Home

Anafylaxi ("allergishock")

Uppdaterat 2003

Nils E Eriksson, Halmstad

Sammanfattning:
Anafylaxi är en allvarlig allergisk reaktion som drabbar flera organ och i svåra fall kan leda till döden. Bland födoämnen som ofta utlöst anafylaxi märks nötter, jordnötter, soja, ägg och selleri. Kombinationen födoämne plus fysisk ansträngning kan i en del fall utlösa anafylaxi. Tidigt insatt adrenalin är den viktigaste behandlingen. En profylaktisk åtgärd är att varningsmärka journalhandlingar för allvarlig födoämnesöverkänslighet enligt samma riktlinjer som gäller för läkemedelsöverkänslighet.

Med anafylaxi (”allergichock ”) menar vi en akut allvarlig allergisk reaktion med i regel symtom från flera organ. Vid de mycket allvarliga anafylaktiska reaktionerna förekommer oftast symtom från övre luftvägarna samt bronkospasm och blodtrycksfall, men även hud, gastrointestinalkanal och andra organ kan vara drabbade. Det finns flytande övergångar mellan t.ex. utbredd akut urtikaria och anafylaxi. I lindriga fall kan man tala om hotande anafylaxi . I de svåraste fallen, där även blodtrycksfall ingår, talar man om anafylaktisk chock .

Förekomst

          Det finns mycket få studier över incidens rörande anafylaxi. En bedömning är att det årligen förekommer ungefär 1 fall per 10 000 invånare och år. I en dansk undersökning registrerades 3.2 fall av anafylaktisk chock per 100 000 invånare.

          I USA orsakar anafylaxi årligen ungefär 500 dödsfall. I Sverige registrerades under en fyraårsperiod 61 livshotande reaktioner – varav 6 med dödlig utgång - utlösta av födoämnen.

          På en akutmottagning beräknas förekomma ett eller ett par anafylaxifall per 1000 besök. I en studie från Halland noterades under en trettonårsperiod 76 vårdtillfällen med diagnosen anafylaxi, vilket motsvarar en årlig incidens av 3 per 100 000 invånare och år för sjukhusvårdad anafylaxi. Vid operationer förekommer anafylaxi utlöst av anestesimedel m.m. i en frekvens på 1 fall per 10 000-20 000 anestesier.

Sjukdomsbilder

Symtom  som kan förekomma vid anafylaxi framgår av Tabell 1

          Anafylaxin börjar oftast plötsligt. Initialsymtomen varierar från fall till fall De första symtomen kan vara värmekänsla eller pirrande i huden (speciellt i hårbotten och handflator), klåda i mun och svalg, ev. förenat med ångest. Besvären kan snabbt progrediera och inkludera symtom från flera olika organsystem. Vid anafylaktiska reaktioner i anslutning till anestesi är initialsymtomet oftast blodtrycksfall och chock..

Tabell 1 Symtom  från olika organsystem vid anafylaxi

                      Symtomen uppträder ofta bara några minuter efter det patienten exponerats för den utlösande faktorn men kan även uppträda efter en latenstid på 1-3 timmar. I regel är reaktionen allvarligare ju tidigare symtomen uppträder. Vid parenteral tillförsel av allergen (injektion av läkemedel, hyposensibiliseringssprutor, insektsstick) kommer reaktionen ofta snabbare än vid peroral tillförsel.

Vid anafylaxi utlöst av insektssting är chock vanligt medan respiratoriska symtom är vanligare vid födoämnesutlösta reaktioner.

          Reaktionernas svårighet kan graderas enligt Tabell 2. I värsta fall kan anafylaxin leda till döden. Det är då i regel luftvägsobstruktionen eller kärlkollapsen som åstadkommer det letala förloppet. De barn som dött av anafylaxi har i regel haft en tidigare känd astma. Initiala symtom vid letalt förlöpande anafylaxifall är oftast respiratoriska eller cirkulatoriska

 Tabell 2 Svårighetsgradering

Modifierad efter Müller HL. Diagnosis and treatment of insect sensitivity. J Asthma Res, 1966; 3: 331-3

