Ce texte est bien sommaire. J'aurais voulu en dire plus sur la prévention et le dépistage, sur la recherche et la formation, sur la façon, aussi, de départager les responsabilités exclusives d'un système public gratuit et universel des éléments de mieux-être et des aspects expérimentaux de la médecine dont le privé semble inéluctablement devoir peu à peu s'accaparer.
J'avais au départ introduit dans ce rapport une description sommaire du système de santé québécois; rien d'original, seulement des renseignements glanés ici et là. J'ai finalement jugé que ces descriptions n'apportaient rien à ceux qui le connaissaient un peu et trop peu à ceux qui n'en connaissaient rien et j'ai supprimé ces notes. J'ai préféré, d'autre part, présenter à part (texte 705b) une brève description du système américain - dont on parle souvent sans le connaître - et du système hybride "à l'américaine" vers lequel la politique actuelle de l'État semble vouloir nous diriger.. Ceux que la polémique attire voudront peut-être lire aussi, à ce sujet, le Texte 404, complémentaire de celui-ci mais soulignant les causes politiques et techniques du problème de la santé alors que celui-ci vise à une solution.
J'aurais aussi aimé brosser l'esquisse d'une structure globale du système en partant d'un Ministère et présenter une procédure de transition du système actuel au nouveau, ce qui est, disons-le, le plus grand des défis à relever . J'ai renoncé à le faire ici pour ne pas alourdir indûment ce texte déjà assez complexe. Ce n'est que partie premise.
N.B: On trouvera, regroupé à la fin de ce texte, lee liens vers les autres textes auxquels je réfère.
Pourquoi parler d'un nouveau système de santé? Parce que celui que nous avons est en perdition. Il coûte et coûtera de plus en plus cher et le consensus social pour le maintenir s'effrite d'autant plus vite que la réalité technologique, hélas, vient jeter son glaive dans la balance du côté de ceux qui veulent profiter de cette explosion des coûts pour le démanteler et refaire de la santé un produit de consommation comme les autres.(Voir Texte 404)
Il n'y a pas si longtemps, le Régime d'assurance-maladie ainsi que les autres programmes de santé administrés par la Régie de l'assurance maladie du Québec (RAMQ) jouissaient d'une excellente réputation internationale. Le réseau québécois - comme l'ensemble du système de santé canadien, d'ailleurs - était reconnu comme l'un des meilleurs au monde en matière d'équité et de qualité des services. C'était une idée reçue aux USA qu'il faudrait un jour y mettre en place un système "à la canadienne".
Notre système de santé ne suscite plus tant d'admiration; en fait, il est si critiqué qu'il ne semble plus répondre aux besoins de l'ensemble de la population. Est-il dénigré injustement, est-il sciemment mis à mal, dans quelle mesure est-il simplement mal adapté aux nouvelles règles du jeu politique et de la technologie? Ce sont des questions que nous avons déjà abordées.(Voir Texte 404) Quoi qu'il en soit, on entend parler de plus en plus de mettre en place ici un nouveau système, un système "à l'américaine" (Voir Texte 705b.) Est-ce bien là ce que la population veut?
Demandons-nous donc d'abord ce que nous voulons d'un système de santé. La gratuité et l'universalité, ça on le sait. Mais encore? Quels sont les services généraux et spécifiques que nous en attendons ? Et puisque l'on pense à des changements majeurs, quelles sont les modifications que nous voulons apporter en créant un NOUVEAU système de santé? Quels sont les critères qui doivent régir le choix de ces modifications, leur nature, l'importance qu'on accordera à chacune?
Ensuite, nous verrons l'esquisse d'un nouveau système de santé, avec de nouveaux acteurs dans de nouveaux rôles. Cette esquisse est proposée d'abord pour apporter une réponse aux problèmes auxquels le système actuel doit faire face et, en tout premier lieu, au problème des coûts de la santé. (Voir Texte 404), mais cette structure vise surtout à mieux encadrer POUR L'AVENIR, avec la flexibilité qui en permette l'évolution, tous ces services de la santé que nous voulons avoir comme ceux que nous avons déjà.
