SUICÍDIO

Revisão de Suicídios com Tranqüilizantes

Dra.Carmen Sylvia Ribeiro

ARTIGOS SELECIONADOS

1. SELF POISONING IN NEWCASTLE, 1987-1992

Med J Aust 1995 Feb 20; 162(4): 190-193
Buckley NA, Whyte IM, Dawson AH, McManus PR, Ferguson NW
Objetivos: Examinar a morbidade e mortalidade associada com auto envenenamento com diferentes classes de drogas.
Design da pesquisa: Estudo de cohort prospectivo com follow-up limitado.
Setting: Centros de referencia primária e terciária em toxicologia - Austrália
Resultados 1969 admissões com intoxicações por 3724 substancias (2424 provenientes de prescrições)
Foram investigadas 83 mortes relacionadas à intoxicação.
As substâncias mais ingeridas foram benzodiazepinas, álcool, paracetamol, antidepressivos, neurolépticos, e anticonvulsivantes. Desde 1980 a porcentagem de autoenvenenamentos envolvendo benzodiazepínicos diminuiu, enquanto aumentou aquelas envolvendo antidepressivos. Mais de 50% da mortes foram decorrentes de intoxicações por antidepressivos tricíclicos ou analgésicos opióides.

2. SUICIDE AND PSYCHOTROPIC DRUGS IN SWITZERLAND

Pharmachopsychiatry 1994 May; 27(3):114-118
Michel K, Arestegui G, Spuhler T
Todos os suicídios do ano de 1990 relacionados ao uso de drogas foram analisados através do exame de atestados de óbitos e informações diretas de médicos e instituições de medicina legal. De um total de 179 pessoas (12,2% suicidas), aproximadamente 50% dessas pessoas tomaram overdoses de combinações de diferentes drogas e em 26% dos casos foi constatado o uso de álcool em combinação com as drogas. Inesperadamente o estudo identificou 29 suicidas em pessoas que haviam obviamente usado combinações de drogas recomendadas pelo EXIT (Uma organização que advoga a liberdade dos indivíduos de decidir sobre sua própria vida e a natureza de sua morte. Nos suicidas do EXIT usualmente barbituratos e anticolinérgicos foram utilizados conjuntamente. O barbiturato mais utilizado curiosamente foi aquele que havia sido excluído do mercado no ano anterior.
Em relação ao todo as drogas psicotrópicas representaram 78,7% de todas as drogas utilizadas as benzodiazepinas foram as mais utilizadas (38,9%), seguida pelos barbituratos (16,6%) e antidepressivos (13,6%). Os benzodiazepínicos mais utilizados foram flunitrazepam, diazepam e triazolam, Em 27 atestados de óbitos os benzodiazepínicos foram citados como única droga utilizada para o suicídio.
Entre os antidepressivos (utilizados em 20,3% dos casos de overdoses) os mais comumente utilizados foram mianserina e trimipramina. Esta ordem de freqüência reflete os hábitos dos médicos suíços. Dois suicídios foram verificados com uso exclusivo de neurolépticos.

3. MEDICINE SELF-POISONING AND THE SOURCES OF THE DRUGS IN LUND, SWEDEN.

Acta Psych. Scan 1994 Apr;89(4):255-261
Alsen M, Ekedahl A, Lowenhielm P, Nimeus A, Regnell G, Traskman-Bendz l
O propósito deste estudo foi de investigar a prevalencia dos agentes tóxicos nos atentados e suicídios completados. A intenção foi também de explorar os tipos de drogas utilizadas por aqueles que tentam suicídio.
Informações verbais sobre utilização de drogas foram coletadas de 280 T.S. durante o período de 1987-1990.Informações sobre os tipos de drogas utilizadas foram coletadas de 143 destes atentados.
O estudo também inclui um screening toxicológico de 73 envenenamentos com desfecho fatal ao sul da Suécia durante 1989.
De acordo com as informações verbais, as drogas mais comumente utilizadas pelos que tentaram suicídio foram benzodiazepinas (51%), analgésicos (29%) e antidepressivos(20%).
Screenings toxicológicos dos envenenamentos fatais demonstraram que os benzodiazepínicos foram os mais comuns (55%), seguido pelos analgésicos (38%),principalmente propoxifeno (29%) e antidepressivos (30%), principalmente amitriptilina (22%)
A conclusão é que a informação a respeito de overdose de medicamentos é importante, e que introduzir alternativas para prevenção de comportamentos suicidas é também muito importante.

