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SEGURANÇA DE VÔO

NA BASE DO FATOR HUMANO ESTÁ A QUESTÃO DO ERRO. O SER HUMANO ERRA E ESTUDAR A NATUREZA DO ERRO TORNA-SE FUNDAMENTAL PARA A PREVENÇÃO DOS ACIDENTES.

NUMA INVESTIGAÇÃO É PRECISO PERGUNTAR POR QUE O ERRO FOI COMETIDO E POR QUE NÃO FOI DETECTADO E CORRIGIDO.

Em relação ao erro as investigações dos acidentes têm mostrado os campos em que estes ocorrem, por que ocorrem, e como poderiam ter sido evitados. Via de regra, conforme a teoria dos dominós (filosofia SIPAER), um acidente não ocorre por um único erro, mas por uma série. Estes equívocos podem ser historicizados. Ao nível dos aspectos psicológicos eles estão compreendidos nos campos individual, psicossocial e organizacional.

Notem que quando falamos Humano, não estamos apontando para uma pessoa, um piloto apenas, posto que a aviação não é feita de um homem só, mas de equipes, de organizações. Normalmente um erro é o resultado de uma cadeia de equívocos conforme a teoria do dominó.

È importante que um piloto não se sinta culpado porque errou, mas que aprenda com o seu erro e que passe adiante este aprendizado!

Muitos erros voltam acontecer porque há vergonha e culpa quando se erra. Esta vergonha tem que ser transformada em outro sentido, que é o de reconhecer o que aconteceu e evitar que isto aconteça novamente!

Ninguém gosta de errar, pois faz com que a pessoa sinta-se diminuída, quebra a auto-estima, o sentido narcisista que todos nós temos. Porém, se não reconhecermos o erro, vamos errar novamente e as conseqüências podem ser trágicas!

Devemos atentar para as características pessoais (perfil) do piloto (por exemplo, o seu nível de estresse). Também devemos nos perguntar se o tipo de ensino é o correto. Devemos atentar para qual ponto do processamento das informações estão se dando os erros:

CAMPO PERCEPTIVO (DISTORÇÕES PERCEPTIVAS)

Existem limitações físicas auditivas e visuais que contribuem enormemente para o campo perceptivo. Falhas nestes sistemas trazem conseqüências como a desorientação espacial., Leitura errada dos instrumentos, diminuição da sensibilidade, ilusão, alteração da síntese perceptiva.

No nível de atenção: A atenção está relacionada à dimensão do sistema nervoso central, ou seja, controlada por nosso cérebro o qual recebe os “in puts” através de vários sensores que analogamente funcionam como receptadores de informações. No cérebro há regiões que possibilitam a discriminação dos “in puts”, as informações, por exemplo, quando colocamos a mão sobre algo que está quente, ou quando variamos a nossa altitude, etc. Conseqüência imediata para a aviação, à atenção é fundamental!

Fatores que atrapalham a atenção:

* Interromper a seqüência de trabalho
* Quebra a idéia que estávamos trabalhando, o raciocínio se perde, fica esquecido. Distração
* Desatenção - Por fadiga ou por interferência de terceiros, ou por problemas psicológicos, a pessoa fica “out” do vôo.
* Fixação da atenção - Quando há uma exagerada concentração em um único estímulo ou por necessidade psicológica, a pessoa se “desprende do mundo” e fica ligada apenas em um ponto.
* Fascinação da atenção - Fenômeno no qual ocorre a percepção de todos os aspectos significativos da situação, sem que seja expressa a resposta adequada. O indivíduo sente-se como se estivesse desligado da situação, como se ela fosse irreal, observada de fora. Geralmente ocorre em situações muito estressantes, em que o perigo de morte é real e em que o controle da situação foi perdido quase totalmente.
* Flutuação da atenção - Oscilação, desvio da atenção entre estímulos secundários.
* Fadiga - Acúmulo de tarefas, monotonia, excesso de estímulos.

INTEGRAÇÃO DOS DADOS

Há situações motivadas por vários aspectos, por exemplo, a ingestão de bebida alcoólica, em que os mecanismos fisiológicos vão influenciar, comprometer as capacidades psicológicas, uma imagem pode duplicar-se. Ou um fato passa desapercebido ou não é lembrado, não é associado. A questão da atenção ficará prejudicada certamente e muitos acidentes ocorrem nestes lapsos, onde uma informação não é integrada no seu contexto e, portanto, a ação que deve decorrer não é posta, o acidente é então viabilizado.

INTERPRETAÇÃO DOS DADOS

Deve ser cuidadosa e baseada no conhecimento teórico e prático. Os equívocos na interpretação levam a erros de julgamento e as conseqüências são atitudes operacionais equivocadas, levando a acidentes aeronáuticos.

