PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO EN NEFROLOGIA

Dra. Virginia Cortéz

Directora del Departamento de Nefrología - Unidad de Diálisis - Hospital de Clínicas Santa Bárbara - Sucre - Bolivia

INFECCION URINARIA

CONSIDERACIONES GENERALES

Luego de haber realizado el diagnóstico y antes de comenzar un tratamiento, se deben tomar en cuenta los siguientes factores:

• Localización de la infección: alta (pielonefritis), baja (cistitis, uretritis, prostatitis).
• Presencia de obstrucción de vías urinarias.
• Manipulación de las vías urinarias, especialmente por sonda.
• Grado de insuficiencia renal.

Principios generales que rigen la terapia

Son los siguientes:

• Ante el riesgo de sepsis se medicará a ciegas; ajustando la terapia una vez reconocido el germen y antibiograma a las 48 horas.
• En toda otra circunstancia que no implique urgencia, se esperará conocer el germen mediante urocultivo y el antibiograma, seleccionando monofármacos de administración oral.
• Se ajustará la dosis según función renal y estado metabólico del paciente.
• Se eliminará la puerta de entrada de la infección.

Luego de haber considerado los principios generales, vamos a realizar el tratamiento de acuerdo al cuadro clínico.

TRATAMIENTO EN LA INFECCION INTRAHOSPITALARIA

El tratamiento es el siguiente:

• Norfloxacina (Norflox®, Uridon®, Uroseptal®) 400 mg c/12 hrs por VO.
• Ciprofloxacina (Cifloxin®, Dibactil®, Septicide®) 500 mg c/12 hrs por VO.
• Cefalosporina de III generación si existe riesgo de pseudomona:
• Ceftriaxona (Ceftriaxon®, Grifotriaxona®) 1 gr c/12 hrs EV. Luego de desaparecida la fiebre 1 gr c/24 hrs por vía EV o IM.
• Ceftazidima (Ceftazidima®, Ceftazidima Fabra®, Fortum®) 1 gr c/12 hrs EV o IM.

Los aminoglucósidos se reservarán para periodos cortos de tratamiento y de acuerdo a función renal.

• Gentamicina 1,5 a 3 mg/kg c/12 hrs por vía IM.
• Gentamicina 1,5 mg/kg c/12 hrs por vía EV (diluidos en 100 ml, pasar en 20 minutos).
• Amikacina 5 a 7,5 mg/kg c/12 hrs por vía EV o IM.

Las aminopenicilinas y dentro de estas escogemos la Amoxicilina.

• Amoxicilina 500 mg c/6 hrs por VO.
• Amoxicilina 1.000 mg c/8 hrs por vía EV.

TRATAMIENTO EN SEPSIS DE ORIGEN NEFROUROLOGICO

     El gérmen más común es la Escherichia coli. En infecciones intrahospitalarias la Pseudomona, Proteus mirabilis y Enterococus.

     Se debe tomar en cuenta que los aminoglucósidos aumentan su nefrotoxicidad en presencia de infección urinaria.

     Los antimicrobianos recomendados para uso sistémico son las aminopenicilinas y dentro de estas la Amoxicilina.

• Amoxicilina: 1 gr. por VE c/8 hrs. hasta que desaparezca la fiebre, luego pasar a VO. y es suficiente con 500 mg c/8 hrs. Pero lo importante es completar los 10 días de tratamiento.

TRATAMIENTO DE LA IU EN EL PACIENTE OBSTRUIDO

     Remover las causas de obstrucción, para lo cual se debe consultar al urólogo o neurólogo.

     Tener en cuenta que la infección urinaria (IU) en el paciente obstruido, debe ser considerada como una infección urinaria de alto riesgo.

     Se debe medicar de acuerdo siempre al urocultivo. Si no se remueve la obstrucción realizar tratamiento preventivo con monodosis nocturna, porque hay mayor colonización bacteriana en la orina: Nitrofurantoina 100 mg.

     En la vejiga neurogénica, se realizará tratamiento, solo si el paciente es sintomático; con controles semanales, quincenales y mensuales en el primer año; en el segundo año a los 90, 180 y 360 días.

