0 termo hepatite significa: inflamação no fígado. Muitas causas existem para uma hepatite: infecções, intoxicações (principalmente pelo álcool, medicamentos, distúrbios do metabolismo e doenças da imunidade. De todas, a mais conhecida e freqüente é a hepatite viral. Ela é causada por diversos vírus, que atingem preferencialmente o fígado, mas podem atingir também outros setores do organismo.

A hepatite viral pode ser aguda ou crõnica. Sintomática ou não. A forma aguda clássica se manifesta com mal estar geral, perda do apetite, escurecimento da urina e coloração amarela da pele e dos olhos. Algumas vezes surge febre variável, dor abdominal, vômitos repetidos e coceira no corpo. Em muitas pessoas, principalmente entre as crianças, estes sintomas são leves e passageiros, podendo passar por uma gripe ou um outro distúrbio digestivo, não sendo feito o diagnóstico. Os sinais e sintomas descritos caracterizam a forma aguda de uma hepatite viral, que pode evoluir em poucas semanas (nos mais jovens) até vários meses (nos adultos e idosos). Algumas vezes, as alterações clínicas e principalmente laboratoriais, podem se prolongar além dos 6 meses, caracterizando uma forma crônica de hepatite. Muito raramente uma hepatite viral tem uma evolução chamada fulminante, ocasionando uma lesão hepática tão grave e extensa que leva ao óbito em poucas semanas ou meses. volta

Existem muitos vírus que podem ser responsáveis pelas hepatites agudas e crõnicas. Os chamados vírus helpatotrópicos, que atingem preferencialmente o fígado, são denominados pelas letras do alfabeto, já sendo conhecidos os seguintes:

É provável que outros vírus ainda não identificados sejam os responsáveis por hepatites virais, agudas e crônicas, de etiologia não definida.

Ainda existem vírus que podem atingir o fígado secundariamente, em maior ou menor intensidade, ao causarem uma infecção sistêmica: o Citomegalovírus, o Epstein Barr, o do Herpes Simples, o da Febre Amarela e alguns outros. volta

Embora soubéssemos que existia outro vírus causador de hepatite além dos já conhecidos A e B, por muitos anos nós acompanhávamos pacientes com hepatites pós-transfusionais, evoluindo com freqüência para a cronicidade, com os testes sorológicos negativos para aqueles vírus.  Chamávamos de hepatite não-A, não-B.

Só em 1989 o vírus C foi identificado e a partir daí foram desenvolvidos os testes laboratoriais que permitiram o seu rastreamento no soro. Após 1 ou 2 anos, estes testes passaram a ser feitos obrigatoriamente nos bancos de sangue, possibilitando a exclusão dos doadores que tivessem o vírus C, assim como já era feito até então com os portadores do vírus B.  0 teste realizado no banco de sangue ou no laboratório é o anti-HCV, quando positivo indica a presença de infecção, presente ou passada. Entretanto, para a confirmação da existência de doença hepática ativa causada pelo vírus C, serão necessários outros exames, como veremos a seguir.

Trata-se de um vírus contendo uma cadeia única linear de RNA (ácido ribonucleico) com 40 a 50 nanômetros de tamanho, da família dos Flavivírus dividida em muitos genotipos (mais de 6), capaz de sofrer muitas mutações, o que deve favorecer a sua grande tendência à cronificação (mais de 50% das infecções) e torná-lo muito resistente aos atuais esquemas de tratamento. volta

Como já foi mencionado, a principal via de transmissão do vírus C é a transfusão de sangue total ou de seus derivados (plasma, concentrado de hemácias, plaquetas, etc). Como já foi explicado acima, os testes para a identificação deste vírus entre os doadores só foram implantados nos bancos de sangue entre 1990 e 1991.  Assim sendo, todas as transfusões realizadas antes deste prazo levaram o risco de transmitir o vírus C, embora já fossem utilizados alguns marcadores indiretos que sugeriam a possibilidade da existência do, até então desconhecido, vírus NANB.