Mekanismer

                      Den bäst studerade mekanismen vid anafylaktiska reaktioner är den allergiska IgE-förmedlade typ 1-reaktionen . Mastceller och basofila celler aktiveras då i hud, slemhinnor och blod och frisätter biologiskt aktiva substanser, vilket framförallt leder till ökat plasmaläckage och ökad aktivitet i glatt muskulatur. Reaktionerna kan även uppkomma via andra, såväl immunologiska  som icke-immunologiska mekanismer  (Tabell 3). Ibland har begreppet anafylaxi endast använts när tillståndet uppkommit genom en IgE-medierad antigen-antikroppsreaktion. När samma sjukdomsbild orsakats via andra mekanismer har man talat om anafylaktoida reaktioner . Eftersom såväl symtombild som behandling är densamma, oberoende av mekanismer, är det knappast meningsfullt att behålla denna nomenklatur. I detta kapitel används begreppet anafylaxi för såväl immunologiskt som icke-immunologisk utlösta reaktioner.

Tabell 3 Mekanismer vid anafylaxi

 Mastcellsaktivering

Immunologiskt medierad
Typ 1 IgE-medierade, t.ex. allergi mot födoämnen, läkemedel, insektsstick
Typ 2 Cytotoxiska antikroppar,  t.ex. reaktion vid blodtransfusion
Typ 3 Immunkomplexmedierade, t.ex. reaktioner mot immunoglobuliner och dextran

Icke immunologiskt medierad
Fysikaliskt utlöst, t.ex. ansträngning,  tryck och kyla
Utlöst av diagnostiska preparat som röntgenkontrastmedel
Vissa läkemedelsreaktioner

Påverkan på arakidonsyrametabolismen
Acetylsalicylsyra och NSAID-preparat

Okänd mekanism
Idiopatisk anafylaxi

Riskfaktorer

Patienter med astma och uttalad födoämnesallergi löper ökad risk för allvarliga reaktioner. De flesta födoämnesutlösta dödsfall hos barn har drabbat barn som har astma. Medicinering med acetylsalicylsyra  (ASA ), NSAID-preparat , ß-blockerare  och ACE-hämmare  innebär också ökad risk för allvarliga reaktioner.

Riskbeteenden  har observerats: Patienter med känd allvarlig allergi som inte har med sig eller inte använder adrenalin, när det skulle behövas.

Orsaker

          Vanliga orsaker till anafylaktiska  reaktioner är födoämnen, läkemedel - inkl biverkan vid hyposensibilisering (allergivaccination) -  samt bi- och getingstick. Den relativa fördelningen av orsaker enl. några sammanställningar framgår av Tabell 4. I en del fall kan ingen förklaring påvisas. Man talar då om idiopatisk anafylaxi.

Födoämnen

Ett mycket stort antal födoämnen har rapporterats som orsak till anafylaxi. Vanligast är nötter av olika slag, jordnötter, soja, fisk, skaldjur, komjölk och ägg. Geografiska variationer illustreras i Tabell 5.

          En del fall av födoämnesutlöst anafylaxi orsakas av ”dolda allergen ”. Patienten har då trots kännedom om allvarlig allergi mot ett visst födoämne av misstag råkat förtära det.

          Vid dödligt förlöpande anafylaxi  har framförallt jordnötter  och nötter  varit orsaken (Tabell 6). Några barn med känd uttalad jordnötsallergi, som inte varit medvetna om att de även varit allergiska mot soja, har råkat ut för dödligt förlöpande anafylaxi orsakad av soja.

          Mycket små doser av födoämnesallergen kan utlösa anafylaxi hos extremt känsliga individer. Det finns exempel på att indirekta kontakter – t.ex. en kyss av annan person som ätit födoämnet – utlöst anafylaxi.

Läkemedel

          Bland läkemedel som utlöser allvarliga allergiska reaktioner dominerar penicillin , ASA  och NSAID-preparat . Reaktioner i samband med parenteral röntgenkontrastundersökning var vanligare med äldre hyperosmolära medel än med nyare lågosmolära röntgenkontrastmedel . En annan risk i sjukvården är latex . En del allvarliga reaktioner har orsakats av latexkatetern i samband med röntgen av grovtarmen eller av kirurgens handskar under operation. Anafylaxi utlöst av latex i samband med operationer har ofta feltolkats; man har i första hand misstänkt något läkemedel. Allergi mot latex i kondomer kan vara en anledning till anafylaktiska reaktioner i anslutning till samlag Vid anafylaxi utlöst av anestesimedel  dominerar muskelrelaxerande medel.

                      Sedan man infört hapteninhibering  med Promiten i samband med dextranbehandling är anafylaxi utlöst av dextran  ovanligt.

