Plan d'Action Clinique

(reserve a l'auteur)

 

Le plan d'action clinique se refere aux differentes etapes que le medecin aura a suivre dans ses relations avec le patient et avec le personnel hospitalier ou clinique et, en general, avec le corps medical ou le systeme judiciaire.

  1. Elle debute par le compte rendu ou le rapport plus ou moins detaille de l'examen clinique (anamnese et examen physique)
  2. Elle se poursuit par la note du suivi ou du progres medical en rapport avec la maladie ("problem oriented")
  3. Elle tiendra un registre de toute procedure medicale subite par le patient, durant son sejour a l'hopital ou durant la periode de visites regulieres a la clinique et en rapport avec sa maladie actuelle, et la note de consentement signee du patient
  4. Elle se terminera par la note de decharge
  5. et par l'ecriture de la prescription medicale
  6. Enfin, elle pourra inclure un resume de tout ce qui a ete fait pour le patient durant son sejour a l'hopital ou durant la periode de visites regulieres a la clinique

Ces differentes etapes du plan d'action clinique seront developpees, plus ou moins, dans les lignes qui vont suivre et avec une rapidite en rapport avec mon temps disponible de redaction. Le plan d'action clinique peut etre escamote, mais il est souvent utile et recommande d'y aller jusqu'au bout, lorsque le temps le permet.

 

L'examen clinique comprendra neuf etapes

  1. l'etat general du patient et la prise des signes vitaux (evaluation rapide): le patient parait-il tres malade? souffre t-il enormement (a t-il une douleur insupportable)? est-il malnourri ou obese? est-il fievreux (T°)? frisonne t-il? transpire t-il au repos? pression arterielle, (TA), pulsation (frequence et consistance), rythme respiratoire - il est la premiere etape de l'examen clinique, afin de faire face a une situation d'urgence; la premiere etape est, souvent, entreprise par l'infirmiere, l'auxilliaire, l'interne ou l'assistant du medecin alors que le patient est, encore, dans la salle d'attente
  2. les donnees d'identification du patient (age, sexe, groupe social ou race)
  3. l'enregistrement de la principale complainte medicale qui a mene au medecin
  4. l'anamnese ou l'histoire racontee, sans interruption, de la maladie presente ou en cours; elle se termine par des questions posees par le medecin revisant et clarifiant les symptomes
  5. l'histoire medicale passee ou developpementale (pediatrie: croissance, etc.)
  6. l'histoire medicale de la famille (cancers, diabete, etc. dans la famille)
  7. les habitudes sociales (cigarette, alcool, multiples partenaires sexuels, etc.) et alimentaires (abus de friandises ou de carbohydrates, abus de la graisse saturee, intervalles entre les repas)
  8. la revue fonctionelle des appareils, avec plus d'attention portee a la zone malade
  9. et l'examen physique et general de la tete au pied, avec plus d'attention portee sur la zone malade ou en rapport avec la maladie; ses differentes phase sont: l'inspection, la palpation, la percussion et l'auscultation

La Revue Fonctionelle des Appareils:

