Dr. Ramiro Gonz�lez Lozano
Ave. Hidalgo 2425, Pte. Mezz. No. 3, Obispado, Monterrey, N.L. M�xico CP: 64060
Telefono (01-81)8318-6785y 86
Urgencias: RADIO (8) 380 45 00� Clave 121
Las fisuras, algunas veces denominadas �lceras anales, se refierea las soluciones de continuidad en el revestimiento del conducto anal que no cicatrizan y que van acompa�adas de un repliegue cut�neo externo denominado hemorroide centinela.� La hemorroide centinela evita el drenaje libre de la superficie de la �lcera, y dificulta as� la cicatrizaci�n.� A menudo se encuentra una papila anal hipetr�fica en el interior.� La ulceraci�n causa fibrosis en el esf�nter por debajo de la fisura y con ello la manifestaci�n de dolor intenso.
�
Los tumores del ano y del recto son frecuentes y suponen un motivo de preocupaci�n, tanto para el cirujano como para el paciente, debido a que la incidencia de malignidad es en extremo alta.� El colon es la segunda localizaci�n, en orden de frecuencia, de cancer en el hombre y constituye el lugar de implantaci�n de tumores benignos en alrededor del 7% de la poblaci�n.� La mayor�a de los tumores del colon se originan en el recto y la parte final de colon. Los ultiomos 30 cms. llamados rectosigmoides.
Los tumores de la regi�n anorrectal pueden encuadrarse en tres grupos seg�n el tipo de tratamiento indicado.� El primer grupo incluye las lesiones benignas en las cuales puede aplicarse un tratamiento de tipo local sin temor al fracaso; el segundo grupo consiste en las lesiones francamente malignas que precisan medidas quir�rgicas radicales para controlar su diseminaci�n; y el tercer grupo est� formado por aquellas lesiones equ�vocas que pueden ser tratadas por cualquier procedimiento quir�rgico seg�n cuales sean sus caracter�sticas cl�nicas.� Por fortuna, el tercer grupo es peque�o.� Al tratar las lesiones de la regi�n anorrectal hay que tener en cuenta que, en la terap�utica, tan peligroso es pasarse como quedarse corto.
Los tumores benignos y malignos de la regi�n anorrectal pueden ser del todo asintom�ticos, pero esto ocurre pocas veces; el estudio de 1,000 sujetos asintom�ticos en edad de c�ncer no demostr� un carcinoma anorrectal en ninguno de ellos.� La mejor esperanza para la prevenci�n del carcinoma, es el diagn�stico y el tratamiento de las lesiones benignas antes que sobrevengan degeneraciones malignas.� Las lesiones benignas que pueden sufrir esta transformaci�n son los adenomas.� Aunque no todos los adenomas benignos llegan a hacerse malignos, es necesario resecar todos los tumores del recto.
El diagn�stico de los tumores tanto malignos como benignos del ano y del recto, se obtiene por la observaci�n visual, la palpaci�n, y el examen histol�gico de la lesi�n.� De todas las modalidades diagn�sticas utilizadas para detectar y clasificar las lesiones malignas y benignas del ano y del recto, la m�s �til en vistas al diagn�stico precoz es la palpaci�n.� La exploraci�n digital requiere de un equipo m�nimo: un guante o un dedil y un lubricante.
El tratamiento de las lesiones benignas del ano y del recto tiene como objetivo extirpar la tumoraci�n sin resecar el �rgano.� Esto se consigue ya sea cauterizando la lesi�n ya resec�ndola.� Esto �ltimo resulta m�s satisfactorio debido a que puede as� disponerse de toda la lesi�n para su examen histol�gico.� Destruirla con la coagulaci�n el�ctrica constituye el m�todo m�s sencillo y resulta, adem�s satisfactorio.
Las lesiones vellosas del recto son especiales debido a que seg�n parece, tienen m�ltiples puntos de origen, mientras que el p�lipo adenomatoso habitual procede de un solo punto.� El lugar de origen de las lesiones vellosas es, a veces, tan amplio que abarca toda la circunferencia del recto en una distancia de varios cent�metros.� Por lo general esas lesiones son blandas y relativamente finas, y producen gran cantidad de moco.� La producci�n de moco de las lesiones vellosas de localizaci�n alta en el intestino, es a veces tan excesiva y contiene tan alta concentraci�n de electr�litos, que existe el riesgo de provocar, incluso, un desequilibrio electrol�tico debido a esta p�rdida.� Los bordes de las lesiones vellosas suelen estar poco definidos, y por lo mismo es dif�cil electrocoagularlas adecuadamente.
�
El objetivo de cualquier intervenci�n quir�rgica es el restablecimiento r�pido de un estado fisiol�gico normal con la m�nima ayuda artificial.� Esto puede conseguirse con facilidad despu�s de una intervenci�n anorrectal, si se siguen las siguientes reglas operatorias y postoperatorias:
2.�� Los tejidos tienen que manipularse con suavidad y solo se resecar�n aquellos que sean causantes de s�ntomas.� El
����� resultado est�tico no es importante.
