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SEGURANÇA DE VÔO

Os 10 mandamentos da segurança de vôo

Esta pesquisa foi elaborada pela Japan Airlines, baseado em estudos do Flight Safety Department, órgão japonês que trata da segurança de vôo. Ela foi apresentada no 48º International Air Safety Seminar, realizado em novembro de 1995, em Washington, Estados Unidos. Foram analisadas 118 ocorrências, entre acidentes, incidentes e situações de risco, que as empresas aéreas japonesas experimentaram nos últimos 35 anos, em termos de tendência e natureza das ocorrências.

Este trabalho possibilitou ao órgão extrair dez fundamentos básicos de segurança de vôo, pertinentes aos fatores humanos e operacionais que mais têm contribuído para os acidentes e incidentes aeronáuticos.

Estes princípios foram o ponto de partida para que as empresas aéreas desenvolvessem campanhas e seus próprios programas de prevenção de acidentes.

Os dez itens aqui relacionados obviamente não abrangem todos os possíveis fatores contribuintes, mas foram identificados como os mais comuns. Procurou-se principalmente o desenvolvimento de um planejamento estratégico, uma vez que esses princípios são universalmente reconhecidos como fundamentais.

1. Manter-se calmo é manter o vôo seguro.

2. A rotina operacional é o ABC da padronização.

3. Fique frio. Nada de pressa ou correria.

4. O homem sábio não dá chance ao perigo.

5. Monitore os instrumentos e o espaço aáreo.

6. Quando em dúvida, comunique-se alto e claramente.

7. A falha de um é uma lição para outros.

8. A fixação leva a uma visão limitada.

9. Mesmo um bom piloto comete erros.

10.Os "check lists" são os alicerces da segurança de vôo.

MEMÓRIA

É o processo ou ato do conhecimento pelo qual são registrados sob forma de representações e imagens mêmicas, os dados e informações que o indivíduo detém acerca de objetos, fatos, fenômenos e experiências, por ele percebido ou vivenciado anteriormente. Através de evocação voluntária ou involuntária, os conteúdos registrados na memória podem ser reproduzidos. Entretanto, geralmente não são reproduções precisas, outrossim, são imagens ou representações mentais que conservam alguns elementos do objeto originalmente percebido. Não sendo, portanto, as impressões fixadas na memória por efeito da percepção de sensações elementares, idênticas às da percepção original.

Associação com outro acidente: È comum acontecer que numa situação atual o piloto visualize traços ou características semelhantes de uma situação já experienciada e que levou a um acidente. Isto pode trazer pânico, pode trazer ansiedade, pode atrapalhar a operação e é preciso que a pessoa consiga manifestar esta situação, colocá-la para fora, numa espécie de catarse, para que não fique associando novamente e sofra os mesmos prejuízos que aconteceram.

Esquecimento: O lapso de esquecimento, e mesmos outros lapsos são fatais na aviação. Uma leitura errada de instrumentos ou o esquecimento de uma associação que deve ser feita no check list, por exemplo, traz conseqüências que viram acidentes. Esquecer de conferir o trem baixado, o combustível, a rota, etc, são aspectos comuns em acidentes e incidentes.

Hábitos adquiridos: Quando se aprende algo isto fica como impregnando nossas ações, nós vamos agir conforme o aprendido. Ocorre que durante o desenvolvimento do aviador, muitas coisas vão ser aprendidas e vão ser superpostos alguns conhecimentos, que nem sempre são complementares. Um procedimento em determinada área, para pouso, não segue o mesmo padrão em outra área. Então, quando vamos alterar os procedimentos, é preciso fazer um estudo anterior, um planejamento adequado, para nos familiarizarmos com a nova situação. Assim também se dá quando vamos conhecer um novo instrumento, um novo avião, etc., uma nova companhia. È preciso um período de adaptação e uma conscientização dos novos padrões e que se discrimine bem dos padrões anteriores. Enfatizar as diferenças e torná-las claras para não comprometer a operação atual.

