os quadris e
joelhos flexionados, e os pés ficam plantados no colchonete. Esta posição
propicia uma ampla base de sustentação e baixo centro de gravidade. A
rotação da parte inferior do tronco pode ser facilitada pelo movimento
dos membros inferiores através da linha média. Ela é útil na ativação
dos abdominais (parte inferior) e extensores da coluna lombar, bem como
no aumento da amplitude de movimento da coluna lombar, e dos quadris. As
atividades no âmbito desta postura são iniciadas com um
movimento assistido ou conduzido. Em seguida é feita uma progressão
para a aplicação de resistência em cada direção (afastando-se da
linha média). Os contatos manuais ao nível dos joelhos precisam ser
trocados da superfície medial para a lateral, à medida que a direção
do movimento muda.
Ponte:
esta atividade é uma progressão da posição deitado “em gancho”.
Nela, os membros inferiores estão numa posição de sustentação de
peso, sendo um importante precursor para que seja assumida a posição
de joelhos, e para o desenvolvimento do controle de levantar a partir da
posição sentada. Para esta atividade o paciente encontra-se numa posição
“deitado em gancho”, e eleva a pélvis. Assim a base de sustentação
fica reduzida, subindo-se o centro de gravidade. Esta atividade tem
particular utilidade na facilitação dos movimentos pélvicos e
fortalece a coluna lombar e os extensores dos quadris, em preparação
para a fase de apoio da marcha. Ademais, a ponte tem diversas implicações
funcionais importantes, como: mobilidade na cama, uso da “comadre”,
alívio de pressão, colocação de roupas nos membros inferiores e
movimentos a partir da posição sentada para a posição em pé.
Movimentos pélvicos específicos (por exemplo, movimento pélvico para
frente, rotação e desvio lateral), exigidos durante a marcha, também
podem ser iniciados e facilitados nesta posição.
Posição
quadrúpede:
esta posição diminui ainda mais a base de sustentação e eleva o
centro de gravidade com a sustentação do peso ao longo de diversas
articulações. A posição quadrúpede é a primeira posição (na
progressão sobre o colchonete) que permite a sustentação do peso ao nível
dos quadris. Esta postura é particularmente útil para a facilitação
do controle inicial da musculatura da parte inferior do tronco e
quadris.
A
tomada da posição quadrúpede pode ser conseguida a partir de duas
posições. Se o paciente é capaz de sentar-se, ele pode ser guiado
para apoiar-se de lado, fazendo com que promova a rotação do tronco
para permitir a sustentação do peso pelas mãos, com os cotovelos
estendidos. Então, o terapeuta guia a porção inferior do tronco até
a posição quadrúpede com contatos manuais na pélvis, ajudando o
movimento da pélvis por sobre os joelhos. Esta posição também pode
ser assumida a partir do decúbito ventral sobre os cotovelos.
Posição
sentada:
pode ser efetivamente usada para o desenvolvimento do equilíbrio,
controle de tronco e sustentação do peso nos membros superiores.
Ademais, pode ser conseguido o aumento da estabilidade da cabeça e
pescoço, nesta posição.
Como
ocorre com a posição quadrúpede, a posição sentada propicia uma
pequena base de sustentação e um centro de gravidade elevado. Contudo,
deve ser observado que a base de sustentação para os diversos tipos de
posições sentadas é diferente, podendo influenciar a seleção para
um determinado paciente.
Outro
fator que merece consideração na seleção das posturas sentada é a
amplitude de movimentos exigida para que tais posturas sejam assumidas.
Posição
ajoelhada: reduz ainda mais a base de sustentação, eleva o centro de
gravidade e propicia a sustentação de peso ao nível dos quadris e
joelhos. Esta posição é particularmente útil para o estabelecimento
do controle do tronco e pélvis, e para maior promoção do controle do
equilíbrio vertical. A posição também facilita o padrão de membro
inferior (iniciado durante a posição em ponte) de extensão dos
quadris combinada com flexão dos joelhos, necessária para a atividade
de marcha.