Com a introdução dos testes obrigatórios nos bancos de sangue, a possibilidade de uma infecção pelo vírus C caiu drasticamente, de cerca de 15% das transfusões realizadas antes de 1991, para menos de 1 % dos realizados após este ano. Evidentemente, as pessoas que necessitavam de transfusões freqüentes, como os hemofílicos, ficaram mais expostos à infecção pelo vírus C;  mas existem outros grupos também expostos e que atualmente ainda são atingidos severamente, principalmente nos países mais desenvolvidos: os usuários de drogas injetáveis ilícitas. 0 uso de agulhas e seringas compartilhadas em grupo, causa uma prevalência de infecção de até 90% nestes indivíduos. volta

Profissionais de saúde

Por terem contato diário e direto com todo o tipo de doentes, expostos a se espetarem com agulhas e instrumentos cortantes e pelo manuseio de secreções e dejetos contaminantes, os médicos, dentistas, enfermeiros, técnicos de laboratório e outros profissionais de saúde constituem um grupo de risco para a infecção pelo vírus C.

Outras formas de ínoculação do vírus

Assim como nos usuários de agulhas contaminadas, a realização de tatuagens e a colocação de diversos objetos pela técnica do "piercing" tem contribuído com muitos casos de infecção, pois geralmente são realizados por pessoas não habilitados. Os tratamentos de acumpuntura devem ser feitos com material de uso exclusivo do paciente, assim como o instrumental odontológico deve ser corretamente esterilizado para evitar contaminações desnecessárias.

Instrumentos cortantes de uso pessoal, como lâminas de barbear ou de depilação e escovas de dente, devem ser de uso exclusivo.

Os profissionais como pedicuros, manicures e barbeiros devem saber esterilizar seus instrumentos (alicates, navalhas, tesouras, pinças e outros) para não transmitirem a infecção de um cliente para outro.

Sexo

A via sexual é menos importante na transmissão do vírus C do que para outros vírus (como o B e o HIV). 0 risco reconhecido de transmissão pela via sexual é menor que 5% dos casos, na maior parte dos estudos epidemiológicos. É bem verdade que os promíscuos sexuais  apresentam uma prevalência maior de infecção do que a população geral.

Transmissão vertical

A chamada transmissão vertical, ou seja, da mãe infectada para o filho não é comum, mas pode ocorrerem menos de 5% dos casos.

Outros

Outras maneiras possíveis de transmissão são as mordidas humanas e as picadas de insetos hematófagos, entretanto carecem de maior comprovação.

Uma parcela significativa de pacientes com infecção pelo vírus C não demonstra qualquer uma das possibilidades acima referidas para justificar seu estado, são as chamadas infecções esporádicas, que ocorrem não se sabe como. volta

Geralmente não acontece nenhuma alteração em particular; dificilmente ocorre um quadro agudo como foi descrito no início deste manual. Algumas pessoas podem ter uma icterícia passageira, entre 6 e 8 semanas após a infecção (é o período de incubação).

Aproximadamente 15% das pessoas assim infectadas podem se curar naturalmente, como em qualquer outra infecção, mas o restante evoluirá para uma forma crônica de hepatite, mais ou menos grave. Dos que evoluem para a cronicidade, aproxi­madamente 20% atingirão formas mais graves de doença hepática, como a cirrose, após 15 a 20 anos de doença. Os que atingem o estágio de cirrose passam a ter problemas conseqüentes, como a insuficiência hepática, a hipertensão portal e o risco aumentado de tumor maligno.

As infecções causadas por transfusões de sangue carregam um potencial maior de cronificação, relacionado a uma maior carga viral transmitida.

A descoberta da infecção geralmente é tardia, pois, como foi dito, as manifestações agudas são raras. Algumas vezes a pessoa descobre ao apresentar‑se como doadora em banco de sangue.  Outras vezes, ao  fazer dosagens de sangue em um exame de saúde completo e bem orientado, identificando alterações funcionais hepáticas. Não raras vezes o paciente e o médico são surpreendidos com uma doença hepática não suspeitado, ao fazer exames pré-operatórios em uma cirurgia abdominal de urgência, encontrando um fígado com alterações evidentes. Por fim, muitas vezes o paciente começa a sentir uma astenia persistente, perda de peso, desconforto abdominal e outras manifestações de insuficiência hepática. volta

Uma vez que a infecção pelo vírus C foi identificada, um especialista no assunto deve ser consultado: um gastroenterologista ou um hepatologista (especialista em doenças do fígado). Além de um completo levantamento dos antecedentes epidemiológicos e clínicos, o médico irá lhe explicar as diversos etapas a serem cumpridas no diagnóstico da extensão da doença.

