PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO EN NEFROLOGIA

Dra. Virginia Cortéz

Directora del Departamento de Nefrología - Unidad de Diálisis - Hospital de Clínicas Santa Bárbara - Sucre - Bolivia

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA)

     El tratamiento de la IRA comprende: a) el tratamiento etiopatogénico; es decir, de la causa de la IRA y b) el tratamiento sintomático.

I.- TRATAMIENTO ETIOPATOGENICO

     Consiste en combatir a tiempo un shock, una intoxicación o una hiperuricemia.

1.- Medidas en el caso de shock

     Lo principal es mantener una buena perfusión para conservar las funciones vitales (cardiopulmonar, renal y metabólica); corrigiendo la volemia, controlando la oxigenación pulmonar, el trabajo cardiaco y las resistencias periféricas de acuerdo al tipo de shock y de la fase del mismo.

A) En el shock inicial

- La oxigenación.- Si las vías aéreas están libres, mediante catéter nasal al 100 % procurando mantener la PO₂ entre 70 y 120 mmHg. Si es menos se hará ventilación asistida para traqueotomía.

- La reposición de volemia.- Se realiza con sangre en el shock hemorrágico y politraumatizado; con plasma o sus sustitutos en el shock de los quemados y en los restantes con soluciones salinas.

- Los corticoides.- Muy útiles en todo tipo de shock; mejoran el gasto cardiaco, disminuyen las resistencias periféricas y la sensibilidad a las endotoxinas. Se deben administrar en dosis moderadas por vía EV, controlando que la PVC esté por encima de los 10 cm de agua.

• Hidrocortisona, con la dosis de 50 a 150 mg/kg/día.

• Metilprednisolona, con una dosis de 20 a 30 mg/kg/día.

• Dexametasona, con 3 a 6 mg/kg/día.

- Los antibióticos.- Su administración es obligatoria en el shock séptico, asociando cefalosporinas de III generación con aminoglucósidos y penicilinas.

• Cefalotina con dosis de 4 gr/día.

• Gentamicina con una dosis de 3 a 5 mg/kg/día.

• Penicilina sódica con una dosis de hasta 40.000.000 UI/día.

B) En el shock constituido

     La oxígenoterapia y la antibioterapia es igual que la anterior. La corrección de la hipovolemia depende de la PVC y se introduce la terapia profiláctica de la IRA mediante diuréticos y de la coagulación intravascular diseminada (CID) mediante heparina; porque en esta fase se desarrollan.

     Si la PVC está por debajo de 10 cm de agua se dan soluciones salinas, sangre bajo control de hematocrito y plasma. Si la PVC es superior a 15 cm de agua, se debe dar un estimulante beta adrenérgico de acción hipertensiva arterial e hipotensiva venosa como el isoproterenol. La digital si no existe oligoanuria y la mitad si esta existe. El diurético a usar es el ácido etacrínico 40 a 80 mg. Furosemida 1 a 5 mg/kg/día. La heparina 400 U por vía subcutánea; si ya se manifiesta la CID se hará 5.000 a 10.000 U c/6 hrs por vía EV.

C) En el shock refractario

     A las medidas anteriores se añade la segunda dosis de corticoides.

2.- Hemólisis intravascular por incompatibilidad de sangre

     En este caso deben administrarse corticoides y soluciones alcalinas en forma de 150 cc de citrato sódico al 3 % y suero glucosado  al 5 % por vía EV.

3.- Hiperuricemias

     Para disminuir la hiperuricemia y evitar la precipitación de ácido úrico a nivel tubular, debe mantenerse una diuresis abundante, dando soluciones glucosalinas, alcalinizando la orina con soluciones bicarbonatadas.

4.- Nefrotoxicidad mercurial

     Es útil la administración de BAL, en dosis de 5 a 6 mg/kg por 12 hrs y por vía IM. Luego administrar 3 mg/kg en las siguientes 24 horas.

II.- TRATAMIENTO EN LA FASE OLIGOANURICA

     En esta fase hay una intensa proteólisis y lipólisis (con liberación de agua endógena, sulfatos, fosfatos, potasio, etc.) como hipoexcreción renal (de catabolitos, agua y potasio). Hay alteraciones sanguíneas, hiperhidremia, hiponatremia dilucional, hiperpotasemia y acidosis metabólica.

     Por lo tanto, la terapia es normalizar esta situación bioquímica que altera y amenaza la vida del enfermo.

• El balance líquido ha de ser estricto en base a las pérdidas. Se dará como máximo 500 ml/día más lo que ha perdido. Se debe administrar solución glucosada al 20 % hipertónico que disminuye la proteólisis y la hiperpotasemia.

• La dieta hipoproteica por la intensa catabolia de los mismos, que disminuye a partir del 4° día.

• Restringir el aporte de potasio y desplazar el K⁺ al interior de la célula administrando solución glucosada al 10 % 500 ml más 20 U de insulina más gluconato de calcio al 10 %. También se puede colocar enema de Kayaxalate 30 gr en 100 ml c/4 hrs hasta que se normalize el K⁺.

• La acidosis tratarla con bicarbonato sódico 120 a 150 mEq/l.

• La diálisis de urgencia está indicada cuando el K⁺ está en más de 7 mEq o cuando la retención úrica es tan alta que produce signosintomatología, de igual manera si hay acidosis severa.

• En la fase poliúrica, se debe reemplazar con soluciones salinas y potasio (K⁺) durante los tres primeros días y a partir del 4° día sustituir solo el 75 % del volumen urinario para reducir la diuresis.

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INDICE

Ultima actualización: 23/02/2002

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