Entre outros aspectos importantes associados à interpretação dos dados convém salientar os seguintes:

* Planejamento deficiente: Uma tarefa como o vôo deve ser cuidadosamente planejado, desde o seu plano de vôo, rota, combustível, peso, balanceamento. Muitos acidentes começam nesta etapa!
* Análise errada da situação: Sem uma avaliação correta das premissas (dos dados), às vezes por deficiência teórica, às vezes por desatenção ou relaxamento (fugir dos padrões estabelecidos), um piloto ou uma tripulação, incorrem em outros equívocos conseqüentes do erro inicial.
* Erro de cálculo de altura, distância, velocidade: Por erro de leitura dos instrumentos, por falha perceptual (fadiga, uso de medicação, etc.) por ser vôo noturno ou em condições de instrumento, por falhas de treinamento de pouso, por inconsistência de pilotagem.
* Escolha da decisão errada: Tomou um caminho equivocado na abordagem dos dados e daí saíram conseqüentes equívocos, pensando às vezes que se estava com a informação inicial correta. Decorre, principalmente, de um planejamento deficiente.
* Demora na decisão: Por condições de fadiga, análise errada da situação, deixa-se de tomar as medidas exatas no tempo certo. Na aviação segundos fazem diferença!
* Decisão prematura: Numa situação problema deve-se analisar com cautela, se possível, todas as alternativas e chegar, num consenso, a melhor resposta. Atitudes precipitadas, na aviação, conduzem a fatalidades!
* Confusão no uso dos controles: Descoordenação psicomotora na utilização dos comandos, por falta de conhecimento, habilidade ou controle motor. È comum acontecer durante o aprendizado inicial, em função da tensão que o aluno apresenta.
* Influência de terceiros na tomada da decisão: Muitos acidentes acontecem porque se foge dos padrões de vôo estabelecidos. Lembrem-se de que num avião existem a função de comando, a função do co-piloto, a função dos comissários e a função dos passageiros. Estas funções têm limites , como se fossem bordas imaginárias, que devem ser respeitadas. Ninguém chega numa sala de cirurgia e pede ao cirurgião para dar uma “voltinha com o bisturi”. Assim, também o médico não deveria jamais passar o bisturi para uma pessoa não autorizada. Muitos acidentes acontecem porque houve uma necessidade do piloto se mostrar (seu orgulho de dominar uma máquina e estar acima dos normais) para os passageiros ou para o público externo (uma demonstração, por exemplo, em solenidade, etc.). Isto significa que num rápido momento o piloto vai esquecer de procedimentos, padrões... O que acontece se o médico passa o bisturi para um leigo?

ESTRUTURAÇÃO DO TODO

À medida que se ganha experiência vão sendo integrados os conhecimentos teóricos e aumentando o leque de entendimento sobre a aviação, sobre o avião, manobras, deficiências, etc. Isto só acontece com o tempo e os bons profissionais sabem que nunca se aprende tudo, e o que se consegue aprender aprende-se com o tempo, a dedicação e o trabalho sério naquilo que se realiza.

PERSONALIDADE

A personalidade de uma pessoa pode ser entendida como o somatório dos caracteres genéticos e os adquiridos até os 7 anos de idade que compõem traços característicos do modo de ser de uma pessoa. O temperamento, o caráter, as atitudes entre outros aspectos, fazem parte da personalidade de alguém. Nós dizemos “fulano tem temperamento forte, agressivo, etc”. Estamos apontando para características que identificam a personalidade de uma pessoa.

Na aviação a personalidade de um piloto pode ser decisiva para um acidente aeronáutico. Assim, a relação de cabine, por exemplo, pode ser prejudicada quando o comandante não compreende qual o papel do co-piloto, porque o temperamento daquele comandante é explosivo, a comunicação decorrente é ruim, truncada, a sensibilidade para perceber as falhas e aceitar os equívocos está em péssimo nível e por conseqüência, o trabalho grupal, de cabine, não deve ocorrer com máxima proficiência.

Entre outros aspectos nós vamos encontrar problemas que se expressam através dos seguintes aspectos:

* Impulsividade: Esta forma de agir, na aviação é perigosíssima! Pilotos precisam pensar, falar, compreender, para não errar. A impulsividade é inimiga destas necessidades. Antes de voar, faça uns cinco minutos de relaxamento!
* Agressividade: Contribui principalmente nas relações piloto-co-piloto, piloto-comissários, para um clima ruim dentro do vôo. Clima ruim traz pouca comunicação ou comunicação ruim, com ruídos, e pode trazer sobrecarga de trabalho ao próprio comandante da aeronave, e também conseqüências piores!
* Auto estima baixa: A pessoa percebe-se mal, tem comunicação pobre, não é assertivo, deixa as coisas passarem e não intervém quando é necessário. Chegar a ser quase complacente e na aviação é fator de risco!
* Auto estima elevada: é comum apresentar-se com atitudes arraigadas, que no caso da aviação pode ser trágico. Então é aquele piloto que quer ser o melhor, que não teme o que normalmente a maioria teme.
* Temperamento tenso: È fruto de sua personalidade interna. Traz conseqüências na aviação principalmente em situações mais estressantes, onde a pessoa pode não suportar o somatório das tensões internas mais a externa (situação de perigo) e se precipita nas atitudes (analisar a situação erradamente, por exemplo, para se livrar logo da tensão que está vivendo).
* Perfeccionismo: Digamos que também é fruto da personalidade, um pendor exagerado para atingir a perfeição na realização de tarefas. Isto pode trazer conflito com pessoas que não são assim, mas que conseguem atingir os objetivos naturalmente. O perfeccionismo pode trazer conseqüências desastrosas no vôo, principalmente no relacionamento de cabine.
* Problemas de relacionamento: Os seres humanos vivem em coletividade. O avião, o vôo é um trabalho coletivo, desde os primeiros passos no aeroclube, até o trabalho em uma grande companhia aérea. Assim, como em qualquer outro trabalho, o relacionamento entre as pessoas precisa ser harmonioso, precisa haver comunicação principalmente quando há grandes diferenças nos modos de pensar, de agir, de ser entre cada um dos envolvidos. Este quesito é de suma importância numa situação como o vôo, na cabine, onde duas pessoas precisam estar confiantes, uma na outra e, principalmente, na situação de emergência, realizar com destreza o seu papel e colaborar para o resultado positivo ao grupo. Relacionamento é assim uma questão vital! Nós precisamos pensar, contra o argumento moderno que favorece o individualismo, que cada uma das pessoas que (vivem, trabalham, colaboram, etc.) conosco é importante, e nós somos importantes enquanto pertencentes a um grupo, enquanto um arranjo social, principalmente no vôo!
* Exibicionismo: Por que alguém precisa se mostrar? A psicologia nos ensina que quando nos sentimos menores, quando há discrepância entre nossa imagem pessoal e a realidade, aquilo que somos e aquilo que desejaríamos ser, então, inconscientemente vamos buscar compensações. No vôo isto é mortal! Muitos pilotos investigados após o acidente, foram descritos como pessoas exibicionistas, que utilizavam o avião como uma extensão do seu ego, como se eles precisassem de uma situação limite e perigosa para mostrar a eles mesmos e aos outros que eles eram realmente o cara. Isto é conversa que leva a erros mortais, e muitos pilotos ainda estão nesta relação mortal! Vamos mostrar que somos bons em tudo, respeitando os limites, as características de cada situação, os limites da máquina e do ser humano! Se alguém sente-se menor, com baixa auto-estima não procure resolver este assunto numa briga com o avião.
* Decolagem às pressas: è uma conseqüência, via de regra, de uma vivência interna ou externa que impõe ao sujeito realizar o vôo de forma equivocada, abandonando os padrões de vôo seguro. Muita empresa, grande e pequena, pelo lado comercial, impõe aos pilotos certas pressões. È de suma importância que um comandante jamais aceite esta pressão e que avalie com cautela esta situação.
Decolagem retardada: Por razões diversas, por exemplo, atraso no despacho, uma aeronave pode atrasar sua decolagem. O piloto comandante, não deve se estressar com fatores de natureza organizacional que impedem a saída de um vôo no horário combinado. Estes fatos devem ser relatados formalmente às autoridades da companhia.
* Preocupação com problemas pessoais: È comum a qualquer pessoa estar vivenciando um período ruim em sua vida particular. Pilotos costumam dizer que esquecem tudo quando entram no “cockpit”. Isto não é verdade em muitos casos de acidentes. Os assuntos pendentes, afetivos, financeiros, de relacionamento, precisam ser encaminhados e se o piloto não consegue encaminhar sozinho, peça auxílio a alguém, e considere que estes aspectos geram estresse, fadiga, e isto pode afetar a operação, até por esquecimento ou por desatenção, como ocorreu em vários acidentes investigados.
* Apatia: Algumas situações são tão mal manejadas, ou o sujeito sente-se despreparado, sem forças para lidar com problemas que o circundam, que o ego da pessoa para se desligar com a realidade. Fica indiferente e isto para o vôo é também muito perigoso, pois leva à desatenção e ao circuito dos acidentes aeronáuticos.