Inicialmente serão realizadas as chamadas provas da função hepática, exames realizados no sangue que irão refletir as diversas funções do órgão: síntese de proteínas e fatores da coagulação, necrose celular, fluxo biliar, etc. Também serão pesquisados marcadores para outras doencas hepáticas que podem existir paralelamente ou estar confundindo o diagnóstico real. A confirmação definitiva da infecção pelo vírus C será dada pela pesquisa do RNA viral, empregando técnicas modernas e sofisticadas de biologia molecular, que só os laboratórios bem equipados são capazes de realizar.

Além do avaliação laboratorial serão realizados outros exames, como ultra­sonografia e endoscopia, que irão fornecer novos dados sobre a extensão do problema. Outras etapas de exames poderão ser necessárias, conforme o que for sendo encontrado no etapa anterior.  Um dos exames indispensáveis deverá ser a biópsia hepática, exame em que um fragmento do fígado será examinado pelo patologista para caracterizar a lesão hepática existente. 0 especialista dará detalhes completos sobre o procedimento, que não é complexo e precisará apenas de uma permanência de 24h no hospital. Após ter todos estes dados nas mãos, será possível o médico fazer o diagnóstico completo da doença, do seu estágio de evolução, das perspectivas de terapêutica e do seu prognóstico. Poderá ser então traçado um plano de tratamento, discutindo a necessidade de usarem-se drogas que tentarão inibir e eliminar o vírus ou então usarem-se medidas que visarão evitar maiores complicações decorrentes de uma doença em estágio mais avançado. volta

0 tratamento para a hepatite C ainda não atingiu o ideal, ou seja, o uso de um medicamento que seja administrado com facilidade (via oral), por curto período, sem efeitos colaterais, plenamente eficaz e a baixo custo. Ainda estamos do lado oposto a esse medicamento ideal, mas as pesquisas são constantes e a cada dia surgem informações de novas drogas e esquemas de tratamento com melhores resultados. 0 grande investimento que tem sido feito nas pesquisas sobre o vírus do imunodeficiência humana (HIV), causador da SIDA, tem favorecido o tratamento das hepatites causados pelos vírus B e C, pois diversas drogas anti-HIV também são eficientes contra estes agentes dos hepatites.

0 interferon alfa (IFN) foi uma das primeiras drogas a serem usadas e continua sendo a primeira escolha ainda hoje. A sua aplicação é subcutânea ou intramuscular e o tempo de tratamento prolongado, pelo menos 6 meses, podendo chegar a um ano ou mais. As doses são variáveis, geralmente 3.000.OOOU em cada aplicação, mas existem esquemas com doses maiores. Não é de uso inócuo, pois existem diversos efeitos colaterais que o especialista irá rastrear durante o tratamento, obrigando ao controle constante do paciente. Infelizmente a expectativa de resposta é ainda insuficiente; menos de 50% dos pacientes respondem positivamente ao IFN, negativando o RNA-HCV e normalizando as enzimas hepáticas. Acompanhados por maior tempo, menos da metade destes permanecerá curado da infecção, a chamada resposta sustentada. Na maioria o vírus reaparecerá. Ou seja, com o esquema clássico do IFN, a expectativa de cura ainda oscila entre 10 e 25%.

Para melhorar esta chance de cura, outras drogas têm sido acrescentadas ao tratamento. A mais promissora atualmente é a Ribavirina (RBV), uma substância que inibe os processos de replicação de diversos vírus e que pode ser administrado pela boca, com boa tolerãncia. Como pode causar anemia, o controle do hemograma deve ser periódico durante seu uso. A associação destas duas drogas, IFN + RBV, veio melhorar o resultado final do tratamento, dobrando os perspectivas que haviam com IFN isolado. Entretanto, ainda é um esquema não oficializado pelo FDA, rigorosa agência americana que controla os medicamentos nos EUA. 0 uso deste esquema só deve ser aplicado por especialistas nesta área, dentro de protocolos de pesquisa clínica, que são periodicamente apresentados e discutidos nos periódicos e congressos especializados.