4. BENZODIAZEPINE FINDINGS IN AUTOPSY MATERIAL. A STUDY SHOWS INTERACTING FACTORS IN FATAL CASES.

Ericsson HR, Holmgren P, Jakobsson SW, Lafolie P, De Rees B
O artigo consiste numa pesquisa retrospectiva(dos dados de 1987) da prevalência de benzodiazepínicos no sangue na hora da morte. Das 2007 autopsias, analises químicas forenses foram realizadas em 1587 casos. Em 159 destes casos foi apontada a presença de benzodiazepínicos. Destes 159 casos, 22 foram considerados relacionados a causas naturais, e nas outras 115 mortes foram relacionadas a causas externas como acidentes (16), suicídio (60), drogadição (29) ou alcoolismo (10).
O uso de múltiplas drogas benzodiazepínicas foi encontrado em 37 casos. Em quatro casos a única causa de morte foi a overdose de benzodiazepinas.
O estudo concluiu que algumas benzodiazepinas particularmente flunitrazepam, podem ser mais tóxicas do que é suposto formalmente.

5. SEDATIVES AND SUICIDE: THE SAND DIEGO STUDY.

Mendelson WB, Rich CL
Embora a experiência clínica aponte para o freqüente uso de sedativos e hipnóticos em suicídio, marcadamente poucos dados existem para confirmar esta impressão. O estudo no qual avaliações toxicológicas foram realizadas em 90% dos 204 suicídios consecutivos em San Diego County Coroner durante 1981-1982, traz uma oportunidade de examinar vitimas de suicídio que tem utilizado vários medicamentos como drogas de abuso. Drogas foram detectadas em 68% dos sujeitos testados. Ansiolíticos e hipnóticos foram encontrados em 10,7% e 12,3% dos casos respectivamente. Mulheres apresentaram uma positividade quatro vezes mais freqüente em relação a ansiolíticos e hipnóticos do que os homens. Antidepressivos foram achados em 5,9%. Álcool foi ingerido por 28,3% de sujeitos. Barbituratos e benzodiazepínicos foram encontrados em proporções aproximadamente iguais nas taxas sangüíneas ao passo que o número de prescrições de barbitúricos corresponde a 1\6 daquelas de benzodiazepínicos.
Depressão maior foi encontrada em 22,5%, dos casos com história positiva de depressão maior apenas uma pequena proporção (varia de 4 a 10%) foram positivos para antidepressivos, ansiolíticos e hipnóticos.

6. SUICIDAL POISONING WITH BENZODIAZEPINES

Chodorowski Z, Sein Anand J
No período compreendido entre 1987 a 1996, 103 pacientes suicidas através de envenenamento por benzodiazepínicos foram tratados, incluindo 62 mulheres e 41 homens de 16 a 79 anos (media de 34anos). Vinte e três pessoas foram intoxicadas exclusivamente pôr benzodiazepínicos e em 80 casos restantes os casos eram de associações (ex: BDZ e álcool, tricíclicos, barbituricos, opióides, fenotiazinas. Os casos principais de suicidas foram principalmente de depressão, drogadição e alcoolismo. Nenhuma morte foi constatada no grupo daquelas intoxicadas por BDZ enquanto que a mortalidade no grupo que utilizou diversas drogas foi de 4%.