Inibição retroativa: efeito da experiência subseqüente sobre o que outrora foi aprendido, levando a velação deste conhecimento. Embora os padrões mudem, o conceito básico de voar permanece sempre o mesmo e é importante que um piloto não esqueça que aprendeu anteriormente, mas discrimine o que é diferente agora, nesta nova situação, neste novo aeródromo, neste novo instrumento, neste novo padrão da companhia.

EDUCAÇÃO

Engloba todos os processos pelos quais uma pessoa adquire uma compreensão de mundo, bem como aptidões, conhecimentos, atitudes e habilidades para lidar com seus problemas.

Deficiência na instrução teórica ou prática: O fazer aeronáutico, bem como qualquer outro tipo de atividade, depende de um eficaz sistema de instrução, no qual o aprendiz passe por um processo de aquisição teórica, de familiarização, assimilação e acomodação das matérias básicas do ensino aeronáutico e passe este aprendizado teórico a uma prática que complementará e, evidentemente, será tão importante quanto o aprendizado teórico. Esta prática no simulador e em vôo deve servir de base para um aperfeiçoamento constante dos aspectos teóricos. Eventualmente em um dado processo um aluno não foi bem, não venceu a etapa. È preciso que volte a esta etapa e só avance com consistência, pois do contrário, em dado momento este aprendizado poderá ser fundamental e determinante para uma conduta equivocada, uma operação errada, a não saída de uma emergência, por exemplo. Vale lembrar que todos os esforços devem ser feitos para que a aprendizagem chegue ao ponto ótimo e nisto está a responsabilidade do instrutor, como elemento transmissor que influencia diretamente neste processo, tanto para a sua eficácia quanto para a ineficácia. Nem sempre os problemas apresentados são de natureza do aluno, mas em muitos casos é o instrutor que por problemas pedagógicos, relacionais ou desconhecimento não levou o processo a bom termo.

