SUR LA SIGNIFICATION CLINIQUE D'UN TEST DE DENSITE OSSEUSE CHEZ UNE OCTAGENAIRE
Avant de parler du test de densite osseuse, nous allons parler d'osteopenie et d'osteoporose. Contrairement a ce que beaucoup peuvent le penser, l'osteopenie n'est pas une maladie, comme l'est l'osteoporose. Elle est une diminution de la densite d'un os ou, en langage vernaculaire, de la solidite d'un ou de plusieurs os de notre corps. L'osteopenie est aussi physiologique avec la prise en age; elle est la plus grande chez les patients de plus de 80 ans chez qui elle peut avoir debute aux environs de 60 ans; elle est definitivement anormale chez les plus jeunes. L'osteopenie est le premier pas vers l'osteoporose qui est une augmentation sensible de la fragilite d'un os le rendant susceptible au plus petit traumatisme qui a, des lors, de fortes chances d'aboutir a une fracture de celui-la. Les criteres de diagnostic de l'un et de l'autre seront vus plus bas. Enfin, l'osteoprose doit etre aussi distinguee de l'osteomalacie qui peut se rencontrer avant et apres la vieillesse et qui a une cause differente
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PRESENTATION DU CAS: La patiente, de faible corpulence, d'une quatre-vingtaine d'annees se plaignit d'une sensation de faiblesse au poignet et a ete prescrite une test de densimetrie osseuse, la DXA (Dual Enery Absorptiometry). A l'histoire clinique, il se revele aussi que la patiente ne prend pas suffisament d'exercices en plein air et de sommeil regulier. Une histoire de sifflement respiratoire est present. Il exite une histoire d'une resection chirurgicale d'une tumeur au sein dont la malignite n'est pas trop evidente. A l'examen physique, une cyphose dorsale moderement severe est presente. Les resultats de labo ont ete les suivants: DXA of the lumbar spine: Based on analysis of L2, bone mineral density is O.897g/cm2, T score is -2.5 and the bone mass is osteoporotic. DXA of the right proximal femur: Based on analysis of neck, bone mineral density is 0.725g/cm2, T score is -2.6 and the bone mass is osteoporotic. DXA of the right forearm: Based on analysis of radius 33%, bone mineral density is 0.529g/cm2, T score is -2.6 and the bone mass is osteoporotic. “T score” is defined as the number of standard deviations that the
patient’s bone density value lies from the young adult mean; a positive T score lies above
the mean and a negative score lies below the mean. “Normal bone mass” is defined as a
T score of
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NOTESUn document sommaire, paru sur l'internet, dans le site de Humana Press, dit que la mise a jour periodique des applications clinique de la densimetrie osseuse est necessaire pour evaluer de nouvelles technologies et discuter des inconsistances des technologies existantes. La position de la Conference de Developpement 2003 de la Societe Internationale pour l'Apllication Clinique de la Densimetrie est la suivante:
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Table de densimetrie osseuse de la hanche, avec la densimetrie donnee en fonction de l'age et de la race:
(mean BMD: densite osseuse moyenne; SD: ecart-type)
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T score estime en fonction de l'age, du sexe et de la race, avec 25 ans pris comme reference dans la population locale:
| Age | Hommes | Femmes | Hommes Noirs | Femmes Noires |
|---|---|---|---|---|
| 25 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 |
| 35 | -0.12 | -0.09 | -0.28 | -0.17 |
| 45 | -0.37 | -0.29 | -0.56 | -0.04 |
| 55 | -0.44 | -0.65 | -0.69 | -0.50 |
| 65 | -0.60 | -1.19 | -0/95 | -1.11 |
| 75 | -0.87 | -1.75 | -1.21 | -1.50 |
| 85 | -1.35 | -2.25 | -1.50 | -2.35 |
| (Susan Ott, MD; Associate Professor; Osteoporose and Bone Physiology; Department of Medicine University of Washington; © 1998 - 2006) | ||||
Le score T represente l'evaluation standardisee de l'ecart-type (SD) par opposition au score Z, pour differents tests de densimetrie osseuse. Le score T n'a aucune valeur lorsqu'il n'est pas fait de reference a l'age du patient. Le score T differe selon la population estimee. Plus le score T est faible, plus il a de valeur predictive pour le risque de fracture: il est estime que le risque de fracture augmente de 2,5 fois pour l'ecart de 1 T-score vers le bas. Ainsi si le T-score a 85 ans est -2.65, le rsique de fracture est: 2,5(2,65-2,35) = 0.75; i.e. de 75% pour le patient, a une chute mineure. Le T-score doit etre aussi estime a, au moins, une valeur decimale apres la virgule et la BMD a trois valeurs decimales apres la virgule.
