LES TROUBLES FONCTIONNELS DIGESTIFS

vs

LES LESIONS STRUCTURELLES DU SYTEME DIGESTIF

(Diagnostic Differentiel)

 


Les troubles fonctionnels digestifs - dyspepsie simple - sont ceux qui ne s’accompagnent d’aucune lesion anatomo-pathologique ou, disons, structurelle et specifique, si l’on veut y inclure les defauts genetiques. Pratiquement, ils sont reduits dans la plupart des manuels, aux troubles du peristaltisme et a l’hyperfermentation intestinale.

Les troubles du peristaltisme intestinal sont communement appeles ou reduits au syndrome du colon irritable. L’hyperfermentation intestinale s’accompagne de l’emission de gaz par le haut - eructation - ou par le bas –flattulence. Le patient presentant de tels troubles est presume souffrir d’une maladie benigne jusqu’a preuve du contraire. Des investigations appropriees doivent donc etre faites pour exclure toute autre pathologie plus consequente.

PRESENTATION DU CAS:

Le patient, age d’une soixantaine d’annees, a recherche la consultation medicale pour la presence d'une douleur chronique et quasi constante au niveau de l'angle colique gauche irradiant a la partie gauche au dos, tantot sous la forme d'un picotement, tantot sous la forme d'une demangeaison. La douleur a pu etre presente depuis un bon bout de temps, mais s'est accrue, recemment, pour devenir insupportable et inquietante.

 

Symptomatologie:

l'histoire clinique revele:

  • une histoire familiale de neoplasie et de neoplasmes intestinaux
  • l ’ingestion recente d’acide acetyl salicylique
  • des sensations de brulure consecutives, au niveau du quadrant abdominal superieur gauche, mais venant a interesser recemment aussi le quadrant superieur droit
  • l ’ingestion recente de supplements de vitamine B1 aggravant les symptomes
  • une douleur ponctuelle concommittante au niveau de la zone adjacente du dos.
  • la contracture ou des spasmes intestinaux consecutivement a des ecarts dans la regularite des repas et dans celle de la satisfaction de la sensation de defecation.
  • la tendance a la constipation concommitante et presente souvent sous forme des selles petites ou spastiques.
  • la douleur a la colonne lombaire sous forme d'arhtrite, laquelle est soulagee par la mobilisation de la colonne (marche ou d’autres exercices mobilisant cette colonne); autres signes de souffrance du tissu osseux: craquements ou cliquetis
  • l’inquietude et l ’inconfort concernant de tels symptomes.
  • quelques eternuements plus frequents lorsque la douleur est a son pic et suggestifs de l’hyperstimulation histamineee ou de l'hypersentibilite a la gastrine.
  • une histoire relevante, dans le passe, de duodenite erosive

A la palpation:

  • la sensibilite abdominale au niveau des quadrants abdominaux concernes: superieur gauche et superieur droit.
  • la sensation de colon caillouteux ou de pavement colique (due a l'inflammation et l'empatement)

Autre signe clinique significatif ou relevant:

  • un appareil dentaire deficient pouvant favoriser l'aerophagie et une mastication deficiente
  • les urines frequentes (polyurie)*

 

La semeiologie paraclinique

L'imagerie diagnostique (Réservé à l'auteur): une tomographie avec contraste de l'abdomen, faite le 19 octobre 2007, a suggere l'existence d'un processus inflammatoire, en revelant la presence de nombreux et remarquables ganglions lymphatiques, retroperitoneaux et d'une spondyloarthite etendue, mais en apparence peu accentuee et associee a une arthropathie de la hanche; la visualisation du colon a ete severement limitee par la presence de quantites abondantes de matiere fecale qui suggererait l'existence de la constipation ou d'une evacuation lente des selles; il n'y aurait pas d'evidence de complications extramurales (une raison fondamentale [rationale] pour la tomographie) (reserve a l'auteur).

Un hemogramme, fait le 4 mars 2003 et repete, aurait revele la presence de l'anemie legere avec un taux d'hematocrite (HCT) a 36,6/L

* Les urines troubles ont ete enlevees de la presentation semeiologique, car elles auraient ete consecutives a l'ingestion de comprimes de magnesium homeopathique pris pour soulager de la douleur spastique.