La revue fonctionelle des appareils n'est pas l'examen physique, systematique. La revue fonctionelle des appareils, l'identification et les histoires individuelles, familiales et sociales peuvent se faire avec trois ou quatre feuilles de questionnaire, alors que le patient est encore dans la salle d'attente; ceci permet d'epargner du temps en clinique. Elle se termine, au lit du patient ou dans la salle de consultation, par la revue de l'appareil et de l'organe malades.
  1. visuel: changements et problemes visuels, ...
  2. auditif et labyrinthique: tintement, vertige, surdite, ...
  3. nasal et respiratoire: saignement, decharge ou secretions nasales, douleurs sinusales, toux, respiration courte et haletante, couleur des crachats, ...
  4. buccal et digestif: caries dentaires, maux de gorge, enrouement, difficulte d'avaler (dysphagie), perte d'appetit (anorexie), nausee, vomissement, douleur abdominale (caracteristques et localisation de la douleur), vomissement de sang (hematemese), diarrhee, constipation, selles colorees en noir par le sang (melena), selles sanglantes (hematochezie), odeur de l'haleine - odeur de mets ou d'aliments sucres et moisis, odeur de poisson ou d'urines (fetor hepatica, fetor uremica), ...
  5. cardiovasculaire: dyspnee en position couchee (orthopnee), dyspnee d'effort, douleur thoracique, crampes musculaires a la jambe soulagees par l'arret de la marche (claudication intermittente),...
  6. urogenitales: difficultes d'uriner (dysurie), urines frequentes et/ou abondantes (pollakiurie, polyurie), urines sanglantes (hematurie), urines troubles (pyuries, cylindrurie), regles douloureuses (dysmenorrhee), saignement vaginal ou uterin, decharges vaginales, cessation des regles, sterilite, ...
  7. endocrinologique: intolerance a la chaleur, soif frequente (polydypsie), faim abondante (polyphagie), ...
  8. musculo-squelettique: douleur et/ou inflammations articluaires ou musculaires (artghrite, myalgie), ...
  9. neurospychiatrique ou neurologique: depression, difficultes a memoriser ou perte de memoire, douleur (nevralgie), convulsions, ....
  10. appareil lymphatique et immunitaire: allergie, ...

L'Examen Physique

L'examen physique ne peut se faire que dans la salle de consultation ou au lit du patient, car souvent le patient est oblige de se deshabiller ( Reserve a l'auteur ). Il est systematique, comme la revue fonctionelle, se fait de la tete aux pieds, mais se termine par l'examen de l'organe malade, entrepris avec une attention particuliere. Ses differentes phases sont: l'inspection qui commence par l'inspection de la peau regionale, la palpation, la percussion et l'auscultation:

