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Página de Javier Soria Galvarro Villegas


PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO EN NEFROLOGIA

     

Dra. Virginia Cortéz

Directora del Departamento de Nefrología - Unidad de Diálisis - Hospital de Clínicas Santa Bárbara - Sucre - Bolivia


     

     Tema 5

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA (IRC)

     
     

     El objetivo central del tratamiento de la IRC consiste en restablecer el equilibrio entre las necesidades del organismo y la defectuosa función renal, con tres medidas terapéuticas: dietético, diálisis y trasplante renal. El tratamiento sintomático está dirigido a suprimir síntomas como la anemia, prurito, osteodistrofia renal.

Medidas dietéticas

     Es importante conocer exactamente el grado de IRC para establecer un equilibrio entre la cuantía de producción y la ingestión de sustancias y su capacidad de excreción por el riñón, especialmente en lo que se refiere a las proteínas y al metabolismo hidroiónico. Cada paciente debe ser estudiado en forma individual.

  • En la fase de IRC donde aún no hay elevación de las sustancias nitrogenadas en sangre y solo se sabe del descenso de la función renal por el clearance de creatinina, no se debe indicar restricciones dietéticas; al contrario, debe ordenarse una alimentación mixta y calóricamente suficiente.

  • En la fase de retención de catabolitos asintomática (úrea y creatinina), aunque la función renal descienda hasta el 70 %, la ingestión de proteínas debe ser discretamente reducida alrededor de 0,75 a 1 gr/día; pero asegurar un buen aporte de los aminoácidos esenciales y aumentar las calorías a expensas de los hidratos de carbono y de las grasas.

  • En la fase terminal y clínicamente manifiesta por alteraciones hidroelectrolíticas, síntomas gastrointestinales (anorexia, rechazo a los alimentos especialmente la carne, estados nauseosos, vómitos, etc.), síntomas generales (astenia, adinamia, mareos, adelgazamiento, etc.) y neuropsíquicos. En esta fase las medidas dietéticas son muy imprescindibles como útiles y consisten en un aporte de 0,26 gr de proteínas de alto valor biológico por kg/día; que equivalen a 20 gr para una persona de 70 kg (huevo, leche). Esta dieta es conocida como “dieta de Giordano - Giovanneli”, porque estos autores demostraron que las dietas hipoproteícas con contenido suficiente en aminoácidos esenciales y normocalóricas fuerzan la reutilización de la propia urea retenida, disminuyendo su concentración, a la vez que impide la movilización del nitrógeno muscular, además de disminuir los síntomas gastrointestinales tan molestos. El valor calórico no debe ser inferior a 2.500 calorías/día; osea, 35 Kcal/día a expensas de grasas e hidratos de carbono.

Trastornos hidroelectrolíticos

     La corrección de los trastornos hidroelectrolíticos exige un control estricto.

  • La pérdida de sal y agua es habitual en algunas enfermedades tubulointersticiales que cursan con poliuria. No olvidar que la deshidratación sódica se acompaña de calambres, pérdida de peso e hipotensión. En estos casos reponer por VO o EV con soluciones salinas normotónicas o hipertónicas de acuerdo a la gravedad.

  • Por el contrario la retención hidrosalina señala restricción de líquidos y sodio y se manifiesta por el aumento de peso, cefalea, confusión y tendencia a la hipertensión arterial.

  • La hiperpotasemia a partir de 6 mEq debe tratarse con urgencia con una solución glucosada al 10 % 500 cc más 10 U de insulina cristalina. También administrar en perfusión bicarbonato de Na 100 a 300 mEq y gluconato de calcio; todo esto con la finalidad de introducir el potasio a la célula. También se utilizan resinas de intercambio iónico por VO 30 a 60 gr, se puede administrar también por enema.

  • La hipopotasemia se corrige por vía EV o VO con cloruro de potasio, teniendo en cuenta que por cada mEq de déficit de potasio, se debe administrar unos 100 mEq de potasio. No se deben sobrepasar los 450 mEq al día absteniéndose en los casos de oligoanuria.

  • Para valorar el déficit de Na se utiliza la siguiente fórmula:

  • En la acidosis leve, dar bicarbonato de Calcio 5 gr/d por VO. En la acidosis grave bicarbonato de calcio EV.