 

NOTES

 

Le syndrome d’irritabilite intestinale est frequent de nos jours et compte pour la moitie des troubles digestifs qui retiennent annuellement une attention medicale. Les causes primordiales sont le "stress" ou l’enervement cause par l’entrain quotidien, les assauts realises sur le systeme digestif par des ingestions alimentaires impropres (trop ou trop peu, mais plus souvent trop d’aliments a la fois, l’abus de supplements, l’ingestion, pour des patients susceptibles, de cafe, de the, de boissons alcolisees, ou/et de mets trop epices) ou par l’irregularite des repas, en general, par la mauvaise hygiene digestive. La graisse alimentaire ralentit le pic de l'activite motrice intestinale (peristaltisme intestinal) favorisant ainsi, la tendance a la constipation, alors que les proteines et les acides amines l'augmentent et favorisent la tendance a la diarrhee., dans la dyspepsie du colon irritable.

Le syndrome peut s’accompagner de constipation ou de diarrhee, ou l’alternance des deux, rendant le traitement beaucoup plus difficile. Le diagnostic differentiel doit etre fait avec

  1. l'Ulcère Peptique    (Réservé à l'auteur)
  2. les parasitoses intestinales: giardiase et amibiase
  3. une ethiologie inflammatoire: colite ulcerative, colite granulomateuse ou maladie de Crohn (ileite regionale ou autre), colite pseudomembraneuse
  4. l’hyperthyroidisme
  5. l’hypergastrinemie (syndrome de Zollinger-Ellison),
  6. la pangastrite ou de multiples erosions gastriques

Les examens requis pour le diagnostic differentiel inclueront:

Toujours:

  1. l'examen digito-rectal et clinique: il permettra d'eliminer l'ulceration digestive et la presence de sang dans les selles; il sera suivi de l'analyse des selles pour la recherche de sang occulte
  2. l'hemogramme de routine
  3. la chimie sanguine: enzymes seriques routiniers (amylase, lipase)+ la chimie hepatique (bilirubine et albumine seriques, phosphatase alcaline, transferase sanguines: ALT1 plus specifique de lesions hepatiques, SGPT d'autrefois, AST2, SGOT d'autrefois, LDAH ou deshydrogenase lactique, etc.): on pourra eliminer, ainsi, une lesion pancreatique ou/et hepatique
  4. le repas baryte simple: il permettra de faire la distinction entre un trouble fonctionnel plutot benin et une lesion anatomo-pathologique significative; le repas baryte est contreindique, si l'on soupconne une lesion structurelle de la partie inferieure du tube digestif ou il peut y avoir de serieux risques d'obstruction, par impaction du baryum dans une lumiere retrecie et une muqueuse oedemateuse.
  5. la colonoscopie (proctosigmoidoscopie): la colonoscopie a la fibre optique permet de diagnostiquer la plupart des cas de cancers du colon (65% d'apres quelques statistiques) qui sont souvent a la portee du fiberoscope; elle sera faite tous les 5 ans pour les patients de plus de 50 ans et ayant une histoire familiale de cancer digestif; l'A.C.P. (American Colege of Physician) recommande la colonoscopie de routine tous les 10 ans pour les patients de plus de 50 ans

 

Comme examens complementaires on incluera, si cela est necessaire ou suivant la semeiologie:

  1. le test a l'urease: il pourra permettre d'eliminer, rapidement, un ulcere peptique a l'Heliobacter pylori
  2. l'endoscopie (oesophago-gastro-duodenoscopie avec ou sans video), accompagnee de la biopsie; elle sera suivie de l'examen histo-pathologique a l'hematoxyline-eosine ou au Giemsa, pour eliminer un cancer gastrique
  3. le repas baryte a double contraste
  4. le lavement baryte avec ou sans contraste aerien: il est particulierement indique pour eliminer un cancer du colon tranverse et du quadre colique droit

 

Quelques autres examens supplementaires et facultatifs, ou dependant de l'evolution du cas

  • la cytologie a la brosse pour les patients souffrant de coagulopathie
  • la culture specifique d'H. pylori sur des echantillons gastriques ou duodenaux
  • des examens immunologiques seriques (ELISA: evaluations immunologo-ezymatiques) ou/et fecaux pour l'H pylori
  • la tomographie

 

Dans ce cas clinique, l'ingestion prealable d'antiinflammataoires non steroidiens (NSAIDs) sous la forme d'aspirine invite a penser a une erosion gastrique ou, tout au plus, a l'ulcere gastrique ou/et duodenal. Le diagnostic differentiel nous permettra plus bas de statuer definitivement sur ceci.

