A differenza dei ventricoli laterali, le strutture del terzo hanno una disposizione non sagittale ma trasversale (o coronale), quindi possono essere enumerate in senso antero posteriore.
La nomenclatura anatomica indispensabile per eseguire correttamente la terzoventricolostomia endoscopica
PIER LUIGI LONGATTI
APERTA IL XV-V-MM
A differenza dei ventricoli laterali, le strutture del
terzo hanno una disposizione non sagittale ma trasversale (o coronale), quindi possono essere enumerate in senso antero posteriore.
n.caud.nucleus caudatus
c.a. commissura anterior
col. forn. columna fornicis * * sectio
for.mon.foramen Monroi
gen.ca.int. genu capsulae internae
tub.th. tuberculum thalamicum
adh, th adhesio thalamica
c.p. commissura posterior
c.hab.commissura habenularis
gl.py.glandula pynealis
t.q.sup.
tuberculum quadrigeminum superius
h, py.glandula pynealis
lam.term.lamina terminalis
chi.opt.chiasma opticum
inf. infundibulum
c-mamm corpus mammillare
c.p.commissura posterior
g
Xplace for the third ventriculostomy
aspetto esterno del terzo ventricolo visto in un approccio pterionale; notare la posizione della lamina terminalis. E' molto difficile con questo approccio giungere invece al tuber cinereum,
Esempio di terzoventricolo stomia sopraottica (perforazione della lamina terminalis). La stomia si può eseguire con le punte della bipolare o con un dissettore.
Le tre immagini precedenti mostrano l'aspetto normale di un terzo ventricolo come viene visto con l'endoscopio con l'approccio per via frontale guardando quindi dal di dietro e dall'alto... L'acquedotto qui appare come la struttura più in alto, in realtà esso è quella più in basso (o per meglio dire più ventrale) rispetto alla commissura....La punta della sezione dell'acquedotto è rivolta verso il basso....
Seguono altri esempi di terzo ventricolo NORMALE visto all'endoscopio .
Domanda : in quali casi endoscopici si può trovare un quadro di anatomia normale del terzo ventricolo?
 |
 |
|
|
Posterior part of the third ventricle in a patient affected by long lasting hydrocephalus compare with the previous image and consider that normal acquaeductal section is triangular (with the vertex downward!) while pathological stenosis or dilatation of the acquaeduct has always a round shape.
Since there is a third ventricle dilatation then the coronal structures, as the commissures, are stretched along a transverse axis.
Pavimento anteriore del terzo ventricolo con aspetto normale
Normal anterior floor of the third ventricle
c.ant. chiasma opt.
inf. infundibulum
tub.cin. tuber cineneum
c.mamm. corpus mammillare
c. ant. commissura anterior
Inf.infundibulum
chi. opt. chiasma opticum
Anteriormente noi notiamo invariabilmente il recesso infundibolare, con il suo colore rosa segno di intensa vascolarizzazione (non c'è barriera ematocerebrale). Esso è irrorato dall'anastomosi circuminfundibolare dovuta all'apporto della arteria premammillare e dalle perforanti dirette della carotide terminanti appunto nel tuber.
Subito al davanti si profila lo spanciamento del chiasma ottico che in effetti deforma il muso del terzo dal davanti senza farne parte (come una cinghia su un ventre molle). La sua posizione di taglio determina il recesso soprachiasmatico. Fra questo e la commissura anteriore, in avanti di qualche millimetro, si stende la lamina terminalis che ha quindi una forma quadrangolare.
Dorsalmente alla commissura anteriore con aspetto a V le colonne del fornice determinano quindi il tipico recesso triangolare...Lamina terminalis e commissura anteriore si vedono molto raramente con gli approcci per terzoventricolostomia. Mai si vede il recesso triangolare (per vederlo bisogna che l'atrofia abbia distrutto il tetto del terzo come accade nelle abnormi, isolate dilatazioni di questo ventricolo)
Torniamo al recesso infundibolare.....Subito dietro vi è un'area bianco sporco chiamata appunto tuber cinereum che nell'idrocefalo si attenua massimamente fino ad una ragnatela trasparente o addirittura si apre nella sottostante cisterna interpeduncolare.
Procedendo posteriormente sul pavimento del terzo ventricolo riscontriamo i corpi mammillari con la loro tipica vascolarizzazione che ricevono direttamente dalle arterie comunicanti posteriori....
rec. triang. recessus triangularis
comm.ant. commissura anterior
ch. opt. chiasma opticum
infund. infundibulum
sul.hypoth. sulcus hypothalamicus
c.mamm. corpus mammillare
X. place of the third ventriculostomy
Questa figura è stata ripresa dal preparato precedente per trans-illuminazione.
Posteriormente si vedono i profili dei corpi mammillari, indi la zona più attenuata del tuber cinereum. La foto dimostra con tutta evidenza come nell'idrocefalo la parete più sottile del terzo ventricolo corrisponde proprio al tuber. Dandy fece questa osservazione che è alla base della sua proposta della terzoventricolostomia.
I corpi mammillari presentano molte varianti. Nell'idrocefalo essi risultano ben separati da un tessuto molto sottile. Nella anatomia normale, mentre esternamente sono ben visibili, dall'interno sono appena distinguibili, e hanno piuttosto la forma di un ovoide diviso da da un solco.
|
|
Il circolo arterioso dei corpi mammillari deriva dalla arteria comunicante posteriore. Essa notoriamente nel tratto compreso fra sifone e P1 dà numerosi rami: 5-10 in media. Il più importante di questi è l'arteria premammillare (chiamata anche talamoperforata anteriore o talamotuberale). Il suo diametro è di 0.3-1 mm e origina nel 90% dei casi nella porzione anteriore o media della comunicante posteriore.
Nella maggior parte dei casi si incontrano 2-3 rami che irrorarano l'area, altre volte molti ramuscoli senza differenza di diametro (premammillary arterial complex).
L'arteria premammillare irrora il talamo e ipotalamo anteriore e laterale.
Da un punto di vista meccanico la parete più fragile del ventricolo è quella del tuber cinereum. Quest'ultima talora può essere spinta in basso nella cisterna sottostante stratificandosi sopra il dorsum sellae ed il clivus.
Al contrario, quando si detende la pressione intracranica, può accadere che questa sorta di tasca del pavimento si innalzi verso di noi come una vera e propria cisti....E' necessario ricordare che cisti non è, ma semplice pavimento del terzo non più trattenuto in basso.
L'aspetto di un acquedotto normale è sempre triangolare
con la base in alto sostenuta dalla commissura posteriore e la punta
in basso.
Subito dietro alla commissura posteriore vi è la tenuissima commissura abenulare che determina con la precedente il recesso della ghiandola pineale.
Subito dietro
l'abenula vi è il velum interpositum, un velo piegato in doppio di
aracnoide che contiene le vene e le arterie del tetto e i plessi
coroidei del terzo.
In caso di grave idrocefalo sono visibili le grandi vene
profonde, talora anche la vena di Galeno. Fra velum ed abenula
vi è ancora un recesso che si chiama recesso abenulare
Torniamo all'acquedotto. Esso è navigabile solo quando dilatato. Ci sono in realtà poche ragioni per entrare nel quarto a parte la curiosità, quindi in linea di massima eviterei tale manovra perché inutile e quindi dannosa. Nella mia esperienza ho soddisfatto tante volte la mia curiosità ma non ho mai fatto niente di utile al malato. Comunque mai e poi mai usare un rigido per navigare attraverso l'acquedotto!
VARIANTI PATOLOGICHE ENDOSCOPICHE
clicca