Il y a un large consensus dans le monde quant à ce que devrait apporter un système de santé. Attention! Il n'y a pas de consensus quant au caractère public ou privé de l'un ou l'autre des éléments de ce système; la guerre fait rage un peu partout qui déterminera, dans chaque pays, à qui de l'État ou de l'individu il faut envoyer chaque facture. Mais sur les services de santé dont doit disposer une collectivité qui a atteint le niveau de développement requis pour se les offrir, il y a un accord raisonnable.
Certains de ces services peuvent être négligés, voire embryonnaires, dans notre système ou d'autres systèmes contemporains; d'autres services peuvent recevoir ici ou là une attention exceptionnelle ou être soumis à des contraintes artificielles. C'est la priorité et l'importance relative qu'un système accorde à chacun de ces services à rendre qui détermine et justifie, la structure dont on l'encadre et le fonctionnement qu'on lui assigne. En principe, toutefois, ce sont les mêmes services qui sont toujours pris en compte.
Quels sont ces services que doit offrir un système de santé? Il y a divers angles d'où les examiner. Nous les verrons ici comme un ensemble d'interventions; certaines constantes, préventives au sens large, visant à connaître et à agir pour établir et maintenir la santé de tous et de chacun, d'autres ponctuelles, en réaction à des situations individuelles morbides qui doivent être corrigées par des "actes médicaux".
Nous attribuons ici sommairement à un ou plusieurs intervenants la responsabilité de satisfaire à chacun de ces besoins identifiés; ce n'est pas un constat mais un vu. Nous ne justifions pas ici ce choix; c'est ce que nous tenterons de faire tout au long de ce rapport.
1. Posons d'abord l'existence d'un environnement global dans lequel évolue une société; c'est l'une des fonctions des professionnels de la santé, chacun selon sa compétence, d'identifier les problèmes que cet environnement pose à la santé de la population. Cette responsabilité n'est pas définie comme une exigence déontologique dans notre système actuel. Elle devra l'être dans l'avenir.
2. Dans cet environnement global, des situations spécifiques existent et d'autres se créent, des événements surviennent, des décisions sont prises qui affectent la santé de certains individus. C'est aussi la mission de tout professionnel de la santé de débusquer ces causes prochaines de morbidité et de mettre les autorités compétentes en demeure d'y mettre fin. Ceci aussi doit être une obligation éthique générale dont il faut établir les modalités.
3. Dans cette mosaïque de milieux où vivent les gens - et selon sa génétique, ses habitudes de vie et les situations professionnelles et sociales auxquelles il doit faire face - chaque individu affronte des risques pour sa santé physique et mentale. Le système de santé a une mission générale de prévention et de dépistage de la maladie à laquelle certaines ressources de la santé doivent être généralement affectées. La prévention et le dépistage précoce de la maladie, au niveau de chaque individu, doivent aussi être l'objet d'un dialogue constant entre celui-ci et son médecin. Un système de santé doit créer cette structure de prévention/dépistage ainsi que les conditions d'un tel dialogue.
4. Quelles que soient les mesures préventives mises en uvre, des accidents et des maladies surviendront et une intervention médicale au sens strict sera alors nécessaire. Dans chaque cas où elle menacera de l'être, il faut d'abord identifier le problème, ce diagnostic menant soit: a) à une action immédiate d'urgence, soit b) à la référence du patient à un professionnel de la santé dont le champ d'action est plus pointu et qui peut mieux cerner les détails de la pathologie qu'on soupçonne et en déterminer le traitement.
5. La responsabilité d'établir ce premier diagnostic est cruciale; c'est normalement celle qu'on attribue au médecin de famille, à l'omnipraticien. Elle est nécessairement, toutefois, d'abord celle du patient lui-même. C'est une évidence qu'on tend à occulter mais qu'il va falloir remettre en lumière, car l'étape du premier diagnostic est celle où les plus grandes économies sont possibles.