Hotande anafylaxi ses inte sällan vid hyposensibilisering. Med hjälp av god beredskap inkluderande uppdragen adrenalinspruta kan behandling ges så snabbt att allergisk chock är sällsynt.

Medverkande faktorer.

En del faktorer kan medverka till att födan i det enskilda fallet utlöser anafylaxi. Dit hör alkoholintag , fysisk ansträngning  och medicinering med ASA eller ß-blockerare.

Ansträngningsutlöst födoämnesberoende anafylaxi

Sjukdomsbild

          Ansträngningsutlöst anafylaxi är en sorts fysikalisk allergi, som i lindrigare fall yttrar sig endast som klåda eller urtikaria men i en del fall progredierar till mera uttalad anafylaktisk reaktion. Hos en del av dessa patienter är det kombinationen av ett visst födoämne och kroppsansträngning som utlöser reaktionen. Benämningen Ansträngningsutlöst födoämnesberoende anafylaxi  används för dessa fall. Personer med sådan reaktion tål alltså ansträngningen och födoämnet var för sig, men tål inte kombinationen födoämne + ansträngning. Tidsintervall mellan födointag och den fysiska ansträngningen kan vara mellan 1/2 och 2 timmar. Vanligaste symtom är  klåda, följd av urtikaria, rodnader, andningsbesvär, gastrointestinala besvär och hypotension. Symtomen kan komma från 10 minuter till en timme efter påbörjad kroppsaktivitet  (t.ex. fotbollsspel, joggning, dans eller gymnastik).

          Tillståndet är vanligare hos kvinnor än män. Det kan förekomma hos ungdomar men och debuterar oftare i 25-30-årsåldern.

Orsaker

Födoämnen som ansetts ha varit medverkande vid ansträngningsutlöst anafylaxi framgår av Tabell 7. Man kan ofta påvisa sensibilisering för flera födoämnen, som framgår av Tabell 8. Vid anafylaxi liksom vid andra tillstånd behöver påvisad IgE-sensibilisering för ett visst ämne inte betyda att detta ämne utlöser reaktioner i verkligheten.

          I många fall rör det sig om att ett speciellt födoämne i förening med kroppsansträngning utlöser anafylaxi.. I andra fall kan vilket födoämne som helst, i förening med ansträngningen, utlösa reaktionen.

          Även andra faktorer än födan kan ha betydelse vid denna typ av anafylaxi: hög omgivningstemperatur, pollensäsong, stress, infektion, menstruation och intag av ASA.

Diagnos

Diagnosen anafylaxi bygger i regel enbart på anamnes och status. Den är enkel när tecken på anafylaxi uppträder strax efter en påtaglig utlösande orsak, såsom insektsting eller förtäring av viss föda eller tillfört läkemedel – framförallt om reaktionen börjar med klåda och nässelutslag.. Svårare kan det vara att misstänka rätt diagnos när det inte finns några klara utlösande faktorer och patienten inte har urtikaria eller andra hudsymtom, som ger anledning misstänka en allergisk reaktion

          Laboratorietester är sällan till nytta i den akuta situationen. Däremot kan det ibland vara av värde att ta ett akut blodprov på S-tryptas för att i efterhand få stöd för anafylaxidiagnosen: Histamin  i plasma är förhöjt under så kort tid vid anafylaxi, att det i praktiken inte är meningsfullt att analysera. S-tryptas kan däremot användas.

          S-Tryptas  är ofta förhöjt flera timmar vid anafylaxi utlöst av insektssting och läkemedel, däremot ofta normalt vid födoämnesutlöst anafylaxi.

          I oklara fall av plötslig död , som skulle kunna bero på anafylaxi, kan det vara av värde att ta ett blodprov på den avlidne för S- tryptas, Det kan också finnas anledning att i sådana fall ta ett blodprov för bestämning av specifika IgE-antikroppar mot misstänkta allergen.

Differentialdiagnoser

          Anafylaxi kan förväxlas med en hel del andra tillstånd (Tabell 9) Den vanligaste differentialdiagnosen torde vara vasovagal synkope . Vid sådan förekommer hypotension, bradykardi, blekhet, svettning och ibland synkope. Bradykardi utesluter dock inte anafylaxi, eftersom såväl bradykardi som takykardi kan förekomma vid sådan.

