2ª Parte 3º Parte 4ª Parte RESUMOS DO SIMPÓSIO SOBRE SUICÍDIO - 1999
Introdução
O suicídio é um risco sempre presente junto aos pacientes com transtornos psiquiátricos e seu risco de ocorrência tem sido bastante elevado. Estima-se uma incidência anual de suicídio, entre 10 e 20 a cada 100.000 indivíduos, na população geral mundial. O suicídio geralmente está associado a transtornos psiquiátricos ou ao abuso de drogas, e pode ser observado entre 10% a 25% das mortes de pessoas com depressão maior de forma semelhante em uni e em bipolares.
Apesar desses números relacionando suicídio-depressão, estudos recentes indicam que o diagnóstico dos transtornos do humor ocorre em apenas um quarto dos casos de suicídio e somente uma fração destes recebem tratamento médico adequado.
Em fevereiro de 1999 realizou-se em Miami um simpósio patrocinado pela Fundação Americana para prevenção do Johns Hopkins University School of Medicine e pela Long Island Jewish Medical Center. Alguns dos trabalhos apresentados nesse simpósio são divulgados aqui, traduzidos pela revista Resenha de Psiquiatria (vol.7), e a totalidade deles está The Journal of Clinical Psychiatry, vol 60, suppl.2, 1999.
O SIMPÓSIO
O simpósio internacional avaliou o conhecimento da epidemiologia, da psicologia e dos efeitos do tratamento médico sobre o comportamento suicida. Apesar dos avanços extraordinários no tratamento médico dos transtornos do humor ocorrido na metade passada do século, as taxas de atos suicidas pouco mudaram na população geral.
Não há ainda sólida evidência de redução de taxas de suicídios em populações com risco específico em longo prazo, particularmente em pessoas com doenças afetivas maiores e outros transtornos comuns primários ou comorbidade psiquiátrica e abuso de drogas. É bastante possível que a redução da morbidade psiquiátrica deva limitar o risco de suicídio, mas pouco se conhece sobre os efeitos específicos da maioria dos tratamentos psiquiátricos ou outras intervenções com a finalidade de prevenção do suicídio.
A única prova substancial é a redução do risco de suicídio, durante o tratamento em longo prazo com lítio, que não é igual com a carbamazepina. Contudo, o diagnóstico e as intervenções terapêuticas adequadas alcançam uma pequena parte dos pacientes psiquiátricos com risco para o suicídio.
Conclusões sobre o tratamento médico na ideação suicida
São
essas as conclusões acerca do tratamento médico para os
casos de ideação suicida apuradas no simpósio:
1 - A
maioria dos casos de suicídio envolve um transtorno
psiquiátrico em evolução e tipicamente tratável e,
talvez, em metade dos casos, um transtorno maior do humor,
isolado ou complicado por uma comorbidade, tal como o
abuso do álcool e/ou de outras substâncias.
2 - Razoavelmente bem estabelecidos, os fatores de
risco para o suicídio, os quais incluem, atualmente, a
depressão grave (particularmente no início do curso da
doença), histórico familiar ou pessoal prévia de
depressão ou tentativas de suicídio, abuso do álcool
ou outras substâncias, psicose, agitação, ansiedade
grave, insônia, sexo masculino, idade avançada (principalmente
em associação com outras patologias clínicas) e talvez,
juventude, falta ou perda de apoio social, encarceramento,
perda recente, crise pessoal ou causa para vergonha e
falta de um tratamento psiquiátrico ativo e mantido.
3 - O refinamento de avaliações preditivas para o
suicídio requer melhor definição dos estados psicológicos
relevantes, os quais incluem agitação, raiva, culpa,
ansiedade, e um impulso para agir, bem como também
desespero depressivo e a quantificação do risco.
4 - Mais estudos são exigidos para especificar os
riscos de suicídio nos grupos especificamente definidos
pelos fatores, tais como sexo, idade, etnia, diagnóstico
psiquiátrico e clínico, local do tratamento e ambiente
social.