7. EPIDEMIOLOGY OF ACUTE POISONING: STUDY OF 613 CASES IN THE COMMUNIT OF MADRID IN 1994

Dorado Pombo S, Martin Fernandez J, Sabugal Rodelgo G, Caballero Valles PJ
Seguindo um determinado protocolo, 613 envenenamentos agudos (EA) atendidos no departamento de emergência de medicina interna no hospital doze de outubro, Madrid, em 1994, foram estudados. A incidência foi de 90/100.000 habitantes. O número de casos foi similar em ambos os sexos. A idade média dos pacientes foi de 32 anos e a mediana de 29 anos. Maioria dos envenenamentos foi voluntário (601 que corresponde a 98%), os atentados suicidas representaram o tipo mais freqüente de envenenamento agudo (354 - 58%), mas entre os pacientes do sexo masculino a intoxicação alcóolica predominou (148 – 48%). Entre os EAs, acidentes domésticos foram os mais comuns e apenas um foi de natureza ocupacional.
Agentes de envenenamento através de fármacos: 96% dos atentados suicidas particularmente entre mulheres. Destes dados, benzodiazepinas representam 39%, antidepressivos 14% como exemplo. A incidência de fármacos é consistente com os dados existentes na literatura em outros estudos.
Três por cento dos pacientes foram admitidos em unidades de terapia intensiva e a mortalidade foi de 0,1%.

8. TAIWAN NATIONAL POISON CENTER: EPIDEMIOLOGIC DATA 1985-1993.

J. Toxicol. Clin Toxicol. 1996; 34(6): 651-663
Yang CC
O Centro Nacional de Envenenamentos de Taiwan tem recebido mais de 30.000 chamadas telefônicas desde sua fundação em julho de 1985.
Objetivo: uma analise retrospectiva de todas as chamadas entre julho 1985 e dezembro de 1993 foi conduzida a fim de obter mais informações sobre envenenamentos em Taiwan.
Métodos: Os seguintes dados foram tabulados: idade, sexo, intenção de exposição, tipo de exposição, substâncias ingeridas e severidade clínica.
Resultados: Durante os oito anos (1985-1993), 23.436 chamadas telefônicas referentes a envenenamento humano foram registradas. Adultos representaram um maior número de casos (75,2%) e exposição envolvendo o sexo masculino (54,2%) foram mais prevalentes que do sexo feminino (44,7%). Envenenamentos intencionais (54,6%) foram mais comuns que envenenamentos não intencionais(40,1%).
Depois das anfetaminas a mais freqüente forma de envenenamento foi através de pesticidas. A taxa de mortalidade foi de 5,7% de todas as exposições.
Conclusões: Envenenamento humano é um sério problema em Taiwan. A redução dos atentados suicidas é o maior objetivo. Envenenamentos infantis são subnotificados e de alta mortalidade.

9. CORRELATIONS BETWEEN PRESCRIPTIONS AND DRUGS TAKEN IN SELF POISONING. IMPLICATIONS FOR PRESCRIBERS AND DRUG REGULATION.

Buckley NA, Whyte IM, Dawson AH, McManus PR, Ferguson NW
Objetivo: Comparar dados de prescrição da Australia com drogas ingeridas em auto envenenamento e suicídio, para determinar quais drogas estão mais representadas.
Design: Comparação de dados de drogas utilizadas em admissões de pacientes com auto envenenamento e suicídio com aqueles de prescrições dispensadas utilizando os dados do DUSC(Drug Utilization Subcommite).
Settig: Newcastle and Lake Macquarie, Australia, 1989-1992
Subjects: entre julho de 1989 e junho de 1992, 1159 drogas provenientes de prescrições foram utilizadas em overdoses. Oitenta e três mortes relacionadas á overdose de fármacos foram investigadas entre 1987 e 1992. Em 48 ocasiões a droga prescrita é responsável pela primeira causa de morte.
Resultados: As drogas mais representadas em auto envenenamento (relativas as prescrições Australianas) foram aquelas que não são prescritas unicamente para condições psiquiátricas (antidepressivos, neurolépticos, lítio) mas também benzodiazepínicos, barbituricos e outros anticonvulsivantes. Os maiores odds ratios para morte quando ajustados para números de prescrições foram para barbituricos de curta ação (523,7 - 95% intervalo de confiança (CI)= 207-1322), hidrato de cloral (58,1 – 95% (CI)=18,1-187), colchicina (27,9 – 95% (CI)=3,8 – 202), dextropropoxifeno (20,8 – 95% (CI)=8,8-48,9), tricíclicos (13,3 95% CI=7,2 – 24,5) e anticonvulsivantes(11,6 95% (CI)=4,1-32,2).
Conclusões: Barbituricos de curta ação, hidrato de cloral, e dextropropoxifeno apresentam poucas vantagens em termos de benefícios terapêuticos e representam grande toxicidade em overdoses. Eles poderiam ser removidos do mercado. A toxicidade dos anticonvulsivantes e colchicina deve ser considerada quando são prescritas, e menores quantidades por prescrições devem ser administradas para pacientes de alto risco.

