QUANDO CI SI DEVE RIVOLGERE AL CHIRURGO?

La presenza di un disco protruso alle indagini diagnostiche o di un dolore alla schiena senza segni neurologici non costituiscono un'indicazione adeguata per il trattamento chirurgico. Si può prendere in considerazione la decompressione di una radice nervosa quando vi sia un'ernia ben documentata da indagini diagnostiche, una sindrome dolorosa corrispondente, un deficit neurologico alla visita e una mancata risposta al trattamento conservativo.

La terapia dell'ernia discale può essere conservativa oppure chirurgica.
La terapia conservativa, che viene proposta in prima istanza, si avvale dell'uso di farmaci (antidolorifici, antinfiammatori steroidei o non, e miorilassanti) e del riposo a letto. Una volta attenuato o scomparso il dolore, è utile un trattamento fisico con cicli di fisiokinesiterapia e nuoto, soprattutto per tonificare i muscoli paravertebrali. Altre metodiche terapeutiche incruente prevedono la magneto-terapia, gli ultrasuoni, l'elettrostimolazione transcutanea, etc.
Non tutti i soggetti traggono benefici duraturi dalla terapia conservativa e, nei casi refrattari, o con deficit neurologici progressivi, si deve pensare di ricorrere alla terapia chirurgica

Le tecniche chirurgiche variano a seconda del livello dell'ernia:

	ernia del disco cervicale: la decompressione della radice e del midollo si attua mediante l'asportazione del disco intervertebrale e di eventuali osteofiti; l'approccio chirurgico si avvale di due vie d'accesso: quella anteriore secondo Cloward (discectomia anteriore)e quella posteriore (laminectomia associata o meno a foraminotomia);
	ernia del disco toracico: le tecniche chirurgiche prevedono la laminectomia, la costotransversectomia e l'approccio transtoracico;
	ernia del disco lombo-sacrale: l'approccio posteriore alla colonna lombo-sacrale impiega varie tecniche chirurgiche:  - la microdiscectomia si avvale dell'uso del microscopio operatorio e viene attuata attraverso una limitata incisione chirurgica, mediante approccio interlaminare, cioè tra le due lamine ossee vertebrali, nel rispetto delle strutture osteoligamentose della colonna e dell'"ecologia" della radice;  - la discectomia percutanea, che consiste nell'asportazione dell'ernia attraverso uno strumento-cannula che frammenta ed aspira, sotto controllo radioscopico, il materiale discale erniato.  - la chemionucleolisi, cioè nell'iniezione di un enzima proteolitico, la chimopapaina, nel disco lombare o lombosacrale, con conseguente digestione chimica del materiale erniato e decompressione della/e radice/i e del midollo. Casistiche ampie relative alle ultime due metodiche, che vanno per lo più riservate a protrusioni discali piuttosto che alle ernie vere e proprie, non hanno mostrato i risultati un tempo sperati.

La procedura chirurgica più comune per trattare un disco erniato acuto è la discectomia, efficace nel 60-80 per cento dei casi. Dal 5 al 10 per cento dei pazienti richiede un altro intervento a causa di una recidiva o del mancato riconoscimento di una stenosi spinale. La discectomia microscopica permette una piccola incisione e meno dolore postoperatorio, ma ha un tasso più elevato di ricadute.
Comunque, la causa più comune di fallimento della chirurgia del disco è la scarsa selezione dei pazienti, che vengono inviati all'intervento per trattare dolori di schiena isolati, in assenza di anomalie neurologiche, anche quando la causa del dolore non è certa, oppure quando lo stato psicologico del malato non permette che scarsi risultati.
Vi sono infine metodi di decompressione indiretta della radice nervosa, oggi molto meno utilizzati, che impiegano la chemonucleolisi, l'iniezione di chimopapaina o di altri enzimi per sciogliere il disco.
Queste tecniche sono meno efficaci rispetto alla discectomia standard e danno complicazioni più rare ma più gravi, come mielite trasversa, reazioni allergiche e spasmo muscolare persistente.

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