6. Le premier diagnostic, posé ou confirmé par le médecin, peut mener à un traitement immédiat ou prendre la forme concrète d'une référence à d'autres professionnels dont la compétence est plus pointue et qui préciseront d'abord ce premier diagnostic puis procéderont à déterminer le traitement qui s'impose. Quels cas référer? Dans quelles circonstances? À qui ? L'équilibre à maintenir entre "spécialisation" et "connaissance générale"exige des décisions dont les conséquences - incluant les conséquences financières - sont énormes.
7. Quand le traitement a été identifié et qu'il est ensuite constamment révisé selon le syndrome, son application exigera souvent l'intervention d'autres professionnels de la santé, de formations diverses, ainsi que l'utilisation d'une infrastructure, d'équipements et de médicaments. Les ressources humaines alors mises en cause constituent toujours la plus significative des dépenses encourues, mais les autres facteurs ne sont pas négligeables. (La composante "médicaments", en particulier, qui fera l'objet d'un autre rapport).
8. Parfois, tout ou partie du traitement gagnera à être appliqué dans un environnement contrôlé, en milieu clinique. L'hospitalisation, lorsqu'elle est requise, exige la mise en action d'autres professionnels et fait appel à toute une logistique d'hébergement dont les aspects médicaux et non médicaux sont souvent confondus, au grand détriment des finances publiques.
9. La composante logistique, d'ailleurs, sous une autre forme, n'en est pas moins nécessaire si les traitements ont lieu à domicile ou si l'on privilégie une approche ambulatoire; au contraire, la qualité du service devient alors encore plus dépendante d'une gestion efficace du temps et des ressources, gestion qui doit faire appel à ses propres experts.
10. Le traitement au sens strict doit aussi, quelquefois, être précédé ou suivi d'une période de préparation, de réhabilitation ou de convalescence. Les exigences de ces phases sont souvent similaires à celles d'autres conditions pré-cliniques, comme la grossesse, par exemple. D'autres travailleurs de la santé doivent souvent intervenir pour satisfaire à ces besoins.
11. Le traitement de la maladie doit en certains cas être prolongé, voire devenir permanent. Le lien entre ce besoin, celui des soins pour maladies chroniques ou psychiatriques et l'accueil des aînés suggère que l'on mette en place pour y faire face des solutions similaires à coût raisonnable.
12. Indissociables de la fonction thérapeutique sous ses divers aspects, il faut aussi tenir compte, au sein d'un système de santé, des aspect de formation et de recherche qui doivent, sans sacrifier leur spécificité, être compatibles pour les fins du financement, de la gestion et du contrôle des résultats avec les démarches de formation et de recherche des autres secteurs de l'économie.
13. Tout le processus médical et ce qui s'y rattache, enfin, doit pouvoir être soumis comme toute autre activité professionnelle à un contrôle indépendant qui en assure la compétence et l'intégrité et dont la crédibilité soit la caution du respect des droits de l'individu.
Toutes les fonctions requises pour offrir ces services sont déjà présentes dans notre système, comme dans tout système de santé digne de ce nom. Même s'il est toujours sain de vouloir mieux, faisons aussi le constat que les ressources humaines et techniques dont nous disposons sont encore à ce jour adéquates pour les assurer. La désuétude que nous percevons et l'insatisfaction que nous ressentons aujourd'hui ont donc surtout pour objet et pour cause la façon dont nos priorités sont établies et les mécanismes d'utilisation de ces ressources.
Si le fonctionnement de notre système de santé ne répond plus tout à fait aux exigences de la réalité que nous vivons, il s'agit donc moins de transformer les éléments du système eux-mêmes que de modifier: a) les relations entre ces éléments, b) l'importance relative accordée aux fonctions constitutives du système et donc la part des ressources qui leur sont allouées à chacune, et c) la répartition des tâches entre les intervenants pour tenir compte de l'évolution de nos priorités et optimiser l'utilisation de nos ressources humaines.
