La nomenclatura anatomica indispensabile per eseguire correttamente la terzoventricolostomia endoscopica
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PIER LUIGI LONGATTI
Divisione Clinicizzata di Neurochirurgia - Treviso
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http://www.uni-mainz.de/FB/Medizin/Anatomie/workshop/vishuman/Eready.html#Kopf
http://www.magbio.ens.fr/neuranatpro/NGC/texte/gcadrengc3.html
http://www.medsch.wisc.edu/anatomy/cn/cn.htm
http://www.neurophys.wisc.edu/~ychen/auditory/animation/animationmain.html
http://www-medlib.med.utah.edu/WebPath/HISTHTML/NEURANAT/CNS017A.html
Sezioni istologiche labelled e non
http://www.indiana.edu/~m555/index.html
http://www.tmc.tulane.edu/student/1997/kenb/neuroanatomy/08-highopenmed-weber-T.jp
http://www.medsch.ucla.edu/som/neurobio/webfacul/ascheibel/slide101.htm
Una accurata conoscenza della nomenclatura anatomica dei ventricoli laterali e del terzo ventricolo è assolutamente necessaria prima di iniziare una esperienza con la neuroendoscopia. Il punto da discutere potrebbe essere quale deve essere l'approfondimento di tale conoscenza.....Mediamente nei ventricoli laterali e nel terzo i neurochirurghi sanno identificare da quindici a venti strutture rispetto alle 73 dimostrate dagli anatomici....
Nella pratica endoscopica a mio parere si può navigare con una discreta sicurezza conoscendo topograficamente 30 strutture.
In questa pagina cercherò di portare il mio modesto contributo su come memorizzare queste strutture sia nei preparati anatomici che nelle foto endoscopiche.
Lo studio anatomico è condotto su questo preparato in cui si è riscontrata all'autopsia una soddisfacente dilatazione ventricolare.
Ringrazio la dott.ssa Caterina Giannini del nostro Istituto di Anatomia Patologica per il suo importante contributo in questo studio.
c.c. corpus callosum
col.forn. colummna fornicis
te.for. tenia fornicis
cr.for. crus-crura fornicis
f.m. foramen Monroi
s.circularis sulcus circularis
s.opt. sulcus opto-striatus
spl.c.c. splenium coroporis callosi
n.lent nucleuslenticularis
caps.int. capsula interna
th. thalamus
Nella esecuzione di una terzoventricolostomia il ventricolo laterale è la prima camera che si incontra. Le strutture in esso contenute sono tipicamente orientate in senso postero-anteriore. Quindi possono essere viste come strisce disposte in ordine sagittale una accanto all'altra. Cominciando dalla parete laterale del ventricolo potremo osservare innanzitutto la testa e il corpo del nucleo caudato.
Per la verità tale nucleo nella pratica endoscopica è notato raramente sia per la sua dimensione e larga curvatura (l'endoscopio non concede notoriamente profondità di campo), sia perché la traiettoria dell'endoscopio è orientata medialmente verso il Monro e non lateralmente verso il caudato... Al contrario, il talamo e il solco optostriato ricoperto dalla lamina cornea è spesso visibile appena si cade nel ventricolo laterale...
Negli idrocefali inveterati la lamina cornea si atrofizza e scompare dimostrando la sottostante e importantissima vena terminale, chiamata più spesso e impropriamente vena talamo striata. Dico impropriamente perché essa è sì la vena terminale di caudato e talamo, ma specialmente, della capsula interna. La sua obliterazione notoriamente causa un infarcimento di questa ultima struttura con emiplegia... La vena talamostriata ricoperta di solito dalla lamina cornea diventa visibile pochi millimetri prima di guadagnare il forame di Monro insieme con i plessi coroidei.
Il
forame di Monro visto dall'alto (vedi figura sottostante) è costituito dalla colonna del fornice,
dal
tubercolo talamico, dai plessi coroidei dalla vena talamostriata 
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altra immagine del caso precedente |
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A sinistra la linea rossa indica l'inserzione del setto pellucido , quella gialla invece, l'andamento delle due colonne del fornice nel punto in cui, divergendo a Y, formano lateralmente i due forami di monro. |
Due terzi della superficie dorsale del talamo è ricoperta dalla lamina adfixa thalami, lamina che come dice la denominazione è intimamente legata al talamo. Alla lamina adfixa, e quindi al talamo, sono fissati i plessi coroidei tramite fibrille tenaci o tenie coroidee....Gli stessi plessi sono legati con la tenia fornicis appunto al fornice il quale quindi, assieme ai plessi, è ben ancorato al pavimento talamico del ventricolo laterale.
Invece il corpo calloso non
ha un simile ancoraggio, la struttura che lo tiene legato in basso ai fornici, cioè il setto pellucido,
non ha resistenza meccanica. Ciò spiega perché negli idrocefali inveterati
notiamo sempre che il corpo calloso è tirato in alto dalla dilatazione, mentre plessi e fornici restano al loro posto sul talamo....
Le strutture già sopra menzionate e cioè il caudato, il solco optostriato
con relativa vena talamostriata e i plessi sono quindi orientati
sagittalmente e convergono anteriormente rastremandosi nel foramen Monroi.....Seguendo tali markers anatomici quindi si arriva al Monro e al terzo senza
pericolo di perdersi.
Ci sono due idee preconcette che i neurochirurghi talora si portano dietro dagli studi di anatomia, il primo è che il Monro sia situato più anteriormente di quanto non sia....il secondo errore è considerare il pavimento del ventricolo laterale come un piano appiattito. Nulla di più inesatto, dobbiamo pensare piuttosto ad un colle scosceso, che è il talamo, con due pendii anteriore verso il corno frontale e posteriore verso il corno occipitale. Di fatto quando navighiamo con l'endoscopio nel ventricolo laterale la prima struttura che notiamo è proprio la sommità del talamo: su tale sommità d'altronde troviamo le strutture che ci guideranno verso il Monro.
In conclusione risulta dimostrato che le 4 maggiori strutture del ventricolo laterale sono disposte postero-anteriormente e ci guidano al forame di Monro.
VARIANTI PATOLOGICHE ENDOSCOPICHE