* Irritabilidade: Diz respeito ao temperamento, ao modo de reação diante de situações que incomodam a pessoa e ela não sabe relevar ou reagir com palavras. Assim, reage de forma a descarregar o afeto, podendo gritar, exasperar-se, e isto pode gerar uma comunicação ruim, mal interpretada por quem recebe estes gritos. È preciso conversar, mesmo criticando as pessoas, num nível inteligente, de inteligência emocional, onde não haja destempero, mas reações moderadas e que tragam os problemas adequadamente, não ferindo as pessoas.
* Angústia: Diz respeito a um mal estar difuso, às vezes somatizado (dor de cabeça, por exemplo, ou dor de barriga) e que está relacionado a uma situação conflitante consciente ou não que o sujeito está vivendo. È o caso de procurar auxílio especializado.
* Ansiedade: Aflição, inquietação causada pela incerteza ou receio de uma situação ou objeto que não está presente. Por exemplo, em vôo, uma informação meteorológica pode trazer ansiedade, por uma situação que estará mais adiante trazendo conseqüências ao vôo. È preciso que se relaxe e após isto se tome o encadeamento lógico das ações que devem ser tomadas.
* Pânico: reação emocional , em face de um perigo real e presente que foge ao controle racional. Pode manifestar-se tanto em estupor quanto em reações descoordenadas. Evite entrar em pânico. Em 15 segundos relaxe se for possível, respire fundo, e busque a alternativa melhor, baseada na sua experiência e nas informações que você detém. Lembre-se que a tensão, o estresse da situação, traz um gasto energético e uma atitude muscular mais dura, como quando nos preparamos para um combate. Descarga emocional abrupta, combinado à adrenalina., Dificultam o nosso raciocínio, nos põem numa situação aonde vamos acreditando que não há saída. Mas há. Sempre um instante de raciocínio põe uma idéia, uma idéia atraiu outra, e assim aquela situação que pareceria definitiva vai sendo desmontada, o equilíbrio das atitudes vai sendo restabelecido e o acidente pode ser contornado e as conseqüências podem ser nulas ou menores.
* Fobia: Aversão acentuada ou temor sentido pelo indivíduo em situações específicas, a qual manifesta-se de forma insensata, obsessiva, escapa à razão e resiste a objeções. È o caso de procurar auxílio profissional e jamais se manter no vôo, quando perceber que isto se tornou algo crônico.
* Anseio de retornar para casa: È fruto de uma atitude anormal do piloto, por razões particulares, que o fazem esquecer dos procedimentos e pensar que, imaginariamente, pode acelerar o seu vôo, passando por cima dos procedimentos padrões. Coloque-se no vôo, até sair dele cumpra o roteiro padrão e você chegará em casa como sempre!
* Atitude de complacência: È atitude que decorre da personalidade ou de um momento apático do sujeito em que se perde o interesse e o gosto pelo trabalho. È mortal para a aviação!
* Improvisação: Fugir aos padrões de procedimentos traz conseqüências principalmente nas situações de emergência. Voar tem seu “script” e esta peça não contempla improvisações, como se diz, não há galhos para se segurar!
* Invulnerabilidade: È algo relacionado à idéia do exibicionismo. Sentir-se mais do que se é na realidade é fruto de uma vivência imaginária, uma realidade imaginária que o sujeito dá crédito. No vôo isto se traduz por comportamentos que vão buscar os limites, isto é, vão testar tanto as capacidades da aeronave, limites que podem trazer fadiga ou rompimento estrutural da aeronave, ou colisões por voar a baixa altura, como também se traduz em situações em que o piloto se desorienta espacialmente, perde-se no controle, enfim, ultrapassa margens de um vôo seguro.
* Subestimar informações recebidas: È uma atitude que leva a outros equívocos, por exemplo, análise errada da situação. No vôo todas as informações são importantes e a arrogância pode levar a um acidente!
* Descaso com a operação e procedimentos: Sair do previsto, de forma deliberada, só pode ser entendido como uma atitude onipotente, que despreza os padrões, pois o padrão, nesta hora é o próprio ego do sujeito. Isto levou muitos pilotos a acidentes mortais.
* Desinteresse: Pode estar relacionado a fatos externos, como a vida particular do piloto. Não deixe nunca a desmotivação entrar na cabine. Saia da cabine se for o caso ou evite voar apático!
Falta de confiança na aeronave: Não voe sem conhecer bem o seu instrumento de trabalho. Confiança é fundamental para a tranqüilidade da operação.
* Excesso de confiança na aeronave: Qualquer instrumento tem limites, um avião tem limites estruturais que devem ser respeitados. Um piloto invulnerável vai depositar este conceito de si também na aeronave, uma espécie de projeção, vai imaginar que muitas coisas podem ser feitas, acima de limites permitidos tecnicamente estabelecidos, e assim vai estabelecendo a corrente dos dominós. Um dia, por fadiga de material, por exemplo, um parafuso se rompe, uma asa se desconecta, um avião cai, pessoas morrem.

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