3.�� Se inspeccionar� diariamente la herida anal para detectar precozmente una impactaci�n fecal que requiere una r�pida
����� correcci�n.
4.�� Es preciso restablecer cuanto antes el h�bito intestinal normal, con una dependencia nula o m�nima de los laxantes, de tal
����� forma que la contracci�n anal sea m�nima o nula.� Cuando se establezca un h�bito intestinal normal, raras veces ser�
����� necesario practicar dilataciones mec�nicas.
5.�� Las contracciones esfinterianas voluntarias han de ser pronto demostrables.� Debe mejorarse, mediante ejercicios, el tono
����� esfinteriano.
6.�� Ev�tese dejar en el ano o en las heridas anales apositos de ning�n tipo ni tubos durante m�s de 18 horas, ya que provocan
����� una hiperdistensi�n del esf�nter o separan los bordes de la herida.
En la regi�n lateral al ano y recto se encuentran varios espacios en los cuales es posible la formaci�n de abscesos.� Para el tratamiento quir�rgico de los abscesos es fundamental poseer un conocimiento exacto de los l�mites anat�micos de estos espacios y del significado de cada uno de ellos.� Los abscesos se originan, a veces, por estados inflamatorios del ano, del recto o del colon, o debido a perforaciones que ocurren ya sea en la pared rectal ya procedentes de alguna fuerza externa.� Los s�ntomas relacionados con los abscesos pueden ser generales o locales.� Los s�ntomas generales consisten en fiebre, escalofr�os, n�useas, v�mitos y malestar.� Los s�ntomas locales son sobre todo, dolor, hinchaz�n, tenesmo y disuria.� Al igual que ocurre en cualquier proceso inflamatorio, puede haber leucocitosis.� El tratamiento fundamental de los abscesos perianales y perirrectales consiste en la incisi�n amplia y drenaje.� Se tomar� una muestra del material purulento obtenido, a fin de llevar a cabo un estudio bacteriol�gico.� Por lo general no se consigue mucho alivio con los antibi�ticos cuando existe un absceso agudo activo, pero pueden utilizarse una vez practicada una incisi�n amplia y establecido un drenaje apropiado.� El tratamiento antibi�tico de elecci�n depender� del informe del bacteri�logo.� Los abscesos se clasifican y dividen en los situados por debajo de los m�sculos elevadores y los localizados encima de estos m�sculos.
Existen abscesos perianales, subcut�neos e isquiorrectales, situados por debajo de los m�sculos elevadores y procedentes, en general, de una cripta anal infectada.� La mayor�a de estos abscesos se presentan en el espacio retroanal.� Los abscesos isquiorrectales son m�s grandes y est�n en situaci�n lateral al ano, pero por debajo de los m�sculos elevadores.� A menudo proceden tambi�n de un cripta anal infectada.� El tratamiento de todos los abscesos infraelevadores consiste en el drenaje amplio.� Debe practicarse una incisi�n en cruz tan cerca como sea posible de las m�rgenes del ano y en el cuadrante en que est� situado el absceso a la cripta infectada.� De la incisi�n y drenaje de estos abscesos suele resultar una f�stula anal.� Con frecuencia puede practicarse una fistulotom�a durante la fase aguda de un absceso, siempre que la celulitis asociada al absceso sea m�nima.
Estos abscesos son, a veces, submucosos, pelvirrectales o retrorrectales.� Los abscesos submucosos supraelevadores proceden por regla general de una cripta anal infectada que ha traspasado por encima de la l�nea dentada.� Los abscesos pelvirrectales se originan a partir de una fisura en la pared rectal por encima de los m�sculos elevadores y son de etiolog�a quir�rgica o traum�tica.� Estos abscesos amenazan con provocar un estado de enfermedad aguda con fiebre muy alta e incluso suponen, a veces, un riesgo vital.� Es imprescindible la incisi�n r�pida y adecuada de la masa fluctuante.� Tiene que drenarse el absceso a trav�s de la pared rectal a la luz del recto; no es necesario establecer un drenaje al exterior a trav�s de la piel.� Del drenaje externo de los abscesos supraelevadores suele resultar una f�stula que pasa bien por debajo de los esf�nteres.
Las f�stulas son comunicaciones anormales establecidas entre un �rgano hueco y el exterior o entre dos �rganos huecos.� Las f�stulas pueden proceder de abscesos o de un trauma que establezca una soluci�n de continuidad en el epitelio rectal o anal.� Por lo general, las f�stulas se presentan despu�s de la formaci�n de un absceso o por infecci�n secundaria de un seno.� Cuando un absceso se asocia a una f�stula suele denominarse absceso fistuloso.� Este tipo de cavidades abscesuales encierra, en algunos casos, cuerpos extra�os y constituye el lugar de donde cabe extraer material para la identificaci�n de bacterias u hongos pat�genos.� El tipo habitual de f�stula anal procede de un conducto anal que se ha infectado secundariamente a una obstrucci�n.� La cavidad del absceso aumenta de tama�o y se acumula en ella el pus.� Debido al aumento de tama�o el absceso progresa siguiendo las l�neas de menor resistencia; minando por debajo del esf�nter o de los fasc�culos del esf�nter externo, el absceso llega a aflorar al exterior.