Tabell 9 Differentialdiagnoser

Differentialdiagnoser att tänka på
Vasovagal attack (synkope, svimning)
Hjärtinfarkt, Hjärtarytmi
Aspiration av föda
Lungemboli
Epilepsi
Hyperventilation
Serumsjuka
Köldurtikaria
Hereditärt angioödem (HANÖ)
Feokromocytom
Carcinoid
Panikångest

Behandling

Snabbt insatt behandling är nödvändig vid allvarlig anafylaxi. Det absolut viktigaste är att injicera adrenalin  så snart som möjligt.

          Lägg inte ned lång tid på anamnes och kroppsundersökning. Ställ de nödvändiga frågorna, gör de nödvändiga undersökningarna och starta därefter behandling. Anamnesen får kompletteras sedan de initiala behandlingsåtgärderna blivit utförda (Tabell 10).

          Vid allvarlig reaktion är gäller det att etablera  adekvat ventilation och cirkulation. Kontrollera att luftvägarna är fria och säkra en veningång. Ge vid behov. syrgas och vätskeinfusion

          De farmaka som framförallt är aktuella är adrenalin, kortikosteroider och antihistamin.

          . Adrenalin  är det viktigaste och ska injiceras i.m. så snart som möjligt. Adrenalininjektionen kan behöva upprepas.  Se Tabell 10. Om adrenalin behöver ges i.v. skall det spädas och ges med stor försiktighet, helst under EKG-kontroll.

           Kortikosteroider  har inte någon snabbt insättande effekt men med hänsyn till möjligheten av senare reaktioner (sekundärt insjuknande) bör man redan från början ge kortikosteroider.

          När det gäller antihistaminpreparat  är H1-blockerare det som traditionellt ges.  Tillägg av H2-blockerare (som cimetidin) är möjligen av nytta men deras värde är inte väldokumenterat.

          Vid bronkospasm ska ß-stimulerare  och syrgas  tillföras. Vid  påverkad cirkulation infunderas vätska.

          Patienter som står på ß-blockerare kan vara refraktära mot vanliga doser av adrenalin. Om hypotension kvarstår hos sådana patienter kan glukagon  prövas. Biverkan: illamående, kräkning, hyperglykemi.

          Behandlingens intensitet får avpassas efter tillståndet (Tabell 10). Assistans av intensivvårdsläkare behövs i de svåraste fallen.

          Patienten som haft en allvarlig anafylaxi bör övervakas i 12 timmar eftersom vissa anafylaxier kan ha ett bifasiskt eller protraherat förlopp och steroideffekten ofta släpper efter 6-12 timmar

Åtgärder i efterförloppet

Allergiutredning

Om anamnesen inte ger klarhet om vad som utlöst  reaktionen skall patienten remitteras för allergiutredning.

          Vid misstanke om allergi mot insektsgift eller mot penicillin kan man påbörja allergiutredningen med bestämning av allergenspecifikt IgE i serum (UniCAP, Magic Lite o.s.v.).  Det är då inte meningsfullt att ta blodprov direkt i anslutning till anafylaxin, eftersom antikroppar kan ha förbrukats vid reaktionen och provet därför bli falskt negativt. Man bör vänta minst två veckor.

Preventiv behandling

Patienten ska informeras muntligt och skriftligt om vad som orsakat den anafylaktiska reaktionen, om risken för nya reaktioner och vilket eller vilka ämnen som skall undvikas i framtiden. Patienter med astma och extrem jordnötsallergi – sådana som får symtom redan av indirekta jordnötskontakter – bör även instrueras att undvika större mängder soja. Patienter med latexallergi skall förses med information, t.ex. enl. Tabell 11

          Patienter som åter kan förväntas reagera med anafylaktiska symtom bör utrustas med vid-behovs-mediciner  (Tabell. 12) och få muntliga och skriftliga instruktioner om hur de ska användas. De bör även få öva användning av adrenalin autoinjektor. Patienterna bör också instrueras att vid allvarlig attack ta kontakt med sjukvården efter insatt behandling då dessa farmaka har en övergående effekt

Tabell 12 Beredskapsmedicin  för patienter med risk för anafylaxi

1. Adrenalin

Adrenalin autoinjector: Epipen 0.3 mg/dos eller Anapen 0.3 mg/dos..
Till barn Epipen Jr 0.15 mg/dos eller Anapen Junior 0.15 mg/dos.

Alternativ för patient som kan handha vanliga injektionssprutor: Adrenalin inj.vätska 1 mg/ml, 0.3-0.5 ml i.m. (vuxen), ev. i uppdelade doser; ev. upprepas.