L'osteopenie est physiologique avec l'age et un patient dont le score T est tout juste superieur a -2.5 (i.e -2.5 a 0) ne merite pas d'etre traite, mais il lui sera conseille de rester actif,
autant que possible, en plein air, d'eviter l'alcool et la cigarette et de bien s'alimenter en
aliment riches en calcium. Il a ete, aussi, estime, par des experts medicaux, que l'osteoporose sera mieux definie, mais arbitrairement, par un T-score
inferieur a -2,5 (i.e., >2,5 standard deviation below the mean BMD [mean bone mineral density])* ou un ecart-type superieur a 2,5 en dessous de la valeur normale de T et l'osteopenie pour un T-score
compris entre -1 et -2,5 (i.e., between 1 et 2,5 standard deviation below the mean BMD)*, un ecart-type compris entre 1 et 2,5 en dessous de la valeur de T correspondant a l'age, au sexe et a la race. On peut voir que la prevalence de l'osteopenie est elevee dans ces populations a partir de 65 ans, si l'on devait tenir compte de ces criteres. Il a ete aussi admis que toutes les femmes dont le T-score est
egal ou inferieur a -2,5 n'ont pas le meme risque de se fracturer l'os et l'histoire clinique est la plus importante.
Calcul du Z-score a partir de la BMD et Conversion du Z-score en T-score et vice-versa.
La valeur de la BMD se refere davantage au percentile et ne permet d'avoir une evaluation exacte de l'ecart standardise par rapport a une moyenne. Le calcul du score Z permet de pallier a cet inconvenient et permet de mieux ponctuer la decision therapeutique. La formule pour passer de la BMD au score Z est la suivante:
Z = (BMD - expected BMD) / SD ou Z = (BMD - BMD moyenne a l'age)/ SD; SD represente l'ecart-type
Le Z-score est le T-score du patient moins le T-score de reference pour l'age et vice versa pour le T-score
| Z-score = T-score du patient - T-score de reference | T-score = Z-score + T-score de reference. |
Fracture de Compression
Il est aussi necessaire de dire ce qu'est la fracture de compression. Normalement et dans le langage courant, on parle de fracture quand il exite une rupture de la solution de continuite d'un os, apres un traumatisme, ordinairement violent et connu, avec, souvent, pour resultat une modification de l'axe normal de l'os. La fracture de compression peut survenir sans que le sujet s'en rende compte et il n'existe pas, necesairement, de deviation de l'axe osseux, normal, mais il existe un entassement anormal de la substance de l'os. Parce que dans le squelette, les os atteints d'une telle fracture sont en rapport avec des os voisins, celle-ci peut entrainer une deviation anormale de celui-ci.
Quelques Medicaments
Outre des supplements en calcium qui n'ont pas un grand effet pour corriger une osteoporose a cet age avance, du fait de la diminution des hormones physiologiques, des medicaments comme le Fosamax (Alendromax) et l'Evista (Raloxifene) sont les deux les plus en vogue actuellement. L'Alendromax1 est particulierement recommande chez les patients qui ont un cancer du sein concommittant, car il reduit la perte osseuse qui accompagne les metastases ossseuses. Le Raloxifene2 est particulierement interessant, car il agit un peu comme les oestrogens dont la diminution serait responsable de l'osteopenie et serait, en outre, un bon medicament pour la prevention du cancer du sein, chez des patients a risque.
NOTES SUPPLEMENTAIRES
Pour notre patiente en question, j'ai calcule le score Z pour la hanche (right proximal femur) et j'ai trouve la valeur de 0,0137: Z= 725 -723 =
0,0137 Le score T calcule ensuite donne 2,34: T = 0.0137 -2.35 = -2.34 Ce resultat est tout a fait normal pour l'age et ne correlere pas avec le resultat, - 2.6, donne par le laboratoire. La patiente ne serait, definitivement, pas osteoporotique, si l'on devait tenir compte de ce resultat et j'avoue que le resultat peut avoir ete entache d'erreurs. Neammoins, a l'examen clinique, les choses se presentent differemment, du fait de la presence de la cyphose dorsale du viel age et du sifflement respiratoire. Le diagnostic differentiel et provisoire serait donc le suivant:
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RECOMMENDATIONS Des recommendations ont ete donnees en ce qui concerne la diete qui bien que pauvre en cholesterol, doit etre suffisamment riche en graisse et en cette vitamine liposoluble qu'est la vitamine D. L'hygiene du sommeil et davantage d'exercices en plein air et au soleil ont ete egalement recommandes. L'usage de quelques medicaments, comme des supplements de calcium, la calcitonine et ou l'hydrochlorothiazide (12,5 m/j) a ete recommande. Enfin, une radiographie simple de la cage thoracique serait necessaire pour soutenir la possibilite d'une fracture de compression, eliminer le diagnostic de l'osteoprose et instituer le traitement. (Reseve a l'auteur) |
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1L'Alendromax est un biphosphonate (diphosphonate)
2Le Raloxifene est un imitateur de l'action des oestrogenes, sans en avoir les effets a cote et indesirables.
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Ref:
Katzel J.A.; Wards 101 Pocket Clinician Survival Guide; Born Bruckmeier Publishing LLC, 2007