5 - Torna-se necessário esclarecimento posterior das
impressões que o risco para suicídio aumenta com mudanças
do estado clínico ou do tratamento, especialmente nos
episódios novos de depressão ou de psicose, logo após
a alta hospitalar ou a descontinuação do tratamento e
com sintomas residuais durante a recuperação de episódio
de doença aguda.
6 - O esclarecimento da periodicidade do risco para
suicídio é necessário para seguir as observações que
os atos suicidas freqüentemente ocorrem cedo na doença
psicótica ou afetiva, mas também continua por muitos
anos em muitas pessoas, em especial nos períodos de
recidivas de doença episódica, principalmente a depressão.
Desde que o risco para o suicídio se expressa muito
antes da avaliação clínica e do estabelecimento de
tratamento contínuo, são exigidas avaliações precoces
e intervenções protetoras.
7 - Os estudos e relatórios de pesquisa devem
definir e especificar os níveis de severidade do
comportamento suicida, baseado em pensamentos, planos,
pequenas auto-mutilações, atentados ameaçadores de
vida e fatalidades.
8 - Os conceitos atuais de depressão maior são
excessivamente extensos, incluem uma série de riscos
para o suicídio e requerem modificações para guiar as
avaliações do risco de suicídio.
9 - A avaliação para o risco de suicídio é um
processo clínico individualizado e contínuo, sendo que
os riscos de um comportamento violento devem ser
investigados na rotina dos procedimentos e registros de
avaliação psiquiátrica.
10 - As avaliações e relatórios detalhados dos
pacientes, devem referir o histórico de suicídio no
passado (incluindo letalidade, número e tipos dos atos),
idade do início da doença, diagnóstico de doenças
psiquiátricas e médicas maiores, histórico familiar de
transtornos do humor, abuso de drogas e atos suicidas,
histórico e abuso atual de álcool e drogas, tipo da
droga, dose, tipo e duração do tratamento administrado,
estimativas de aceitação e aderência ao tratamento.
11 - Maiores esforços são necessários para
facilitar o acesso precoce e a manutenção do tratamento
de homens e mulheres, sua representação mais
equilibrada nos estudos de suicídio e em "autópsias
psicológicas", nas quais as mulheres predominam.
12 - Um estudo posterior é exigido para testar
associações emergentes entre o estado funcional
prejudicado dos mecanismos serotoninérgicos centrais com
a agressividade e o suicídio.
Conclusões sobre o efeito do tratamento médico e o suicídio
São essas as conclusões sobre os efeitos do tratamento médico para os casos de suicídio apuradas no simpósio:
1 - A eficácia
das intervenções (médica e psicossocial) dirigidas à
prevenção do suicídio é ainda muito limitada e requer,
urgentemente, novos estudos.
2 - A melhora do conhecimento e da intervenção
clínica oportuna nos transtornos depressivos e psicóticos
podem ser meios poderosos de limitar o risco de suicídio,
particularmente se são estabelecidos tratamentos contínuos
em longo prazo para transtornos recorrentes ou crônicos.
3 - Muitos tratamentos psiquiátricos contemporâneos
reduzem ou previnem sintomas e melhoram o estado
funcional e a qualidade de vida, mas seus efeitos no
risco de suicídio exigem demonstração específica.
4 - Há suporte consistente para o risco reduzido
dos atos suicidas durante a profilaxia com lítio,
possivelmente devido à suas ações antiagressivas e
serotoninérgicas. Existem evidências de que a
carbamazepina não partilha deste efeito e é
inconclusivo o impacto em longo prazo dos antidepressivos
ou ECT (embora ECT tenha uma ação anti-suicida de curta
duração).
5 - Permanece a ser demonstrado se as taxas de
suicídio mais baixas encontradas durante o tratamento
com lítio, de pacientes bipolares e, talvez,
esquizoafetivos e unipolares, permitem generalizar seu
uso em outras condições clínicas.