* Descontinuidade no treinamento: Qualquer processo de aprendizado deve seguir um tempo lógico, que familiarize o aprendiz, permita a absorção do conhecimento, a assimilação e a acomodação destes novos aprendizados e sem dúvida que a descontinuidade influi negativamente, na medida em que se torne necessário retomar sempre estes processos e nem sempre com o mesmo instrutor, o que leva a um desconhecimento sobre o processo de ensino de um aluno. Não se sabe em que estágio este ficou e nem tampouco se o aprendizado anterior pode ser aproveitado nesta nova introdução. Pode ser necessário retornar a fases anteriores, pois o aluno demonstrou esquecimento, ou inconsistência.
* Informações erradas no treinamento: È um equívoco que diz respeito à inconsistência do aprendizado, principalmente de quem ensina. È preciso uma supervisão nas escolas, nos aeroclubes para verificar a consistência deste ensino. È recomendável contar com o auxílio profissional de uma pedagoga para o aperfeiçoamento dos processos de ensino aprendizagem.
* Insuficiente para o tipo de missão: Ocorre por falta de planejamento pedagógico, onde não se verificam os objetivos de um aprendizado, onde se quer chegar, o que o aprendiz precisa possuir para realizar tal tarefa.
* Não houve treinamento no simulador: È algo que não deve ocorrer, pois justamente é parte do processo de aprendizagem, anterior ao vôo real. È tão importante quanto voar e pode-se dizer que é um momento de tirar dúvidas e esclarecer teoria, além do que, serve como um intermediário para a familiarização e os processos de assimilação e acomodação do novo conhecimento. Torna o aluno menos inseguro e vai diminuindo as ansiedades.
* Reciclagem insuficiente: Complementos ao ensino são fundamentais. Ninguém retém 100%do aprendizado e ninguém aprendem tudo numa única vez. Os momentos de reciclagem são fundamentais para o processo continuado de aprendizagem teórica e de pilotagem, bem como sobre o avião e os processos que complementam o vôo, como por exemplo, o estudo de cartas e procedimentos aeronáuticos sobre aeródromos.
* Pouca experiência na aeronave: Muitos acidentes acontecem também porque a familiarização com o instrumento de trabalho não foi suficiente e muitas vezes o próprio processo de ensino não contemplou um tempo adequado para a assimilação e a acomodação do novo aprendizado. Quando não conhecemos algo que manejamos, é como andar às escuras! Podemos , como um cego, bater nas coisas, ou por sorte, nos livrarmos. Porém, o certo, é a familiarização, o conhecimento aprofundado dos checks list, das panes possíveis e dos procedimentos homologados para não sermos pegos de surpresa. Enfim, voar num novo avião tem que ser como beber um bom vinho... Se você não deixar envelhecer, o vinho pode estar ácido e não vai mostrar o frutado, o aroma profundo, enfim o melhor que um piloto pode mostrar que é a sua competência técnica, o seu pouso macio, o seu vôo tranqüilo.
* Pouca experiência de vôo: Ninguém se torna profissional num dia e no outro doutor. Há um espaço entre uma situação e outra. Assim, nos tornamos hábeis e vamos conquistando segurança no fazer, naquilo que realizamos. Dê o seu tempo, tenha paciência, pois experiência só vem com o tempo, e não há como ultrapassar num passe de mágica esta aquisição. A moderna aviação, toda informatizada vai exigir sob certo ponto de vista que o piloto seja mais técnico e menos “pé e mão” como a aviação tradicional. Porém, como se diz popularmente, a calculadora eletrônica só ajuda quem sabe fazer contas, que tem uma certa noção dos cálculos que está fazendo, da aritmética fundamental. A técnica ajuda, mas a experiência fundamenta os alicerces e não há como deixar de ter alicerces. Muitos acidentes acontecem porque a formação do piloto foi precipitada, e o que é muito comum, foram colocadas horas falsas na sua caderneta de vôo para conseguir um emprego. Vejam bem, quando numa situação de emergência estas falsas horas e experiências vão acusar em forma de atitudes discrepantes e ineficientes, que se fosse o caso contrário, teriam outro encaminhamento. Experiência não é algo que se adquire num piscar de olhos ou se pode pegar num armazém. È fruto de trabalho, observação, escuta dos pilotos mais antigos, de trocas com as situações já passadas por outros pilotos, enfim é um processo que não pode ser artificialmente conquistado. Há um ditado que diz que o diabo tem tal prestígio não por ser tal figura, mas porque adquiriu experiência de um velho. Na aviação, experiência é um fundamento importantíssimo.!
* Pouca experiência para a missão: O ser humano tem uma característica de imitar. Ocorre que para nós isto traz conseqüências, às vezes desastrosas. Às vezes achamos que uma situação por nós dominada e, portanto sem imprevistos, pode ser igualada a uma outra. Em parte é verdade e em parte não. Há diferenças entre um vôo e outro como dizem os pilotos. Há diferenças entre uma missão e outra e nunca podemos dispensar um perfeito planejamento onde devemos verificar as insuficiências técnicas e pessoais. Não devemos igualar as situações. Pense sempre que cada vôo, cada vez que você for decolar, algo novo vai acontecer e você deve ter previsto ou estar atento para esta diferença.

COMUNICAÇÃO

Processo no qual um comunicador organiza uma idéia ou fato de forma racional e coerente através de um conjunto sistemático de símbolos ou códigos, de modo que possa ser apresentado em forma de mensagem e seleciona os meios apropriados, para que seus propósitos possam ser expressos a um receptor. Este capta a mensagem e decodifica.