Usualmente,
é mais fácil auxiliar o paciente a assumir uma posição ajoelhada a
partir de uma posição quadrúpede. A partir desta posição, o
paciente move-se ou “anda” com as mãos para trás, até que os
joelhos se flexionem ainda mais e a pélvis “caia” em direção aos
calcanhares. O paciente ficará “sentado” nos calcanhares. A partir
desta posição, o paciente pode ser ajudado para ajoelhar-se, usando os
membros superiores para subir nas barras de parede, enquanto o terapeuta
controla a pélvis. O outro método consiste em assumir o terapeuta uma
posição sentada sobre os calcanhares, e diretamente em frente ao
paciente. Os membros superiores do paciente são sustentados pelos
ombros do terapeuta, enquanto o terapeuta manualmente guia a pélvis.
Posição
semi-ajoelhada:
o centro de gravidade é o mesmo ocorrente na posição ajoelhada;
contudo, a base de sustentação está aumentada. Maiores demandas são
agora aplicadas sobre o membro posterior que está sustentando o peso,
em preparação para a aceitação do peso durante a fase de apoio da
marcha. O peso exercido sobre o membro dianteiro é agora suportado
através dos tornozelos. Esta posição permite a facilitação da
extensão dos quadris, controle pélvico lateral e movimentos dos
tornozelos; ela aumenta, também, o impulso propioceptivo através do pé.
Posição
plantígrada modificada:
é a próxima postura na progressão em busca da postura ereta em pé e
da deambulação. Nesta posição, há uma base de sustentação
relativamente pequena e um centro de gravidade elevado. Esta postura
promove inerentemente a estabilidade, visto que as demandas de sustentação
de peso são aplicadas sobre todas as articulações dos quatro membros.
A posição pantígrada modificada é um importante precursor da
deambulação, visto que se superpõe aproximando-se da completa
sustentação de peso num padrão de membro inferior avançado. Este
padrão, exigido durante a marcha, combina a flexão dos quadris com a
extensão dos joelhos e dorsiflexão dos tornozelos.
As
atividades de posicionamento assistido são usualmente mais fáceis a
partir de uma posição sentada, usando uma cadeira de braços. A
cadeira é posicionada diretamente na frente de uma mesa terapêutica,
ou de outra superfície estável de altura apropriada. É justificável
um cinto de segurança durante as transições iniciais entre as posições
sentada e plantígrada. Emprega-se um procedimento similar a qualquer
transferência da posição sentada para a posição em pé. Pede-se ao
paciente que se movimente para frente, na cadeira (ou será auxiliado
para tanto). Os pés devem estar plantados no assoalho e as mãos
colocadas nos braços da cadeira. Em seguida o paciente “empurra”
para baixo os braços da cadeira e desloca-se para assumir uma posição
plantígrada modificada (colocando uma mão a cada vez na superfície de
sustentação). O
terapeuta fornece o nível necessário de assistência, através do uso
do cinto de segurança e/ou contatos manuais.
Postura
em pé: A postura final na seqüência é a posição em pé, ereta.
A base de sustentação é pequena, com um centro de gravidade elevado,
exigindo maior controle do equilíbrio. As atividades na posição em pé
são mais freqüentemente iniciadas nas barras paralelas. Contudo, para
muitos pacientes estas atividades podem ser iniciadas nas proximidades
de uma mesa terapêutica, ou de outra superfície de sustentação. Deve
ser observado que os pacientes podem demonstrar suficiente estabilidade
para a manutenção de uma postura em pé, antes que sejam capazes de
assumir independentemente a posição.
As
atividades em postura eretas nas barras paralelas podem ser iniciadas
assim que o paciente tenha feito progresso num programa de exercícios
pré-deambulatórios. Antes de ficar em pé, há duas importantes
atividades preliminares: guarnição do paciente com cinto de proteção
e ajustes das barras paralelas. Ao ajudar um paciente a andar, a
terapeuta deve tentar fazê-lo de modo que seu padrão deambulatório
seja o mais normal possível, para que o paciente vivencie e aprenda os
movimentos corretos, desde o início. Ela talvez tenha que tentar uma série
de meios com os quais ajudar o paciente, antes que descida sobre qual
será o melhor e o mais sucedido. O tipo de facilitação também variará
de paciente para paciente, devendo ser adaptado ou mudado, à medida que
ocorrer um ganho de habilidade Davis (1996).
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