Ces relations, ces priorités et cette répartition nouvelle des tâches découleront de la mise en place d'une structure nouvelle encadrant un nouveau mode de fonctionnement avec de nouveaux acteurs dans de nouveaux rôles. Ce sont les objectifs et critères que nous nous fixons qui vont déterminer cette structure et nos nouvelles manières de faire.
Cette nouvelle répartition des ressources du système de santé doit exprimer des objectifs qui reflètent une certaine vision de la santé, de la médecine et de son rôle. Nous suggérons les trois (3) objectifs fondamentaux suivants.
D'abord, pour qu'un nouveau système santé puisse demeurer "universel et gratuit" dans toute la mesure du possible, il doit viser à garder les coûts de la santé à un niveau raisonnable. Ensuite, pour répondre à nos vrais besoins, ce nouveau système doit redevenir plus humain, en se re-centrant sur une relation personnelle de confiance entre le patient et son médecin, lequel doit être une source de réconfort. Enfin, Un nouveau système doit briser la bulle d'exclusivité où, malgré ses progrès, stagne la science médicale; il faut que celle-ci s'ouvre à une vision holistique du mieux-être et à une approche de défense de la santé plutôt que de guerre à la maladie.
Nous croyons que le problème des coûts en santé est d'abord un problème de répartition des tâches et d'allocation des ressources humaines. Il vient du refus de faire face aux conséquences de l'expansion de la science médicale et de l'exode de la main-d'uvre du secteur industriel, le premier de ces phénomènes créant un déséquilibre entre demande de travail quasi-illimitée et des ressources rares, notre aveuglement nous privant de mettre à profit la solution partielle que le second pourrait nous offrir
Nous croyons qu'il est possible de régler ce problème de répartition des tâches et d'allocation des ressources humaines dans le cadre d'une nouvelle structure du système de la santé. Une structure qui: a) renonce à une conception vétuste de la mission du médecin-qui sait-tout, b) écrase sans pitié les multiples corporatistes qui se sont développés dans le milieu de la santé, et c) réévalue les fonctions des divers professionnels de la santé de sorte que leur formation puisse être plus simple et plus courte.
Nous avons des besoins à combler et des objectifs à atteindre. Nous proposons un système de santé dont la logique première soit d'apporter à chaque problème sa solution en y affectant les seules ressources suffisantes pour y parvenir. C'est une prise de position de principe qui ne découle pas du désir de "faire des économies" mais du constat lucide que les besoins sont illimités alors que nos ressources ne le seront jamais.
À ce premier objectif de réduction des coûts, nous croyons qu'il convient d'en ajouter un second, celui de ré-humaniser le système de santé en y réintroduisant l'occasion de relations personnelles patient-médecin, la sympathie et la compassion, toutes choses qui l'ont quitté quand la santé a été assimilée à une séquence d'interventions médicales dont le succès se mesure uniquement à l'aune de la performance statistique.
C'est essentiellement au palier des comportements individuels que se perçoit la qualité "humaine" des services de santé qui sont rendus. Ne nous leurrons donc pas en pensant que des changements systémiques produiront immédiatement de meilleures attitudes chez tous les intervenants; il faudra du temps. Mais la structure d'un nouveau système de santé doit faire en sorte que le système soit biaisé dans le sens de la compassion... et non l'inverse.
Troisième objectif d'un nouveau système de la santé, enfin, réinsérer la composante médicale dans la vie de tous les jours, comme une dimension omniprésente, mais, aussi, la remettre à sa juste place parmi les autres voies et disciplines qui mènent au mieux-être. Le maintien de la santé n'est qu'un élément de la recherche du "mieux-être"(qu'on pourrait appeler tout simplement le "bonheur"!).
Le maintien de la santé passe par une démarche holistique permanente dont l'individu est le premier responsable et dont le processus d'intervention médicale au sens strict n'est que la séquence des épisodes malheureux. Le souci pour la santé doit être toujours là, mais la médecine traditionnelle doit d'autant moins s'en arroger le droit d'occuper tout l'espace de la santé. Il faut faire leur juste part aux aspects "méta-médicaux", si on peut désigner ainsi une recherche du mieux-être qui n'utilise pas nécessairement la médecine, mais la médecine si nécessaire.