* Deficiente comunicação com a torre: O processo de comunicação em aviação é tão vital quanto o motor do avião para uma decolagem. Existem padrões de comunicação via rádio e além da parte formal, existe a comunicação propriamente dita que em muitos casos é mal entendida levando a lapsos de linguagem, erros na escuta, erros na fala do piloto, erros na fala do controlador, equívocos que podem trazer conseqüências quanto à altitude, coordenadas, pista, etc., na hora de uma decolagem, na hora dos procedimentos para pouso, enfim, dentro de um circuito de comunicação. Assim, prestar atenção à comunicação é tão importante quanto decolar, quanto pousar. È através deste mecanismo que muitas situações de perigo foram contornadas e outras foram levadas ao acidente.
* Não receber informações necessárias: Dentro do circuito comunicacional existem várias fases do vôo que vão precisar de informações de terceiros, às vezes na sala AIS, às vezes no próprio aeródromo, na central de rádio, enfim, por várias formas. È preciso que o piloto esteja atento para colher todas às informações que precisa e de forma correta, corrigindo eventuais equívocos que possam estar inconsistentes na informação passada. Por isso é importante realizar o pré-vôo com muita calma.!
* Estrutura de referência - conflito da mensagem com a maneira que o receptor percebe o mundo, ocorrendo distorções devido aos diferentes quadros de referência dos participantes do processo de comunicação. Em certas circunstâncias a cultura interfere como uma forma lingüística diferenciada e uma mesma palavra podem ter sentidos diferentes. Também ocorre de que uma pronúncia equivocada, noutra língua, leva a um significado diferente, para palavra que tenham homofonia (principalmente através da fonia e com o inglês, é indispensável manter o padrão e a pronúncia correta)
* Audição seletiva - tendência de bloquear novas informações, especialmente as que conflitam com percepções já estabelecidas; não as percebendo ou distorcendo-as para que confirmem os preconceitos existentes. È um problema sério, pois ocorre às vezes inconscientemente e traz conseqüências, pois o sujeito pode bloquear as informações que são vitais para o vôo, por não gostar de quem as passou. Pode em muitas situações evitar conversar com alguém que é importante para o desempenho ou desenvolvimento da atividade aérea, enfim, várias situações podem ocorrer através da audição seletiva. È preciso sempre separar as coisas, principalmente no campo profissional, se não gostamos de alguém, pelo menos precisamos ter uma conversa saudável que não comprometa nunca o desempenho do trabalho.
* Valor de juízo: Significa que você atribui um valor global a uma mensagem, antes de receber o resto, baseando-se em experiências anteriores com o comunicador ou no significado antecipado da mensagem. Muitos equívocos ocorrem aí, pois tomamos a parte pelo todo e logo vamos concluindo. È em outras palavras uma precipitação induzida imaginariamente, seja pela mensagem ou pela pessoa que a passa, de tal forma que tomamos como fato. Pergunte-se sempre se a comunicação está completa e se está correta, antes de concluir e tomar as medidas corretas!
* Credibilidade da fonte: Interferência da confiança ou fé que o receptor tem nas palavras e ação de quem lhe comunica, afetando os seus pontos de vista e reações em relação às palavras, idéias e ações do comunicador. Não se deixe interferir em demasia pelos seus preconceitos. Seja profissional e confirme as informações se você tem dúvidas. Nunca faça nada antes de tirar as dúvidas a respeito e não contamine as suas ações porque você não confia em uma outra pessoa. Faça o que tem que ser feito, com clareza e profissionalismo!
* Problema de semântica: È dar significado diferente às mesmas palavras. Ocorrem por diferenças culturais, regionais e na aviação é muito perigoso, por isso é fundamental seguir os padrões de linguagem no rádio e nas comunicações por escrito.

Filtragem: Em algumas circunstâncias aquilo que tem que ser dito é duro, forte, pode causar mal estar. O que acontece é que se precisa ser dito, então não há como evitá-lo. Ocorre, entretanto que há formas de se colocar uma crítica principalmente, e momento também. Assim, deve-se evitar as filtragens da informação, pois elas trazem mais mal entendidos, por serem deturpações ou incompletudes da informação correta e muitas vezes acabam sendo prejudiciais. Além disto, a informação tem que ser mais direta, quanto menos pessoas estiverem no circuito para passar uma informação a alguém, mais clara ela será. Vejam o ditado “quem conta um conto, aumenta um ponto”. E a estória do telefone sem fio é exemplos disto.

Linguagem intergrupal: È o caso na aviação, cujo grupo desenvolveu uma linguagem específica. Os internautas são outro grupo e assim por diante. Ocorre que devemos ter cuidados com isto, pois pode gerar mal entendidos e se em vôo, pode trazer conseqüências sérias. Portanto interrogue-se se a sua linguagem, do seu grupo, é uma linguagem universal, que está sendo bem entendida pelas pessoas que não pertencem aquele grupo e que de alguma forma tem que passar alguma informação para vocês. Lembrem-se que nem todos que trabalham para a aviação são pilotos ou entendem a comunicação do grupo.