  1. region de la tete et du cou
    1. rechercher les signes de traumatisme - blessure, injection (erytheme), lesions dermatologiques (bulle, vesicule, papule, pustule, etc.), ...; rechercher la presence de toute masse; examinez les fontanelles chez le nouveau ne; ...
    2. yeux: les pupilles sont-elles egales? reagissent-elles a la lumiere? existe t-il une ptose de la paupiere (paupiere pendante)? une jaunisse ou un ictere de la sclerotique? une rougeur non uniforme (hyperhemie) de la conjonctive? des mouvements occulaires, anormaux? a l'inspection fondoscopique, faite a l'ophtalmoscope, existe t-il un papilloedeme? des hemorragies? un exsudat?...
    3. oreilles: existe t-il des secretions? notez-en les caracteristiques (purulentes, sanguinolentes), notez les caracteristiques de la membrane tympanique, a l'inspection ophtalmoscopique (injectee, protuberante ou bouffie, ...)
    4. cou: rappelez-vous que le cou doit etre immobilise s'il existe des soupcons d'une fracture cervicale jusqu'a l'examen radiologique; recherchez la presence de ganglions cervicaux a l'inspection et a la palpation, notez la distension jugulaire, la presence d'un goitre et de bruits anormaux a l'auscultation au stethoscope
  2. region thoracique (anterieure et posterieure): notez:
    1. a l'inspection, les mouvements thoraciques et leur egalite (droite et gauche)
    2. a la palpation, la presence du fremissement, ...
    3. a l'auscultation, la presence de rales, les caracteristiques du souffle respiratoire a droite et a gauche (normales, diminuees, ...), ...
    4. la percussion est un temps particulierement important de l'examen thoracique et sera faite, surtout, au dos: la resonance thoracique est-elle normale ou diminuee a droite, a gauche, a la base, au sommet, ...
    5. l'examen du thorax peut etre decompose entre l'examen du coeur et l'examen des poumons (reserve a l'auteur); la technique de l'examen du coeur est expliquee a ce site ci -dessous de l'Ecole de Medecine de l'Universite de San Diego, en Californie (http://medicine.ucsd.edu/clinicalmed/index.htm; http://medicine.ucsd.edu/clinicalmed/introduction.htm)
      1. a l'examen du coeur,
        • on palpera la pointe du coeur, le point d'impulsion maximale et on notera son emplacement
        • on notera, a l'auscultation, les caracteristiques du B1 (premier bruit cardiaque du a la fermeture des valvules mitrale et tricupsidienne) et du B2 (deuxieme bruit: fermeture des valvules aortique et pulmonaire), celle d'un dedoublement non physiologique de ces bruits, d'un gallop (du a des bruits additionnels); on en recherchera la presence d'un souffle cardiaque, sa localisation et ses caracteristiques (temps systolique ou diastolique, intensite et irradiation;... ; il est preferable de commencer l'auscultation du coeur au foyer mitral, situe au niveau de l'intersection du quatrieme espace intercostal gauche et de la verticale passant par le mileu de la clavicule (i.e., un peu en dedans de l'origine du mammelon gauche), puis d'aller au foyer tricupsidien un peu a l'interieur de celui-ci et au voisinage de l'appendice xyphoide et du bord sternal gauche, puis de monter verticalement au foyer pulmonaire, situe trois a quatre pouces plus haut, au voisinage du bord sternal gauche et au niveau du deuxieme espace intercostal gauche, puis de finir au foyer aortique, situe sur la meme ligne horizontale, au voisinage du bord sternal droit; cette preference tient, un peu, a la chronologie du fonctionnement du coeur: vidange et contraction des oreillettes suivies de celles des ventricules, mais elle est, surtout, d'ordre mnemotechnique*
        • les caracteristiques du rythme cardiaque [frequence (normalement 60-100/mn) , regularite] qui peut etre egalement apprecie par la prise du pouls radial; ...
  3. region abdominale (anterieure et posterieure):
    L'examen de l'abdomen se fera en respectant l'intimite du patient (enveloppez d'un drap la partie inférieure du corps de telle sorte que celui-la couvre le bord supérieur des sous-vêtements (ou la région pubienne). Les vetements du patient seront souleves jusqu'en dessous des poitrines; rappelez-vous que le bord supérieur de l'abdomen correspond au bord inferieur de la cage thoracique; pour [plus de simplicite, l'abdomen peut etre divise virtuellement en quatre a neuf regions par des lignes imaginaires verticales et horizontales passant par l'ombilic et par la jonction du cartilage costal de la neuvieme cote a celui de la huitieme cote (reserve a l'auteur) (reserve a l'auteur) : quadrants superieurs droit et gauche et quadrants inferieurs droit et gauche ou en epigastre (region superieure et mediane correspondant surtout a l'estomac, au pancreas, au bord interne et inferieur du foie et, posterieurement, au bord superieur du colon transverse), region ombilicale (region centrale et mediane correspondant a l'ombilic, cette solution de continuite dans la paroi abdominale et vestige du debut du cordon ombilical, au petit intestin et, au bord inferieur du colon transverse), hypogastre (region inferieure et mediane correspondant, surtout, au petit intestin et au rectum), hypochondre gauche (region latero-superieure et gauche correspondant, posterieurement, a l'angle colique gauche et au bord externe du rein gauche), hypochondre droite (correspondant, surtout, a la region hepatique et, posterieurement au bord superieur du rein droit), lombe gauche (region latero-mediane et gauche correspondant, posterieurement, au colon descendant ou gauche), lombe droite (region latero-mediane et droite correspondant au colon ascendant ou droit), region iliaque gauche (region latero-inferieure et gauche correspondant au colon sigmoide) et region iliaque droite (region latero-inferieure et droite correspondant au caecum et a l'appendice); le quadrant superieur gauche recoupe les regions hypochondriaque gauche, epigastique gauche, lombo-superieure gauche et ombilico-superieure gauche; le quadrant inferieur gauche recoupe les regions inguinale gauche, hypogastrique gauche, lombo-inferieure gauche et ombilico-inferieure gauche; etc.;
    1. a l'inspection, on examinera les contours ou la circonference de l'abdomen; existe t-il une surdistension ou une augmentation de volume qui peut etre due a un epanchement liquidien peritoneal (ascite)? des varices (qui peuvent signaler une hypertension portale: les tetes de Meduse)? la presence d'une hernie (qui peut s'etrangler)? une rigidite de protection (signalant une peritonite)?
    2. la palpation de l'abdomen est l'une des plus importantes phases de l'examen; elle pourra mettre en evidence une rigidite ou, simplement, une defense abdominale, la presence de masses abdominales, une augmentation de volume des visceres sous jacents et/ou leur consistance anormale (empatement intestinal, par exemple), la localisation d'une douleur abdominale
    3. la percussion suivra la palpation et permettra de preciser les trouvailles de celle-ci, telle que la mise en evidence de la rigidite rebonde indiquant une inflammation du peritoine, cette membrane qui protege les visceres abdominaux, la determination du volume du foie ou de celui de la rate (la percussion ira de la de la partie inferieure du thorax, en dessous des mammelons au pelvis)
    4. l'auscultation de l'abdomen ne sera pas negligee
  4. region du bassin ou region ilio-inguinale, delimitee, lateralement, par les os iliaques - droit et gauche - posterieurement par la derniere vertebre lombaire, le sacrum et le coccyx, anterieurement, par la paroi abdominale inferieure ou de la region hypogastrique et incluant , inferieurement, la region de l'aine portant les organes genitaux externes - testicules et attachement du penis chez les hommes, vagin et vulve chez les femmes
  5. jambes et pieds ou l'on recherchera, en particulier, la presence de plaies, de varices, d'oedeme (prenant ou non le godet), et de troubles vaso-trophiques
  6. bras et mains

