Ospedale Fatebenefratelli |
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Il mal di schiena e l'ernia del disco |
Diagnosi | La visita | Esami | Trattamenti conservativi | Trattamenti
invasivi | Elettro Massaggio | Elettrodiagnosi
| Bibliografia | Ambulatorio
A parte i casi urgenti, normalmente la strada da seguire |
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Il dolore lombare è un sintomo molto diffuso nella popolazione adulta dei paesi
industrializzati. Essa venne identificata alla fine del secolo scorso nella cosiddetta
"Sindrome cinese", dei lavoratori di etnia cinese che lavorano in
america alla costruzione delle ferrovie. La frequenza e l'impatto di questa patologia nei
diversi studi epidemiologici vengono espresse spesso con stime variabili; si sa che le
rachialgie incidono comunque pesantemente sull'attività lavorativa e hanno come ricaduta
un elevato costo sociale. La difficoltà nel determinare dati precisi è legata sia alla
diversità delle fonti di informazione, che alle diverse terapie in uso nei vari paesi.
Secondo studi condotti in molti paesi (Danimarca, Svezia, Stati Uniti, Olanda, Regno
Unito) il 50-70 per cento della popolazione adulta ha avuto una esperienza di dolore
lombare. Però solo il 15-20 per cento dei soggetti lombalgici acuti ricorre alle
cure del medico.
Nei riguardi della durata della malattia:
- la risoluzione spontanea è molto frequente
- Nel 75 % dei casi, si risolve entro quattro settimane
- Nel 95 % si risolve entro sei mesi
- Solo nel 5 % persiste per sei mesi o più.
- Il tasso di ricaduta arriva al 60 % nel corso dei due anni successivi.
I fattori di rischio che sono chiamati più spesso in causa sono la
gravidanza, l'altezza, l'obesità e l'asimmetria degli arti inferiori. Sembra che anche il
fumo sia interessato alle recidive, pur non essendovi studi che lo confermino.
I rischi occupazionali di lesioni al rachide riguardano soprattutto gli addetti ai lavori
pesanti che comportano sia i sollevamenti ripetuti che le rotazioni del rachide; inoltre
sia la posizione seduta prolungata che la guida per molte ore, possono essere inplicate in
relazione al dolore lombare.
Esaminiamo le varie eventualità.
È un dolore improvviso e violento che impedisce al paziente di muoversi dalla posizione di blocco. Il dolore è il sintomo prevalente, alla schiena e/o lungo la gamba. Il dolore alla schiena viene indicato come lombalgia. Il colpo della strega indica come già detto, un mal di schiena violento ed improvviso, che blocca il paziente in flessione. La lombalgia spesso precede la sciatica, ma nella fase di acuzie il dolore lungo la gamba può mascherare la lombalgia, ed essere il sintomo maggiore.
La sciatica indica un dolore che si sviluppa lungo la gamba ed è indice di una sofferenza radicolare (della radice nervosa). In questo caso si tratta della radice di L4, L5 o S1, con prevalenza dei sintomi verso il dorso (L5), il malleolo esterno (losso che sporge sul collo del piede) e la pianta del piede (S1). La cruralgia indica invece la sofferenza di L4, ed il dolore è nella parte anteriore della coscia. Il dolore è accentuato dai movimenti della schiena, da posizioni protratte (specie la lunga permanenza in piedi o in posizione seduta), da tosse, starnuto e defecazione. Al contrario il giacere con le gambe
Ernia del Disco Intervertebrale |
L'ernia del disco intervertebrale è la patologia degenerativa della colonna vertebrale di maggiore riscontro e può manifestrasi sia a carico del segmento cervicale, che dorsale e lombosacrale. Avremo dunque la cervicobrachialgia (dolore che dal collo si irradia all'arto superiore), la lombalgia (dolore alla schiena), la cruralgia (dolore che interessa la parte anteriore della coscia) e la sciatalgia (dolore irradiato all'arto inferiore).
Valutazione radiologica: le prime considerazioni puntualizzano come
sia inutile procedere ad esami con TAC ed RM entro le prime 4-6 settimane di dolore, salvo
casi molto particolari. tenuto conto di quanto sopra prospettato, cioè che essa va
limitata a un secondo momento, quando già si pensa ad una possibile chirurgia, viene qui
indicata una superiorità della Risonanza Magnetica, anche se vengono precisate in
dettaglio una serie di modalità tecnico-applicative che non possono essere trascurate e
che, anche se già applicate in molti centri, non sono attualmente patrimonio di tutti. Il
rischio di non individuare patologie compressive radicolari non erniarie è peraltro
chiaramente superato da una buona anamnesi e da un buon esame obiettivo
Trattamento conservativo: è fondamentale fissarsi bene in mente che: lernia
del disco lombare ha una prognosi favorevole nella maggior parte dei casi; in
pratica, il trattamento conservativo, salvo eccezioni, è il presidio iniziale di scelta,
ancor prima di procedere ad ulteriori indagini; infatti nel passato la maggior parte degli
studi sullernia del disco lombare hanno riguardato lintervento chirurgico, a
causa della concezione erronea che lernia del disco lombare fosse una patologia
esclusivamente chirurgica.
Benchè raro, è comunque possibile osservare deficit neurologici anche gravi dieci giorni dopo un dolore acutissimo risolto in pochissimo tempo: in genere la funzione recupera gradualmente sul lungo periodo. Le indicazioni discutibili per un intervento secondo la logica del via il dente, via il dolore non funziona assolutamente per lernia del disco: questo deve essere spiegato bene ed a chiare lettere al paziente. In particolare, condividiamo il nostro parere con quello della letteratura corrente, di allungare a 6-8 mesi i tempi per considerare comunque necessario un eventuale intervento.