10. EXPERIENCE WITH 732 ACUTE OVERDOSE PATIENTS ADMITTED TO NA INTENSIVE CARE UNIT OVER SIX YEARS.

Henderson A, Wright M, Pond SM
Med J Aust 1993 Jan 4; 158(1): 28:30
Objetivo: Determinar o outcome em pacientes com overdose aguda e que necessitaram de admissão à unidade de terapia intensiva.
Design: Survey prospectivo de todas as admissões em uma UTI por um período de 6 anos terminando em janeiro de 1991.
Setting: Hospital escola de referência terciário
Pacientes: 732 pacientes cosecutivos em overdose aguda
Resultados: Os 732 pacientes representaram 13,8% de todas as admissões e 6% do tempo de internação nos leitos de UTI. Comparação com todas as admissões do departamento de emergência por overdose aguda após 27 meses, observa-se que 22% destes pacientes foram admitidos em UTI. Dos pacientes admitidos na UTI, antidepressivos tricíclicos.

11. EPIDEMIOLOGY OF POISONINGS IN THE BLOEMFONTEIN AREA, 1980-1985
S. Afr Med J. 1988 Sep 3;74(5):220-222

Um estudo epidemiológico a respeito de envenenamento humano foi realizado na área da África denominada Bloemfontein por um período de 6 anos. Envenenamentos acidentais e deliberados foram estudados em relação à: idade e sexo das pessoas envenenadas, tipo de veneno envolvido e o tempo em que ocorreu o envenenamento.
O estudo também incluiu o número de pacientes internados após o envenenamento. As incidências de alguns agentes envolvidos são comparadas com aquelas obtidas em outros dois estudos realizados previamente na mesma área.

12. AN ANALYSIS OF ACUTE POISONINGS WITH DRUGS

Eksp Klin Farmakol 1992 May, 55(3): 54-56
(Russian)
Análise de envenenamentos agudos por drogas que foi realizada no Centro Toxicológico de Saint Petersburg pelo período de 10 anos. Os envenenamentos produzidos por medicamentos prescritos foi duas vezes mais freqüente em 1989 e significaram 76% do total de intoxicações. Envenenamento por tranqüilizantes foi o primeiro em freqüência, seguido por antihistamínicos, neurolépticos e hipnóticos.
Em grande parte dos casos, as drogas foram utilizadas como método de tentativas de suicídio, e mais raramente utilizadas para potencializar efeitos euforizantes de álcool. Entre as mulheres, os envenenamentos foram três vezes mais comuns que entre homens.

13. EPIDEMIOLOGY OF POISONING IN THE NEW TERRITORIES SOUTH OF HONG KONG.

Hum Exp Toxicol 1997 Apr; 16(4): 204-207
Muito pouco se conhece à respeito da incidência e padrão de envenenamentos em Hong Kong. Foram estudados os pacientes adultos (>ou = a 15 anos) e crianças (<ou =14 anos) que foram hospitalizados no Princesas Margarete Hospital em 1994 com códigos do CID 960-977 (envenenamentos por medicamentos) ou 980-989 (envenenamentos não medicamentosos). Este é o principal hospital de retaguarda de urgências 24 h. servindo como referencia para 0,68 milhões de pessoas. A incidência de envenenamento em 1994 foi de 113,5/100.000. A incidência foi maior em homens que em mulheres (130,0 vs 96,4/100.000). Envenenamentos foram mais comuns em adultos que em crianças (128,8 vs 44,9/100.000). Sujeitos com envenenamentos por medicamentos foram predominantemente mulheres jovens e hipnóticos e sedativos foram os principais agentes envolvidos. Em contraste, homens com idade entre 35 a 64 anos predominaram em envenenamentos não medicamentosos, e em grande parte relacionados ao álcool. Em crianças envenenamentos por medicamentos foram mais comuns que por outros agentes.