6 - Muitos tratamentos requerem um esclarecimento
de seus efeitos no suicídio, incluindo
anticonvulsivantes, antipsicóticos, ansiolíticos e
tipos específicos de antidepressivos (por exemplo,
aqueles que sedam ou ativam), particularmente os novos
agentes, isolados e em combinação com outros
tratamentos.
7 - As impressões clínicas sugerem que as
intervenções médicas gerais, paliativas ou de suporte
e as intervenções psicossociais limitam o risco de suicídio,
mas permanece desconhecido o impacto específico de
intervenções particulares.
8 - Comparações de tratamentos específicos para
serem anti-suicidas e naturalísticos, com grupos de
tratamento não experimentalmente determinados, deveriam
ser tanto éticos quanto informativos.
9 - Estudos de tratamentos para transtornos
afetivos, psicóticos e por abuso de drogas devem
considerar os efeitos sobre a mortalidade total como também
sobre o suicídio.
10 - Os estudos de tratamentos de pacientes
deprimidos têm, tipicamente, excluído aqueles que são
reconhecidos por serem suicidas, bipolares, ou psicóticos
- todos carregam altos riscos de suicídio.
11 - Os fatores contribuintes para os reduzidos níveis
de diagnósticos (1/3) e tratamentos adequados (1/4
daqueles diagnosticados) de pessoas com transtornos de
humor maiores possivelmente 1/10 a 1/20, (no global),
como também pela aderência limitada ao tratamento em
longo prazo, requerem melhores definição e modificação.
12 - Doses moderadas e individualizadas dos
medicamentos, assim como tratamentos realizados em
centros especializados e competentes podem aumentar a
aderência ao tratamento e, desse modo, contribuir para a
redução em longo prazo do risco para o suicídio.
13 - O risco de suicídio pode resultar de mudanças
rápidas no tratamento, nas doses ou pela descontinuação
dos medicamentos, que freqüentemente ocorrem sem
consultas ao médico.
14 - Os estudos da biologia dos transtornos de
humor e dos comportamentos agressivos, como também das ações
de agentes que alteram o humor podem levar ao
desenvolvimento mais racional de novos tratamentos para
redução do suicídio.
15 - Não está claro em que extensão os efeitos
de tratamentos associados com a redução do risco de
suicídio são devidos aos efeitos psico-biológicos
específicos ou à melhora da doença psiquiátrica, ou
aos efeitos não específicos, porém importantes, de se
estar em tratamento ou se o reflexo é por falhas de seleção
em relação àqueles que aceitam e permanecem em
tratamento.
16 - Agentes que aumentam a serotonina devem ser
avaliados sobre possíveis benefícios anti-suicídio e
outros comportamentos agressivos e devem ser comparados
com agentes que alteram o humor, atuando principalmente
nos sistemas catecolaminérgicos ou outros
neurotransmissores.
17 - Agentes que interagem com as proteínas
quinases e outras enzimas envolvidas nas ações de
neurotransmissores devem ser avaliadas em relação aos
benefícios contra o suicídio.
Recomendações sobre esforços gerais e educacionais
São essas as recomendações acerca da abordagem dos casos de suicídio apuradas no simpósio:
1 -
Parece ainda ser discreto a compreensão cultural do suicídio
como uma manifestação de alguma doença psiquiátrica.
Prevalece ainda o sentimento rancoroso e a opinião
cultural de que o suicida se conduz dessa forma "porque
quer".
2 - São necessários esforços
redobrados para melhorar o conhecimento dos clínicos e
outros profissionais médicos, profissionais da saúde e
o público geral para encorajar o reconhecimento precoce
e necessidade de tratamento oportuno da depressão, do
transtorno psicótico e do abuso de drogas, a fim de
evitar o suicídio.
3 - Devem ser estimuladas revisões mais
precisas e freqüentes das escalas para avaliação dos
transtornos de humor e para risco de suicídio junto aos
clínicos, outros profissionais da saúde e o público em
geral.
4 – São necessários esforços
contínuos específicos para aumentar o conhecimento e o
tratamento de pacientes com transtorno do humor,
incluindo aqueles com doença clínica, tratados
particularmente por clínicos da atenção primária à
saúde.