 

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1 L'ALT, autrefois appelee SGPT, est la transferase serique alaninique qui catalyse, en presence du coenzyme P5'P (pyridoxal-5'-phosphate) le transfert de l'alanine sur le groupe α-cetonique de l'acide cetoglutarique pour produire l'oxaloacetate et le pyruvate, au cours de la gluconéogenèse3, présentée là, en schéma general et tres abrege; (page reservee a l'auteur)

2 La transferase serique aspartique, moins specifique de troubles hepatiques mais davantage de troubles cardiaques, en fait de meme pour l'acide aspartique.

3 Asp = aspartate, Asn = asparagine, Ala = alanine, Val = valine, Ile = isoleucine, His = histidine, Glu = acide glutamique, Gln = glutamine
 

 

DISCUSSION

A eliminer par ordre de probabilite decroissante:

  1. l'ulcere peptique
  2. le cancer digestif: intestinal ou gastrique
  3. la colite (anatomo-pathologique**):
    1. colite ulcérative  (Réservé à l'auteur),
    2. colite granulomateuse
    3. et colite pseudomembraneuse

 

Reste pour le Dx Differentiel initial, par ordre de probabilite decroissante:

  1. la dyspepsie du syndrome du colon irritable mimiquant la colite de Crohn

Deuxieme rearrangement des priorites dans le Dx Differentiel initial, apres reevaluation et suivi medical du patient, place sous une diete pauvre en epices et en irritants gastriques + le muciloide hydrophylique du psylium

RECOMMENDATIONS SUIVANT LE CAS

 

  1. Tout d'abord, retablir l'hygiene alimentaire et l'hygiene fecale
  2. Si possible, eviter les NASAIDs (aspirine, ibuprofene); l'aspirine meme a "protection enterique" peut etre a la base d'ulcere ou d'erosion digestive par diffusion systemique dans la muqueuse , mais, quand meme, moins que l'aspirine ordianaire (experience faite)
  3. Traiter les conditions associees: problemes dentaires, etc.
  4. Traiter toute erosion gastrique visible a la radiographie aux antiacides non absorbants, sans grand risque de nephrolithiase: le Gaviscon (hydroxide d'aluminium + carbonate de magnesium) serait un bon medicament
  5. eviter une immobilisation prolongee Le controle de l'activite contractile du colon depend l'interaction entre le systeme nerveux central, le systeme nerveux autonome et l'innervation intrinseque de fibres in situ. Les ganglions sympathiques et parasympathiques de la zone vehiculent et regularisent le mecanisme final. Parce que l'activite musculaire augmente les potentiels d'action au niveau du SNC tout comme les repas le font par l'intermediare du systeme nerveux autonome et finalement par celles des fibres intrinseques, l'activite contractile du colon est favorisee par l'activite musculaire; l'immobilisation relative de la colonne lombaire, comme ceci se voit dans l'arthrite de cette colonne, favorise la constipation.
  6. dans le cas du colon spastique, les agents de remplissage intestinal, comme la cellulose, le son de ble ou le muciloide hydrophylique du psyllium (commercialise sous le nom de metamucil) combat le spasme en reduisant la pression laterale due a la contracture et en jouant sur l'innervation intrinseque.
  7. dans le cas du colon spastique, essayer de diminuer la graisse alimentaire tout en augmentant les proteines et acides amines alimentaires. Une preparation commerciale existe maintenant avec l'effet de favoriser le peritalstisme intestinal, mais son emploi n'est pas pas approuve par la FDA et peut ne pas etre depourvu de risques; on aurait, en plusieurs fois, incrimine l'un de ses ingredients, l'aspartate, pour ses effets indesirables.
** L'addition d'"anatomo-pathologique" a ete justifiee pour accentuer la difference avec le colon irritable  
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