Même dans le cours des interventions médicales ponctuelles, il faut reconnaître non seulement l'importance des facteurs psychologiques sur la guérison, mais aussi la préséance des facteurs de mieux-être sur la guérison elle-même dans toute la mesure où; a) l'individu en décide librement, ou b) notre connaissance de la nature humaine nous permet de présumer que ce serait le choix de l'individu s'il pouvait faire ce choix. Ceci semble une évidence, mais apporte un éclairage nécessaire sur certaines questions qu'on s'évertue à garder dans l'ombre, concernant surtout le suicide assisté et l'acharnement thérapeutique. La vie est un droit, pas une obligation; l'ennemi, ce n'est pas la "mort" - inévitable - mais la souffrance, sous toutes ses formes.
Ceci dit, nous n'insisterons pas dans ce projet sur ce troisième objectif d'une ouverture de la médecine au "méta-médical"sous toutes ses formes. Parce que ce texte doit rester court et que, d'intérêt mondial, cette réorientation de la médecine vers la prévention, la médecine douce et les facteurs méta-médicaux est abondamment traitée dans la littérature actuelle, chacun de ses objectifs étant déjà le cheval de bataille d'un lobby bien articulé qui n'a pas besoin qu'on l'éperonne.
Gardons seulement en mémoire que la structure d'un nouveau système de santé devra tenir compte de cet aspect et posséder les éléments qui, d'une part, éviteront que la médecine ne travaille en vase clos sans égard aux autres sciences humaines et, d'autre part, permettront que la santé soit bien perçue comme une dimension dont les exigences recoupent toutes les activités sociales, professionnelles et ludiques de la vie.
Dans l'arsenal des moyens qu'offre une restructuration du système de la santé, l'outil multivalent qui nous permet d'atteindre à la fois ces trois objectifs est une redistribution des tâches qui sont aujourd'hui l'apanage exclusif des docteurs en médecine. Ce qui se rapproche le plus d'une potion magique, c'est le partage des fonctions de la profession médicale traditionnelle afin que l'immense majorité des tâches en soient assumées par des professionnels auxquels suffiront quatre (4) années de scolarité après la fin de leurs études de Cycle général. (Voir Texte 704)
Il y aura des exceptions, bien sûr, en chirurgie par exemple, - et que 4 années d'études suffisent à accéder à l'exercice de la profession médicale ne doit pas constituer un frein pour ceux qui veulent aller plus loin dans la connaissance de la science médicale - mais le principe de base dont on ne doit pas déroger est que le tronc commun de médecine générale qui précède l'apprentissage d'une spécialité médicale doit se limiter à ce qui est un vrai pré-requis pour la pratique concrète de cette spécialité.
Ça nous fera des médecins et des spécialistes bien jeunes, selon nos critères d'aujourd'hui. Mais n'y a-t-il pas quelque chose de saugrenu dans un système de formation qui ne met vraiment au travail ses spécialistes qu'à l'âge où Napoléon était déjà empereur des Français... et où Mozart, Alexandre et Jésus étaient déjà morts, après une vie productive et laissant tout de même derrière eux quelques traces?
En confiant dans l'avenir la majorité des tâches du maintien de la santé à des professionnels d'autres niveaux que doctoral, on réalise des économies énormes. On libère aussi du "temps" pour la compassion et l'on ouvre plus largement la porte à l'intervention de professionnels de disciplines non-médicales - psychologues, sociologues, etc. - lesquels ne seront plus alors les parents pauvres du système.
Ce faisant, on brise inévitablement cette bulle de prétention d'où certains médecins qui se voudraient "universels" ne jettent jamais qu'un regard désincarné sur l'humanité souffrante et n'ont jamais de la santé qu'un fausse "perspective globale", pitoyablement biaisée parce que limitée à la seule approche "médicale". Ceci peut susciter une réaction négative dans certains milieux; mais peut-on se cacher comment la véritable demande de main-d'uvre se manifeste dans le système de la santé et le profil de la véritable offre de travail dont nous disposons? il faut accepter que ce système DOIT désormais faire une plus large place à tous.