5 - Devem ser desenvolvidos guias,
escalas e protocolos para que os clínicos da atenção
primária à saúde, reconheçam a depressão clínica,
avaliem de modo eficiente os fatores de risco para suicídio
e busquem assistência psiquiátrica apropriada.
6 - O acesso rápido ao suporte do
psiquiatra, por parte dos clínicos da atenção primária
à saúde e outros profissionais da saúde para os casos
com alto risco de suicídio requer melhor eficácia.
7 - Programas de educação clinica e
avaliações devem ser incentivadas, com o treinamento
adequado e o suporte profissional para programas que
tenham o objetivo de prevenir o suicídio na população
geral.
8 - Companhias farmacêuticas e de
seguros, como também agências de benefícios podem
ajudar patrocinando estudos de longo termo sobre a eficácia
de antipsicóticos e estabilizadores do humor, que
incluam uma grande faixa de pacientes psicóticos ou com
transtornos afetivos e que avaliem o risco de suicídio.
10 – Estimular o desenvolvimento de
amplos bancos de dados, nacionais e internacionais para
estudos sobre o suicídio e outros eventos psíquicos críticos.
11 - O suicídio é um problema
importante de saúde pública. São essenciais os esforços
para determinar o papel do fácil acesso e a
disponibilidade de meios altamente letais de suicídio,
incluindo, entre outros, as armas de fogo e o álcool
A GENÉTICA DO SUICÍDIO
Roy A, Nielsen D, Rylander G, Sarchiapone M, Segal N - J. Clin. Psychiatry, 1999; 60 (2): 12-17
O suicídio é um ato
multi-determinado. A importância de fatores psiquiátricos,
biológicos e sociais, da psicodinâmica e das doenças físicas
já está bem estabelecido, no entanto, evidências têm
se acumulado de que fatores genéticos possam ser incluídos
entre os muitos determinantes do suicídio.
Estudos clínicos com pacientes psiquiátricos sugerem
que o risco do comportamento suicida aumenta na presença
de uma história familiar de suicídio uma afirmação
que também tem apoio nos achados de estudos de gêmeos e
de adoção. Em pacientes com depressão, cerca de 5%
revelam uma história de suicídio em familiares de
primeiro grau, e cerca de 30% a 50% dos pacientes com
depressão que têm história familiar positiva tentam,
eles próprios, o suicídio.
Uma história pregressa de tentativa de suicídio está
freqüentemente associada com uma tentativa de suicídio
mais violenta. Os achados do estudo AMISH indicam risco
elevado de suicídio em pacientes com diagnóstico de
transtorno afetivo maior e com forte história familiar
de suicídio. A presença isolada do transtorno afetivo não
foi conclusiva para um risco maior de suicídio (Alec Roy, David Nielsen, Gunnar
Rylander, Marco Sarchiapone e Nancy Segal, 1999).
Em estudos com gêmeos monozigotos mostra uma elevada
concordância para suicídio, concordância esta
estatisticamente significativa em relação aos gêmeos
dizigóticos, o mesmo valendo para as tentativas, de suicídio.
Em relação ao tipo de herança para o suicídio, os
estudos não são muito concordantes, porém a maioria
acredita que deva ser poligênica.
Além disso, os estudos genéticos moleculares
registraram polimortismos no gene da enzima triptofano-hidroxilase,
que está envolvido na síntese de serotonina. O alelo U parece proteger o
indivíduo do suicídio, levando à produção e secreção
de serotonina em grande quantidade, enquanto o alelo L
parece ser responsável pela tendência ao suicídio e a
menor síntese e secreção de serotonina. Em estudos com
gêmeos, estes achados foram corroborados, o mesmo
podendo ser dito para pacientes com transtornos afetivos
ou de personalidade.
A suscetibilidade genética para o suicídio, contudo,
tende a se expressar apenas nos indivíduos em associação
com algum fator de estresse ou algum transtorno psiquiátrico.