TRATAMIENTO DE LA IU EN EL PACIENTE SONDADO

Medidas Preventivas:

• La sonda debe ser considerada una indicación, no una comodidad para el equipo asistencial.
• Debe haber máxima precaución de esterilidad en la introducción del cateter.
• La sonda debe ser cambiada cada 10 o 15 días.
• Quimioprofilaxis con lavados de vejiga y monodosis nocturna con Nitrofurantoina 100 mg.  Sulfametoxazol 800mg y Trimetoprima 160 mg (Cotrimoxazol forte®), ambos por VO.

TRATAMIENTO DE LA IU EN EL NEONATO Y LACTANTE

     Es importante recordar la alta resistencia al SMX+TMT; lo que ha relegado su uso en pediatría. Se aconseja reemplazar siempre que sea posible los aminoglucósidos por cefalosporinas de 3a generación.

     Trabajar en forma conjunta con el urólogo por las malformaciones u obstrucciones que suelen ser causa importante.

• Nitrofurantoina 5 mg/kg repartidas en 3 tomas c/8 hrs por VO.
• Cefalosporinas de III generación:
• Cefotaxima 50 mg/kg c/12 hrs por vía EV.
• Ceftriaxona 50 mg/kg c/12 hrs por vía EV.
• Aminoglucósidos:
• Gentamicina 1,5 mg c/12 hrs por vía IM.

TRATAMIENTO DE LA IU EN LA 1ª Y 2ª INFANCIA

     Tener en cuenta que las uropatías como factores obstructivos, requieren tratamiento quirúrgico.

     Las dosis de los antimicrobianos se ajustarán a la edad y estado del paciente. Los antimicrobianos son similares a los recomendados en los adultos.

TRATAMIENTO EN LA BACTERIURIA ASINTOMATICA

     En mujeres no embarazadas, monodosis con algunos de los siguientes agentes:

• Amoxicilina 1.000 mg por VO.
• Norfloxacina 800 mg por VO.

En varones, ciclos cortos de tres días con los mismos agentes. Realizar urocultivos de control a los 7 días de suspender el tratamiento, con control a los 30, 90, 180 y 360 días.

TRATAMIENTO DE LA INFECCION URINARIA ALTA

Es importante valorar las alteraciones prostáticas o ginecológicas, comportamiento urodinámico, etc. No olvidar que previo al tratamiento, se deben realizar urocultivo y antibiograma.

Los antimicrobianos más efectivos son:

• Amoxicilina 500 mg c/8 hrs por VO.
• Amoxicilina 1 gr c/8 hrs por vía EV.
• Norfloxacina (Quinolonas de III generación) 400 mg c/12 hrs por VO.
• Gentamicina (Aminoglucósidos) 1 - 3 mg/kg; valorando siempre la función renal y en periodos cortos.

TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA IU EN PACIENTES CON IRC

Evitar la iatrogenia ajustando la medicación antiinfecciosa a la función renal. Por ejemplo:

• Amoxicilina 500 mg c/12 o 24 hrs por VO.
• Cefalosporinas de II generación a dosis habituales c/24 o 48 hrs por VO.
• Cefalosporinas de III generación c/36, 48 o 72 horas.
• Aminoglucósidos a dosis habituales pero c/24 o 48 hrs por vía IM.
• Quinolonas y nitrofurantoina, evitar su uso.

Toda bacteriuria significativa debe ser tratada con el objeto de eliminar un factor de riesgo en la progresión de la insuficiencia renal.

TRATAMIENTO DE LA IU EN LAS EMBARAZADAS

Los fármacos aconsejados son:

• Cefalosporinas de I, II y III generación.
• Nitrofuranos (excepto último mes).

Los demás fármacos se pueden usar discontinuando su administración lo antes posible. Medicar siempre que el cuadro clínico lo permita con conocimiento de germen y antibiograma.

Si existe amenaza de diseminación, se debe internar a la paciente para un mejor cuidado. No hay indicación de interrupción del embarazo por un episodio de IU.

En bacteriurias asintomáticas, se tratarán por periodos de cinco días. No están indicadas las monodosis. Ante infecciones recurrentes, se hará el estudio pasado los 3 meses del parto.

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INDICE

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This site was last update on 23 February 2002

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