Diferença de “status”: Impedimento ou distorção da comunicação devido a diferenças de “status”, que podem parecer ameaçadoras a alguém que esteja em um nível hierárquico mais baixo. A aviação como outras profissões produz efeitos, entre os quais está esta questão do “status” do comandante. Isto traz evidentemente dificuldades quando não se percebe a diferença entre o que é autoridade e o que é o autoritarismo decorrente de um engano a partir dos poderes legais de uma posição que se ocupa. Um cargo de autoridade não autoriza alguém a ser “tirano”, a realizar tudo de forma absolutista, sem entender que sua condição é de coordenador e fiscalizador, mas não de um monarca absoluto, um ditador. Muitos pilotos se equivocam aí, torcem a condição de serem comandantes e não raro, humilham seus subordinados. È um erro que pode e já trouxe muitos acidentes aeronáuticos, por interferir na comunicação de cabine, no trabalho de equipe e conseqüentemente na proficiência. Um comandante, por outro lado, precisa exercer seu comando e atribuições, porém, existem formas muito adequadas e jamais estas formas implicaram uma redução em seu poder, em sua legitimidade como comandante. È preciso entender bem o que significa assumir uma função de chefia, de comando. Este problema, como vimos traz conseqüências aos canais de comunicação e acarretam acidentes aeronáuticos.

Pressão do tempo: Desinformação por carência de tempo, de alguém que deveria estar no circuito de comunicação, no canal formal de comunicação. Em empresas pequenas é comum haver pressões, às vezes do proprietário, para que se decole. Nunca deixe que alguém interfira no processo, pois estranhos ao vôo não compreendem a importância de ter determinadas informações para que a missão possa ser concluída com segurança. Algumas vezes, o processo pode atrasar por falta de informações necessárias. È preferível atrasar. Muitos acidentes aconteceram porque o piloto forçou a barra, estressado por terceiros.

Sobrecarga de comunicação: Impossibilidade de absorver ou responder a toda as mensagens recebidas, sendo a maioria delas isoladas, sem ser decodificadas. Há situações que implicam esta característica e nelas torna-se indispensável colocar critérios de importância e não deixar que a confusão tome conta, principalmente durante o vôo. Faça tudo sempre com calma e dê hierarquia de importância aos fatos!

GERÊNCIA

Adota-se o conceito de gerência no seu sentido mais amplo, englobando os conceitos de presidir, dirigir, chefiar, administrar, organizar, controlar, supervisionar e correlatos; sendo, portanto o termo utilizado elasticamente podendo significar presidente, diretor, coordenador, chefe ou até mesmo o primeiro piloto. Encerra em seu enunciado o ato, presente em várias funções, de lidar diretamente com pessoas, através do qual alguém é responsável pela condução da atividade humana gerenciando uma equipa. Seu objetivo de trabalho é os recursos humanos.

Entre outros problemas vamos encontrar na área de gerência os seguintes aspectos, potenciais para influírem nos acidentes aeronáuticos:

* Pressão psicológica: Da parte da chefia ou superiores hierárquicos. Da parte da organização, de suas regras e formas habituais, do clima organizacional. Em função também do clima psicossocial, como por exemplo, nas situações econômicas antagônicas, que influenciam as empresas aéreas a demitirem pessoal.
* Integração/diferenciação: refere-se a tendência de haver uma “identificação” entre os membros de um mesmo grupo e “uma diferenciação” entre indivíduos de grupos distintos, assim como entre os diversos grupos. Fulano voa tal equipamento e eu sou de um equipamento superior, melhor, etc. Isto, não raramente, traz conseqüências no relacionamento grupal.
* O & M- Organização e Métodos: A organização deve permitir que o vôo saia tranqüilo, que não haja, principalmente sobrecarga de trabalho aos pilotos, por terem que assumir funções que não lhes cabe. Deve haver uma estrutura adequada aos pilotos, salas de “briefing”, descanso, etc.
* Seleção: Pilotos devem ser bem selecionados, treinados e quando for o caso, barrado se há impedimentos de saúde física ou mental, ou impedimentos de natureza operacional.
* Afastamento do vôo por longo período: Requer um amplo programa de readaptação ao vôo, pois naturalmente a condição operacional fica afetada, bem como reflexos, estrutura de atenção e outros aspectos ficam embotados numa situação de afastamento do vôo por longo tempo.
* Relação chefia versus subordinado: Deve prevalecer sempre o respeito e a adequada comunicação. Quando houver problemas, sentem-se e dialoguem sobre os problemas para superá-los.
* Papéis imbricados: È fatal para a aviação. Muitos acidentes estão relacionados à não discriminação dos papéis em vôo, o que cada um dos pilotos deve fazer, e se for apenas um, o que deve ser feito e o que jamais pode ser feito. Vôos panorâmicos, por exemplo, trazem efeitos neste sentido que comprometem diretamente a segurança de vôo. Então, definir as responsabilidades e seguí-las durante o vôo e mesmo na organização, é algo que se torna vital para a segurança de vôo.
* Supervisão deficiente: Qualquer atividade precisa ser fiscalizada para ser constantemente aperfeiçoada. Partamos do princípio de que todos precisamos melhorar e todos os dias, todos os vôos são ocasiões para que isto aconteça. E também consideremos que nem sempre a própria pessoa consiga enxergar o que precisa ser melhorado. Assim é indispensável que o supervisor esteja presente e seja eficaz. E mais, que as suas críticas, se procedentes, converta-se em melhorias.
* “Brieffing” inadequado: Nenhum piloto pode deixar de entender a importância do “brieffing”. È um momento de antecipar o vôo, as preocupações, examinar detalhes, checar. E também de estabelecer uma comunicação de equipe que permitirá o adequado desempenho do trabalho a ser realizado. Portanto, não economizem esta etapa, ela é fundamental. Muitos acidentes aconteceram por que o brieffing foi pobre ou inexistente.
* Dimensionamento da estrutura ocupacional: Numa organização deve haver pessoal qualificado e em quantidade proporcional as atividades e necessidades. Há situações que os pilotos são obrigados a realizar atividades que não lhes cabe e isto traz entre outros aspectos ruins, maior fadiga e possibilidades de que haja comprometimento na operação, porque o piloto não irá se concentrar no seu ofício.
* Escala de vôo: Existem critérios legais que devem ser cumpridos quanto à regulamentação. Nunca deixe de descansar. O que é previsto legalmente foi fundamentado em estudos e o piloto deve considerar o seu descanso como obrigação. Acidentes acontecem quando se ultrapassa os limites físicos e psíquicos. A fadiga é inimiga e traz desatenção, principalmente nas situações de emergência e de vôo por instrumento ou noturno.

FONTE BIBLIOGRÁFICA:

1) Araújo, Luiz M. RELATÓRIOS DO FATOR HUMANO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES.

DE 1989 A 1997 REALIZADOS NA REGIÃO SUL- SERAC V - CENIPA

2) Aviação em Foco. Org. Instituto de Ciências aeronáuticas. Porto Alegre, 1997.

3) Definições operacionais proposta pelo Instituto de Psicologia da aeronáutica - IPA

4) Digest - Fatores Humanos - Publicação da Organização Internacional de Aviação Civil - ICAO

5) EARL L. WIENER e DAVID C. NAGEL, HUMAN FACTORS IN AVIATION:

6) Green, G. Roger, et alli., 1996. Human Factors for pilots. Avebury Aviation, England.

7) Hawkins, Frank H., 1987. Human Factors in Flight. Avebury Aviaton, England.

8) Patt, Hugo O. L. e Moia, Inês P. , 1989. Síndromes de desadaptacion secundaria al vuelo. Sociedad interamericana de psicologia aeronautica, Buenos Aires.

9) Brauner, Christian.1994. Communicating in aviation. Swiss Reinsurance Company, Zurich.

10) Ruegger, Beat. 1990. Human error in the cockpit. Swiis Reinsurance Company, Zurich.

11) Ott, Charles, 1997. Safety management in the cockpit. Swiis Reinsurance Company, Zurich.

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