Il y a autant de façon de décrire un nouveau système de santé que de paramètres qu'on peut privilégier parmi ceux qui le déterminent. Parce que c'est un partage des tâches et les changements de rôles qui en découlent qui nous semblent l'essentiel de la transformation que nous proposons, nous avons choisi de présenter un à un les personnages du drame, dressant la liste de leurs tâches respectives et précisant au besoin leur mission, leurs fonctions et la formation qu'ils doivent recevoir, et. Nous verrons dans les prochains chapitres les outils dont ils disposent, où ils uvrent et les liens fonctionnels qui les unissent chacun aux autres acteurs du système.
Il y a dans le nouveau système de santé six (6) acteurs principaux, auxquels s'ajoutent les techniciens qui assurent la maintenance des équipements de toute nature, les gestionnaires et experts qui en assurent la planification et l'administration et les professionnels d'autres disciplines du mieux-être dont le travail a des incidences sur la santé mais dont nous ne parlerons pas dans ce rapport. Ces six acteurs sont: le Généraliste, le Médecin, le Spécialiste, l'Infirmier, le Paramédic et le Patient.
Nous commencerons par les deux vedettes: le malade et son médecin. Tout tourne autour de cette relation entre eux.
Si on veut avoir plus de services médicaux et qu'on ne veuille pas augmenter les tâches de chacun - une option que personne ne considère sérieusement - il semble bien qu'il faille augmenter le nombre des intervenants en santé. Or, le personnel de la santé et surtout les médecins constituent une ressource rare et chère. Pourtant, parmi les intervenants, il y en a un qu'on néglige même s'il travaille gratuitement et ne compte pas ses heures: vous. À la base d'un système de la santé qui puisse mettre à la disposition de la population à un coût raisonnable la plus grande partie possible de la panoplie des nouveaux moyens qu'offre la médecine, il faut mettre le patient lui-même.
On ne créera un système de santé qui puisse utiliser au mieux les apports de la science moderne que si on redonne à l'individu la première responsabilité pour sa santé. C'est en dégageant les médecins et les autres professionnels de la santé de l'obligation d'intervenir là où leur compétence n'est pas requise que comme collectivité nous optimiserons leur disponibilité pour faire face à tous les cas où ils sont vraiment indispensables. Pour les en dégager, il n'y a pas de meilleur substitut que le patient lui-même. Il va falloir demander au patient ordinaire de s'aider un peu et de devenir raisonnablement initié aux bases de la médecine.
Pour commencer, il faut que chacun puisse identifier sans médecin la plupart de ses propres petits problèmes de santé. Il faut arrêter cette aberration d'imposer à des professionnels de la santé qui ont 25 ans de scolarité de perdre leur temps à prescrire de l'aspirine
Redonner une certaine autonomie à l'individu en matière de santé va à l'encontre de la politique actuelle. On se plaint de l'encombrement des salles d'urgence et du surmenage des médecins, mais on décourage tant qu'on peut l'autodiagnostic. Essayez de téléphoner à un hôpital, d'expliquer vos malaises et d'avoir quelques conseils! Le système n'a qu'une seule réponse: "Passez nous voir". Ce qui est prudent dans une société où l'on n'a jamais voulu informer le monde ordinaire même des rudiments de l'art médical... mais contre-productif quand les salles d'urgences sont bondées.
Cette réticence à laisser l'individu assumer un rôle actif en santé est une réminiscence de l'époque où la majorité de la population était analphabète. Ce n'est plus le cas, même si l'éducation que nous avons laisse à désirer; le rideau du mystère qui voilait aux profanes les gestes des Initiés doit tomber. Il faut en dire assez à l'individu moyen pour arrêter la course vers les urgences de ceux dont l'anxiété est souvent la conséquence directe de leur ignorance.