Aunque la f�stula anal suele presentar una apertura primaria a nivel de la l�nea dentada, en algunos casos la apertura tiene una localizaci�n m�s alta en el recto o incluso en el rectosigma.� Por fortuna este tipo es raro, ya que su tratamiento resulta bastante m�s complejo.� Una f�stula cuya apertura primaria est� situada m�s arriba de la l�nea dentada o de la regi�n rectal inferior, tiene que ser sometida a las medidas diagn�sticas suficientes para determinar la localizaci�n exacta de su apertura primaria.� En las f�stulas originadas en el rectosigma, al igual que en los abscesos p�lvicos debidos a diverticulitis, es preciso utilizar m�todos radiol�gicos de contraste para determinar su extensi�n.� A fin de facilitar la introducci�n del medio de contraste, se introduce un cat�ter uretral a trav�s de la apertura secundaria y se lo hace avanzar suavemente a lo largo del trayecto fistuloso antes de inyectar el medio de contraste (Diodrast).� Es menester practicar radiograf�as en proyecci�n lateral.� En ocasiones, puede encontrarse un seno retroanal con un seno paranal infectado.� Esto no son verdaderas f�stulas y hay que pensar en la posibilidad de un quiste precocc�geo de origen teratomatoso.� Un absceso prost�tico origina, a veces, f�stulas ureterorrectales.� Este tipo de absceso se presenta raras veces, pero tiene que sospecharse siempre que un paciente var�n sea portador de una absceso o una f�stula localizados en la l�nea media anterior y extendido cef�licamente.� Las f�stulas tuberculosas son raras, pero han de tomarse en consideraci�n siempre que un absceso fistuloso manifieste una reacci�n h�stica m�nima en su pared.
Casi siempre puede identificarse con facilidad la apertura secundaria de la f�stula de ano, pero su relaci�n con el reborde anal y su localizaci�n, ya sea anterior o posterior, tiene que determinarse con precisi�n.� Si la apertura secundaria de una f�stula se encuentra a menos de 4 cm del reborde anal y es de situaci�n posterior a una l�nea trazada transversalmente a trav�s del ano, la apertura primaria estar� en una cripta en el cuadrante posterior del ano, por lo general en la l�nea media posterior.� Si la apertura secundaria es anterior a la l�nea imaginaria que divide transversalmente al ano y est� localizada a menos de 4 cm del reborde anal, la apertura primaria estar� en el cuadrante anterior del ano.� Si la apertura secundaria est� a m�s de 4 cm de distancia del reborde anal y en el cuadrante anterior, la apertura primaria estar� en el cuadrante posterior del ano.� Estos principios se denominan regla de Salmon.
El principio fundamental del tratamiento de cualquier f�stula consiste en la obliteraci�n de su apertura primaria.� Este principio es aplicable tanto a� las f�stulas anales como a las originadas en cualquier otro �rgano hueco.� Para el tratamiento de las f�stulas anales son necesarias algunas modificaciones debido a la proximidad de la apertura primaria con la secundaria y a la posici�n del trayecto fistuloso a trav�s de unas estructuras tan irremplazables como son los esf�nteres.� Una vez identificada la apertura primaria, se pasar� una sonda desde la apertura� primaria a la secundaria, definiendo as� todo el trayecto fistuloso.� Para localizar la apertura primaria ser� una buena ayuda aplicar las reglas de Salmon previamente descritas.� Adem�s si se apresa con un clamp la apertura secundaria y se tira de ella de tal forma que el trayecto fistuloso quede en tensi�n, se pondr� de manifiesto la apertura primaria.� Aplicando esta tracci�n, el trayecto fistuloso, se enderezar� facilitando el paso de la sonda.� Se practica entonces una fistulotom�a seccionando las estructuras que rodean el conducto.� Con frecuencia es preciso cortar el esf�nter.� Sin embargo, esta secci�n del esf�nter no provoca necesariamente una incontinencia esfinteriana, puesto que muy raras veces es preciso seccionar todo el mecanismo esfinteriano.� Una vez disecada toda la longitud del conducto, se buscar�n ramificaciones secundarias.� La fistulectom�a est� indicada si el trayecto fistuloso se ha epitelizado.� Se recortan los extremos seccionados de la incisi�n de la fistulotom�a y el borde seccionando de la mucosa rectal cef�lica a la f�stula se sutura para conseguir la hemostasia.� Las heridas de fistulotom�a y de fistulectom�a no se someter�n a un ap�sito compresivo ya que esto dificulta una buena cicatrizaci�n y puede ser causa de incontinencia.
Comentarios: [email protected]
Ultima actualizaci�n 11 noviembre del 2002
ADVERTENCIA