A voir aussi:

http://rogerquallo.bravehost.com/PAGE_CLINIQUE/SemeiRevi_AorticDis2.html (reserve a l'auteur)
http://wwww.geocities.com/rogerqualo/examen_clinique.html (reserve a l'auteur)
http://wwww.geocities.com/rogerqualo/hello_CarlBMMM.htm (reserve a l'auteur)
http://wwww.geocities.com/rogerqualo/CliniDef.html (reserve a l'auteur)

De nos jours, on a tendance a oublier la semeiologie clinique, mais celle-ci est de loin plus importante, pour le medecin, que l'imagerie diagnostique ou que tout autre examen paraclinique qui ne lui seront que des supports. Souvent, seule la semeiologie clinique permet de sauver le patient et d'arriver a un diagnostic. Tout autre examen devrait etre conforme aux trouvailles semeiologiques, cliniques ou l'on devrait reprendre l'un ou l'autre. Un exemple caracteristique est celui d'un patient ou l'echocardiographie revele une "regurgitation aortique severe", mais ou l'auscultation revele un important souflle holosystolique revelateur de la "stenose aortique" qui est dite "moderee" a l'ECHO et un minime souffle diastolique revelateur de la regurgitation aortique.

 

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*Mnemotechnie: Il en est ainsi, il faut vous en rappeler, parce que l'aorte et l'artere pulmonaire s'intersequent, a l'origine, dans leur trajectoire, celle du sang qui va a la circulation pulmonaire etant verticale et restant a gauche comme le coeur, alors que celle du sang qui va a la circulation systemique etant oblique.

Retenez egalement que l'intervalle B1B2 qui correspond a la systole est plus petit que l'intervalle B2B1, lequel correspond a la diastole. Enfin, dans un couer disseque, les oreillettes sont, normalement, plus haut situees que les ventricules. Pourquoi, donc, le bruit de la fermeture des valvules (petites valves) auriculo-ventriculaires (AV) est-il entendu plus bas que celui des valvules ventriculo-arterielles (A ou P)? L'explication est donnee par la physique (la mecanique des ondes). Le son ne peut se repandre dans des cavites vides mais se repand aisement dans des cavites ou lumieres pleines. A la fermeture des valvules A-V, les cavites auriculaires sont vides alors que les cavites ventriculaires sont pleines. Deux autres explications sont la disposition anatomique du coeur et la localisation anatomique des cupules de ces valvules qui, sur un plan topographique, situent la valvule tricupsidienne plus bas que la valvule pulmonaire et la valvule mitrale plus bas que la valvule aortique.

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