Anemia

     La anemia es bien tolerada por el paciente y se debe utilizar eritropoyetina humana recombinante en dosis de 25 - 50 U/kg/día por 1 a 2 semanas por vía SC o EV, para evitar en lo posible las transfusiones de sangre que no son muy aconsejables al menos si el paciente va a ir a un trasplante de riñón. Algunas veces se presentan efectos secundarios como cefaleas, hipertensión arterial, nauseas, trombosis vasculares.

     Si es muy necesaria la transfusión porque la hemoglobina está muy baja, inferior a 6 gr% se hará solo paquete globular.

     Se debe completar el tratamiento con sulfato ferroso y complejo B; porque para que actúe la eritropoyetina deben haber valores normales de ferritina.

Hipertensión arterial

La hipertensión es importante medicarla para tratar de conservar lo que queda de función renal. Los medicamentos más accesibles son:

  • Si no están elevados los nitrogenados usar Enalapril (inhibidor de la enzima de conversión) de a cuerdo a requerimiento administrar 5 a 10 mg c/12 hrs por VO. No pasar de 20 mg/día.

  • Los betabloqueantes, tomando en cuenta la frecuencia cardiaca que no sea inferior a 60 latidos/minuto, se pueden dar 20 - 40 hasta 120 mg/día repartidos en 2 o 3 tomas.

  • Los bloqueadores de los canales de calcio, como la amlodipina administrar 5 - 10 o 20 mg/día c/24 hrs, de acuerdo a requerimiento.

  • Los diuréticos que se recomiendan en su utilización son las tiazidas, pero cuando la filtración glomerular está sobre los 25 ml/min. Debajo de estos valores se recomiendan los diuréticos de techo alto o furosemida a dosis de 1 a 5 mg/kg/día.

  • También se puede usar la hidralacina , el diazóxido y el minoxidil en la hipertensión maligna resistente al tratamiento.

Osteodistrofia renal

     La osteodistrofia renal que da como consecuencia una hipocalcemia e hiperfosfatemia, se debe tratar con el aporte de la 1,25 (OH)2 calciferol (vit. D) en dosis de 0,25 mg/día, se debe administrar media hora antes al carbonato de  calcio para favorecer su absorción.

     El carbonato de calcio se administra con dos finalidades: a) como aporte de calcio y b) como quelante del fósforo, con la diferencia del horario de administración. Como aporte se da lejos de los alimentos y como quelante se da juntos con los alimentos.

     Si no se llega a controlar el hiperparatiroidismo secundario, se recomienda la paratiroidectomía subtotal.

Gastritis urémica

     El tratamiento sintomático de la gastritis urémica se realiza con bloqueadores H2 como la Famotidina 20 mg c/12 hrs por vía EV o Ranitidina 50 mg c/12 hrs EV.

     El prurito con pomadas de corticoides, solución de ácido acético, antihistamínicos.

     Lo más importante es controlar la dieta, que debe ser hipofosfatémica; es decir, proscribir el pescado, leche y sus derivados, frutas secas, etc.

Diálisis

     El tratamiento dialítico en el paciente renal crónico como tratamiento sustitutivo de la función renal, se programa cuando la función renal tiene un clearance de creatinina de 7 ml/min; es decir, cuando es terminal.

     Ahora bien, el tratamiento dialítico también se puede realizar en situaciones en las que un cuadro de insuficiencia renal crónica se reagudiza, por ejemplo en caso de sepsis, deshidratación, etc.

Trasplante renal

     El trasplante renal es considerado como tratamiento definitivo, pero es muy importante la histocompatibilidad entre donante y receptor; ya sea con donante vivo relacionado, mejor si es un familiar o con donante cadavérico, comenzando en forma paralela el tratamiento de inmunosupresión para evitar los rechazos. Las drogas más aconsejadas son la ciclosporina, la prednisona y la azatioprina, todas por VO, las dosis a indicar están de acuerdo a cada paciente.

      

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INDICE

     
     Tema 1      INFECCION URINARIA
     Tema 2      GLOMERULONEFRITIS AGUDA POST ESTREPTOCOCICA
     Tema 3      SINDROME NEFROTICO
     Tema 4      INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA)
     Tema 5      INSUFICIENCIA RENAL CRONICA (IRC)

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