As decisões quanto ao tratamento em cada coso devem ser ponderados entre o médico e o paciente. Em alguns devem ser aplicados esquemas mais agressivos, em outros não. Pacientes em estágio de cirrose descompensada já não podem ser tratados com o IFN, sob pena de agravar-se a insuficiência hepática. Muitas situações existem em que o uso precipitado desta droga pode prejudicar o paciente, sem qualquer benefício. Não raro, alguns pacientes têm quadro de infecção tão branda, sem repercussões importantes, no qual mais vale a pena mantê-los em controle periódico, aguardando até que alguma novidade terapêutica surja, mais eficiente e segura que os esquemas terapêuticos atuais. volta

A partir do momento em que é conhecida a presença do vírus C em seu organismo, o paciente passa a ter várias dúvidas e preocupações, muitas pertinentes e outras infundadas. Algumas considerações a serem esclarecidas:

Dieta

A alimentação continuará sendo normal; não existem proibições importantes. Procure ter uma dieta saudável e balanceada, contendo proteínas, açúcares e gorduras em quantidades adequadas. Apenas quando há uma doença mais grave é que o sal, as proteínas e as gorduras serão mais controladas;

Bebidas

Eis um aspecto importante. 0 álcool deverá ser totalmente suprimido da vida destes pacientes pois já está plenamente comprovado que a associação vírus (B ou C) e álcool é extremamente prejudicial, agravando rapidamente o curso da doença, reduzindo a sobrevida dos pacientes. 0 uso de refrigerantes não é danoso, mas não deve ser estimulado. Os sucos de frutas podem ser usados livremente, dentro da tolerância individual. 0 uso moderado de café e dos chás tradicionais pode ser continuado;

Fumo

Não faz bem a ninguém, só ao fabricante;

Atividade Física

Quando ocorre uma hepatite aguda a própria astenia e mialgia causada pela doença obriga o paciente ao repouso domiciliar, o qual só será liberado com a normalização clínica. Na hepatite crõnica, quando totalmente assintomática, não há restrição das atividades, mesmo as esportivas. Apenas quando existe doença mais grave, com aumento de volume do fígado e baço, com outras evidências de insuficiência hepática, é que o repouso relativo se impõe;

Sexo

Com relação a transmissão sexual, já foi dito que a possibilidade é reduzida. Não raras vezes, quando a pessoa descobre estar com infecção pelo vírus C, já tem convivência conjugal há muitos anos, sem qualquer preocupação de contaminação do seu parceiro. Quase sempre os testes realizados neste estão negativos. Entretanto o risco de transmissão não é zero. Recomenda-se que o paciente continue com seus hábitos normais, após discutir o assunto em comum. Por outro lado os novos relacionamentos que venham a existir dali por diante deverão ser protegidos com preservativos, pois nunca se sabe como cada um reagirá quando em contato com o vírus;

Utensífios Pessoais

0 portador de infecção pelo vírus C não deve compartilhar lâminas de barbear, escovas de dente, seringas e agulhas com ninguém. Quanto ao resto: talheres, pratos, copos, toalhas, roupas, não há qualquer problema;

Gestantes

A transmissão vertical é reduzida, mas em algumas situações pode ocorrer. 0 pré-natal deverá ser acompanhado normal­mente. Assim como as demais secreções orgânicas, o leite materno poderá conter o vírus C, favorecendo a contaminação do recém-nato. As gestantes com SIDA transmitem mais freqüentemente o vírus C:

Tratamentos Paralelos

A condição de portador de uma infecção pelo vírus da hepatite (B ou C) deverá sempre ser informada aos profissionais de saúde que vierem a tratar este paciente. Em primeiro lugar, para que não sejam realizados tratamentos ou procedimentos que possam agravar as lesões hepáticas já existentes. Em segundo lugar, para que o profissional tenha um cuidado redobrado em prevenir acidentes, para nao se contaminar ou aos membros da equipe. Por fim, para que todo instrumental seja adequadamente esterilizado evitando transmitir o vírus para outros pacientes;

Imunidade para outros vírus da Hepatite

Não há imunidade cruzada entre os vírus da hepatite, pois eles são diferentes entre si. 0 fato de estar com infecção pelo vírus C não impede que haja também pelo A ou B. Se este fato ocorrer poderá haver um agravamento da situação inicial. Tanto que já se preconiza a vacinação contra estes dois vírus para os pacientes com infecção pelo vírus C.

Vacina

Ainda não existe vacina para o vírus C e não se tem uma previsão para quando isto será possível, pois é um vírus com características muito mais complexas. volta