Il faut commencer par une formation de base. Chaque enfant, dès l'école primaire, devrait être sensibilisé à la prévention et initié - sans lui créer d'angoisse ni lui mettre en main les médicaments - à interpréter ses symptômes les plus fréquents. Il n'a pas à porter le diagnostic sur ses malaises, mais il serait souhaitable qu'il puisse distinguer ce qui peut-être sérieux de ce qui ne peut tellement pas l'être que le médecin lui-même n'y accordera pas d'importance.
Un enfant ne le peut pas? On oublie trop souvent que dans les situations simples ce sont les réponses et les réactions du patient qui seules permettent au médecin de porter son verdict. La patient est le premier qui dispose de l'information; il n'est pas impossible d'enseigner progressivement à l'enfant quelle conclusion en tirer, même si on ne s'en remettra évidemment pas à son seul jugement pour décider de la marche à suivre avant qu'il ne soit beaucoup plus vieux.
Au niveau secondaire - le Cycle général II d'un système d'éducation réformé (Voir Texte 704) - l'individu moyen devrait en apprendre plus. Les premiers soins - type Ambulance St-Jean - devraient être une matière obligatoire; il est absurde qu'on exige du monde ordinaire - car le secondaire est bien pour tout le monde, n'est-ce pas? - d'y apprendre le calcul différentiel... mais qu'on ne juge pas utile, voire essentiel, de lui montrer sérieusement à poser un garrot ou à donner la respiration artificielle!
Au cour du Cycle général II, l'étudiant moyen devrait aussi avoir l'opportunité d'apprendre à parler à "Esculape" - (ou quel que soit le nom qu'on décidera de lui donner...) - un système informatisé interactif d'aide au diagnostic accessible sur Internet et dont l'apprentissage du mode d'utilisation - sans être un élément du programme obligatoire du secondaire - serait néanmoins fortement encouragé. Rien là de futuriste; les conditions techniques existent déjà pour mettre en place un tel système.
Le but est de qualifier une partie significative de la population à porter un premier jugement sur sa propre condition de santé et aussi, en cas d'urgence, sur celle des autres. Quand un médecin vous examine de façon sommaire, il voit certains symptômes apparents, note vos réponses à certaines questions et vous fait quelques tests très simples. À partir de ces données, il élimine déjà au moins 99% des diagnostics possibles; si parmi ceux qui restent il y en a d'inquiétants, il passera à une autre étape qui exigera des tests plus complexes que ce qu'il peut faire sur place. Sinon, il vous prescrira du repos et un médicament banal.
Cet examen sommaire et ces tests simples qui rassurent, quiconque n'est pas trop bête peut les faire. Comme il suffit de les apprendre - ou d'en avoir devant soi la liste - pour poser les bonnes questions. C'est pour décider qu'il faut tester davantage ou que le mal est bénin qu'intervient l'expérience du médecin... ou que pourrait intervenir, de façon bien plus rapide et plus sûre, un ordinateur programmé pour le faire à partir de l'expérience de douzaines de médecins: un "système-expert". Il y a quelques années, il aurait fallu prévoir l'accès à ce "système-expert" par téléphone ou par fax, ce qui compliquait la logistique de l'opération; aujourd'hui, c'est par l'Internet qu'il faut penser offrir l'accès à ce service.
Quand on en dispose d'un accès interactif à l'Internet - et donc à "Esculape"- il suffit d'avoir sur place ce quelqu'un "pas trop bête" qui tiendra le thermomètre et posera les questions que l'ordinateur lui indiquera. Il en sortira un diagnostic aussi sûr que celui que peut poser un médecin avant d'avoir les résultats de tests "intrusifs"; à commencer, le cas échéant, par le verdict de voir un médecin au plus vite et de faire ces tests supplémentaires... !
Une large partie de la population, à la fin de ses études de niveau secondaire, devrait savoir interroger "Esculape"; le pourcentage de ceux qui le pourront dépendra, pour une part, de la complexité qu'on voudrait minimale de cet outil d'autodiagnostic et, d'autre part, de l'intérêt qu'auront su susciter les éducateurs.