14. VOLUNTARY ACUTE DRUG POISONING IN THE HEALTH UNIT NAVARRA I, IN 1989. DESCRITIVE EPIDEMIOLOGIC STUDY.

Peres Gomes JM, Belzenegui Otano T
Intoxicações agudas voluntárias através de medicamentos constitui-se num sério problema médico social, freqüentemente relacionado a outros problemas, tais como drogadição e transtornos psiquiátricos. Através de um estudo prospectivo dos casos observados em 1989, na unidade de emergência de medicina interna do hospital, e para pessoas com faixa etária maior que 13 anos concluiu-se que há uma incidência de 70,4/100.000 habitantes, com uma maioria absoluta e relativa de mulheres e residentes em áreas urbanas.
Um terço dos casos tinha historia previa de transtornos psiquiátricos, enquanto outro terço tinha história anterior de abuso de álcool ou drogas. A maioria dos pacientes eram menores de 30 anos. Aparentemente um tênue relação com período do dia se apresentou com predomínio de ocorrências noturnas. Em 85% dos casos, pode-se determinar o fator causal. Psicofármacos estiveram presentes em mais de 60% dos casos de autólise, a maior freqüência de benzodiazepínicos.
Houve uma grande porcentagem de internações a despeito de uma evolução favorável, apenas um óbito nos 103 casos registrados.

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CONCLUSÕES

Temos aqui então uma série de situações de intoxicações por drogas em alguns pontos do mundo e podemos perceber algumas diferenças e algumas semelhanças entre os artigos.
Primeiramente, registramos a insuficiência dos abstracts por não se mostrarem bons instrumentos à captação de dados dos artigos, pois, fornecem uma visão parcial da pesquisa desenvolvida. Esse fato, além de oferecer riscos à interpretação da pesquisa, também estimula uma certa ansiedade e inquietação devidas ao desejo de saber o "algo mais" que não foi explicitado pelo resumo.
Outra questão é a da apresentação dos artigos parecer diversificada pois em alguns resumos os autores já trazem dados epidemiológicos outros nos mostram o desenho da pesquisa, e outros ainda se preocupam em descrever os objetivos e outros a filosofia do trabalho do grupo de pesquisa.
Um fato que chama atenção, são os termos que se referem à intoxicação. Entre os artigos observamos termos tais como: auto-envenenamento, autólise, envenenamento agudo voluntário, overdose aguda, evenenamento humano deliberado, intoxicações agudas voluntárias, e autodestruição humana, envolvendo o uso de substâncias químicas.
Outro ponto interessante foi a preocupação em apontar os diversos tipos de substâncias utilizadas, inclusive, constando uma proposta de classificação de envenenamentos por medicamentos e envenenamentos não-medicamentosos, baseada na CID.10 (Artigo 13).
Destaca-se nos artigos, também, um interesse generalizado nos envenenamentos medicamentosos e, neste caso, com detalhamento sobre tipos mais utilizados de medicamentos, diferenças entre alguns países... A maioria dos dados apresenta os benzodiazepínicos como a droga mais utilizada para tentativas de suicídio, seja como droga única ou associada ao álcool e outras drogas.
Em relação às metodologias empregadas, podemos notar o uso de técnicas mais sofisticadas, como a utilização de testes toxicológicos em cadáveres de indivíduos que morreram por envenenamento, por exemplo, até a utilização de pesquisas exclusivamente documentais, através de arquivos de fichas de internação.
Em relação ao setting das pesquisas, temos os mais variados locais de estudo, tais como centros de referência em análises toxicológicas, unidades de internação de emergência, instituições de medicina legal (para estudo dos atestados de óbitos), hospital escola de referência terciária (Artigo 10).
Em relação aos países de origem dos trabalhos, pudemos obter artigos de países variados, tais como Austrália, Suíça , Escandinávia, Suécia, Polônia, China, África e Rússia. Essa diversidade geo-demográfica proporciona comparações entre dados epidemiológicos, bem como das preferências em relação às drogas utilizadas para a tentativa ou ato suicida.
Destaca-se entre os estudos, os dados interessantes e a incidência de envenenamentos em Hong Kong em 1994, cheggando ao índice de 113,5/100.000, predomínio de mulheres jovens e consumo de hipnóticos e sedativos entre os envenenamentos por medicamentos. (Artigo 13)
Dados particulares de alguns países também chamam a atenção, como por exemplo, o grupo de 29 suicidas (entre 179 indivíduos estudados) provenientes de uma organização que recomendava a utilização de barbitúricos e anticolinérgicos para a autoeliminação (Artigo 2). Outro aspecto que deve ser valorizado é a questão de envenenamentos na infância, em geral subnotificados e de alta mortalidade (Artigos 8 e 13).
O quadro a seguir mostra uma fotografia dos dados encontrados segundo o país de origem das pesquisas:

País	Objetivos	Design	Setting	Resultados	Drogas Utilizadas
Austrália	Morbidade Mortalidade	Cohort prospectivo com follow-up	Centros de referencia e toxicologia	83 mortes 1969 pac estudados	1 - Bdz 2 - Alcool 3 - Paracetamol 4 - Adt 5 - Neurolépticos 6 -anticonvulsiv.
África	Estudo epidemiológico envenenamento humano	Estudo em 6 anos de enven acidentais e deliberados em relação à idade, sexo, tipo de veneno tempo em que ocorreu envenenamento	Area da africa denominada Bloenfontein	Não apresentados	Não apresentadas
Espanha	Estudar envenenamentos agudos	uso de um protocolo específico	Departamento de medicina interna -hospital	Incidência 90/100.000 hab. 58% t.s. 96% das t.s. por farmacos Mortalidade 0,1% Uti 3% dos casos	1 - Bdz 39% 2 - Adepres. 14%
China	Levantar dados epidemiológicos de envenennamentos	Análise retrospectivade chamadas telefônicas entre julho de 95 a dez 93 com tabulação de dados idade, sexo, intenção de exposição, tempo de exposição.	Centro Nacional de Envenenamentos de Taiwan	Em 8 anos: 23.436 chamadas 75,2% adultos Sexo masc-54,2% Intencionais- 54,6% Taxa de mortalidade 5,7%	1 - Anfetaminas 2 - Pesticidas
Scandinávia	Pesquisar uso de sedativos e hipnóticos em suicídio	Screening toxicológico	San Diego County Coroner	1981-1982 = 204 t.s. ( 68% por farmacos) Depressão maior em 22,5% dos casos	Ansiolítico 10,7% Hipnóticos 12,3% Adpredss. 5,9% Alcool 28,3%
Suécia	Prevalência drogas suicídio e tent. de suicídio	Informações verbais screening toxicológico	Não especificado	(1987-1980)=280t.s	1. Bdz 51% 2. Analgés. 29% 3. Adepress 20%
Suiça	Suicídios 1990 drogas	Análise documental (atestados de. Obitos.)	Instituições de med legal	179 indivíd. 12,2% suicidas	78,7% psicotrópicos 1 - Bdz 38,9% 2 - Barbituricos 16,6% 3 - Adepress/ 13,6%
Russia	Estudo de envenenamentos agudos	Análise de dados por drogas utilizadas	Centro toxicológico de Saint Petersburg	Envenenamento por drogas prescritas=76% Mulheres 3 vezes mais freqüentes.	1 - Tranqüiliz. 2 - Antihistam. 3 - Neurolépticos 4 - Hipnóticos

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