Appare fondamentale il concetto di stabilizzazione del rachide, inteso in senso dinamico e non statico, come spesso erroneamente si tende a fare. In questo senso viene condotta una vera e propria rieducazione posturale, dove per postura non si intende un meccanismo di tiranti (siano essi i singoli muscoli o le catene muscolari o le fasce) quanto piuttosto, nella corretta e più moderna accezione del termine, un insieme osteo-muscolo-articolare finemente controllato e modulato a livello neurologico.
Per quanto concerne l'esercizio, non esiste lesercizio ideale, esattamente come non esiste lesercizio in grado di reclutare tutti i muscoli addominali contemporaneamente. Se si ricerca un allenamento di tutta la muscolatura, allora sarà necessario usare più esercizi. Se questi vengono eseguiti a scopo terapeutico o di allenamento, allora sarà meglio adattare il tipo di esercizio effettuato alle necessità del paziente/atleta. Vi sono tre direttrici entro le quali è possibili orientarsi a seconda delle esigenze:
rapporto sforzo muscolare/affaticamento del rachide;
affaticamento del rachide;
tipo di addominali da rinforzare.
L'idrocinesiterapia, è stata praticata in Italia. Benchè diversa
dalla realtà statunitense dove le piscine sono relativamente diffuse e si consigliano
degli esercizi da fare a domicilio: nella nostra realtà, invece, lidrocinesiterapia
viene praticata solo in Centri particolari, sotto la guida di terapisti appositamente
addestrati ed a costi molto elevati.
Questo è il principale limite di questa forma terapeutica, per altro estremamente
efficace sia a scopo antalgico che di vera e propria rieducazione. Le basi teoriche di
questa riabilitazione si trovano nella estraneità, e nellanormalità
dellambiente acquatico, nella vera e propria rivoluzione sensoriale che provoca, con
uno scardinamento di schemi motori consolidati in seguito alle variazioni somatoestesiche,
propriocettive e barocettive. Questi elementi rappresentano i massimi pregi
dellambiente acquatico, che superano di gran lunga il concetto di eliminazione
della forza di gravità o di proteggere da gradi estremi di movimento,
così spesso invocati durante un esame: certamente anche questi elementi sono presenti, ma
la nuova motricità che può scaturire da questo ambiente è sicuramente più interessante
per la rieducazione nelle patologie vertebrali delladulto.
Descrizione Anatomica e Funzioni
Il
disco intervertebrale è posto tra i corpi di due vertebre adiacenti ed è
fondamentalmente composto da due parti: il nucleo polposo, al centro e l'anello
fibroso, alla periferia. Tale struttura ha la funzione di ammortizzare le molteplici
sollecitazioni meccaniche, specie in direzione verticale ed obliqua, cui è continuamente
sottoposta la colonna vertebrale.
L'ernia discale rappresenta la fuoriuscita o l'erniazione
posteriore del nucleo polposo attraverso una lacerazione dell'anello fibroso, con
conseguente compressione delle radici dei nervi spinali e/o del midollo.
In base al grado ed alle modalità di migrazione del nucleo polposo è possibile distinguere le ernie discali in:
contenute: quelle che non hanno superato il legamento longitudinale posteriore; |
espulse: in gran parte o del tutto fuoriuscite nello speco vertebrale; |
ancora, è possibile distinguere
le ernie in: mediane, paramediane ed intraforaminali, che occupano il
canale di coniugazione.
Il segmento della colonna vertebrale più frequentemente colpito da questa patologia è il
tratto lombosacrale (circa il 90% dei casi), mentre è più rara la localizazione
cervicale (circa il 10%) e quella dorsale (meno dell'1% dei casi).
Cause
L'ernia
discale colpisce più frequentemente gli uomini ed ha una maggiore incidenza nell'età
giovane-adulta.
Le cause sono soprattutto da ricondurre alla degenerazione del nucleo polposo e
dell'anello fibroso, con associata formazione di osteofiti e restringimento dei forami di
coniugazione: vita sedentaria, sovrappeso, insufficiente o inadeguata attività sportiva,
invecchiamento della popolazione, etc. Un ruolo importante è svolto dai traumi: in alcuni
casi i sintomi si manifestano dopo uno sforzo improvviso, come il sollevare o spostare un
oggetto pesante, con un movimento "a strappo", oppure dopo brusche
flesso-estensioni del collo (il cosiddetto "colpo di frusta"), cadute sul
bacino, etc.
Come si manifesta
Nel
caso dei ernia discale, la clinica è costituita da una serie di sintomi e segni
neurologici che variano a seconda della sede, del tipo e del grado dell'ernia.
I sintomi sono generalmente di tipo radicolare (che conseguono alla compressione
e/o all'irritazione di una radice nervosa), anche se, in alcuni particolari casi di
voluminose ernie mediane, è possibile l'associazione di una compromissione midollare, nei
casi di interessamento dei metameri cervicali e dorsali.
I disturbi di cui più frequentemente si lamentano i pazienti sono:
dolore: generalmente irradiato lungo il territorio di distribuzione del nervo interessato; disestesie, parestesie: come sensazioni di formicolio, addormentamento, etc; ipo-anestesie: diminuzione o perdita della sensibilità nel dermatomero corrispondente alla radice interessata; disturbi vegetativi: con distribuzione metamerica.
I segni obiettivi rilevabili alla visita neurologica sono sia di tipo sensitivo che motorio:
analgesia, ipo-anestesia metamerica: tutti tipi di sensibilità sono in vario grado compromessi, senza dissociazioni; ipostenia, astenia (diminuzione della forza) più o meno grave, limitata a singoli muscoli o segmenti di un arto; atrofie-ipotrofie muscolari più o meno gravi; fascicolazioni; riduzione o scomparsa dei riflessi osteo-tendinei.