2. Kortisontabletter, t.ex. 10 st Betapred 0,5 mg

3. Antihistamintablett (t.ex. Clarityn-S – frystorkad tablett som lätt upplöses i munnen)

          Vid allvarlig läkemedels- eller födoämnesöverkänslighet: lämna varningskort  att förvaras tillsammans med patientkortet, vilket skall förses med röd etikett VARNING. Journalhandlingarna skall varningsmärkas i enlighet med gällande regler.

          Information om uttalad födoämnesallergi och riktlinjer för behandling av överkänslighetsreaktioner ska lämnas till familjemedlemmar, skolpersonal, fritidsledare restaurangpersonal o.s.v. för att anafylaxi ska undvikas.

          En del åtgärder som kan minska risken för anafylaxi - och därmed kanske rädda liv - sammanfattas i tabell. 13

Tabell 13 Några åtgärder för att förebygga  anafylaxi

Ta ”allergianamnes” före ordination av t.ex. antibiotika och analgetika
Ge inte läkemedel parenteralt om det går lika bra per os
Utred misstänkt allvarlig överkänslighet (födoämnen, läkemedel, insektsgift)
Ge råd för elimination
Vid latexallergi – informera om latexfria produkter (tabell 8.8)
Varningsmärk journaler på rätt sätt
Hyposensibilisering vid allvarlig allergi för bi- eller getinggift
Premedicinering i vissa fall (t.ex. vid förnyad röntgenundersökning på patient med anamnes på reaktioner för röntgenkontrast)
Undvik behandling med b-blockerare hos patienter med anamnes på anafylaxi
Förse riskpatienter med beredskapsmediciner, skriftlig information om medicineringen och instruera om användning av Epipen/Anapen

Att förebygga Ansträngningsutlöst födoämnesberoende anafylaxi

Patienter med ansträngningsutlöst födoämnesberoende anafylaxi ska uppmanas undvika de misstänkta födoämnena under 4-6 timmar före kroppsansträngning - respektive undvika kroppsansträngning under motsvarande tid efter måltid innehållande dessa födoämnen.

Litteratur

Atkinson TP, Kaliner MA. Anaphylaxis.  Med Clin North America 1992;76:841-855.

Castells MC, Horan, RF et al. Exercise-induced Anaphylaxis. Curr Allergy Asthma Rep. 2003;3: 15-21.

Dibs SD, Baker MD. Anaphylaxis in children: a 5-year experience. Pediatrics 1997; 99: E7.

Foucard T, Malmheden-Yman I. Food-induced anaphylaxis. Pediatr Allergy Immunol 2001:12 Suppl 14: 97-101.

Gold MS, Sainsbury R. First aid anaphylaxis management in children who were prescribed an epinephrine autoinjector device (EpiPen). J Allergy Clin Immunol 2000; 106:171-176.

Mertes PM, Laxenaire MC. Allergic reactions occurring during anaesthesia. Eur J Anaesthesiol, 2002. 19: 240-62.

Muller U, Mosbech W et al. EAACI Position paper. Adrenaline for emergency kits. allergy 1995;50:783-787.

Pattersson R et al. Algorithms for the diagnosis and management of idiopathic anaphylaxis. Ann Allergy 1993;71:40-44.

Pumphrey RS, Stanworth SJ. The clinical spectrum of anaphylaxis in north-west England. Clin Exp Allergy 1996;26: 1364-70.

Romano A, Di fonso M et al. Diagnostic work-up for food-dependent, excercise-induced anaphylaxis. Allergy 1995;50:817-824.

Shadick NA, Liang MH et al. The natural history of exercise-induced anaphylaxis: survey results from a 10-year follow-up study. J Allergy Clin Immunol. 1999; 104: 123-7.

Shimamoto SR, Bock SA. Update on the clinical features of food-induced anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002; 2: 211-6.

Simons FE, Gu X., Simons KJ. Epinephrine absorption in adults: intramuscular versus subcutaneous injection. J Allergy Clin Immunol 2001;108:871-873.

Stark BJ, Sullivan TJ. Biphasic and protracted anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1986;78:76-83.

Wuthrich B, Ballmer-Weber BK. Food-induced anaphylaxis. Allergy, 2001. 56 Suppl 67: 102-4.

Yunginger JW. Anaphylaxis. Ann Allergy 1992;69:87-96.

Home

.