Il est improbable que tout le monde puisse et veuille acquérir cette formation très simple qui permettra de poser un premier diagnostic sommaire ... mais est-ce que la plupart de ceux qui l'ont reçue n'accepteraient pas d'en faire profiter gracieusement, en bons Samaritains, leur famille, leurs voisins... et au besoin qui que ce soit ?
La présence au sein de la population d'un nombre significatif de gens possédant les connaissances rudimentaires de médecine suffisantes pour s'autodiagnostiquer ou diagnostiquer sommairement les autres éliminerait une foule de consultations inutiles et bien de l'anxiété. Couplées au recours à Esculape venant facilement les rafraîchir et les compléter, ces connaissances rudimentaires inculquées à l'individu ordinaire, créent dans la société un premier palier de soins de santé dont le coût de fonctionnement est minime.
Dans la majorité des cas, Esculape rassurerait;, mais quand Esculape dirait "danger", le patient irait immédiatement vers le niveau suivant de diagnostic: le diagnostic établi par un médecin qui, étant moins occupé parce qu'il serait libéré des consultations inutiles, pourrait alors prendre le patient en charge sans délai.
Nous avons parlé d'abord du diagnostic parce que c'est en intervenant à ce point du processus que l'individu-patient apporte sa contribution immédiate la plus visible à l'effort pour réduire les coûts et améliorer la santé, mais sa responsabilité ne s'arrête pas là. L'individu doit aussi recevoir, comme un élément essentiel de son éducation de base, les notions qui lui permettent d'abord de ne pas "se rendre malade": nutrition, exercices physiques, usage raisonnable des médicaments.
Il doit aussi être assez conscientisé aux problèmes environnementaux non seulement pour ne pas les créer, mais aussi pour déceler les incartades des autres et au besoin attirer sur elles l'attention des autorités. Non pas directement, les procédures de délation ont des effets néfastes sur les sociétés où on les implante, mais en en discutant avec son médecin... Même chose pour identifier les risques pour la santé dans son milieu familial et professionnel. Ça aussi, c'est un élément d'une politique de santé.
Par goût personnel - ou parce que les circonstances l'y poussent - l'individu voudra parfois jouer un rôle plus actif pour la santé dans son environnement immédiat. Il pourra le faire et assumer une fonction de la plus grande utilité en acquérant une formation un peu plus poussée dans le domaine de la santé qui lui apportera une compétence "paramédicale". Maîtriser l'interaction avec Esculape, par exemple, c'est déjà une compétence paramédicale. Il y en a beaucoup d'autres qui sont déjà présentes dans notre société - secourisme, procédures de réanimation, etc. - il y en aura de plus en plus, on en reconnaîtra formellement l'utilité et elles deviendront un maillon indispensable de la chaîne des services d'encadrement médical. Nous y reviendrons plus loin.
On peut dire omnipraticien par habitude, ou médecin de famille par nostalgie, mais on finira bien par dire simplement "médecin" - mon médecin - pour désigner le titulaire formé en quatre ans d'une maîtrise en médecine dont le rôle-clef est de poser le diagnostic... e de prendre le patient en charge. Au cur du scénario de la santé, il y a la relation entre le patient et son médecin.
Le moment fort du drame médical, c'est le diagnostic. Avant, dans une situation de pré-morbidité, c'est l'individu qui est l'acteur principal. Il est conseillé par son médecin aux fins de la prévention et du dépistage, mais c'est l'individu qui mène le jeu. Quand il reçoit et accepte le diagnostic, l'individu passe le volant au médecin et devient un patient. Il faut que l'individu ait confiance en son médecin. Il faut qu'il en reçoive des soins compétents... et de la compassion.
Il y a quatre mille ans qu'il y a des médecins et, bien avant même que les remèdes puissent vraiment guérir, il y avait le réconfort: la présence rassurante de celui qui prenait sur lui de lutter contre la maladie. Avec les progrès de la médecine, il y a tant à faire que le système actuel ne permet plus ce réconfort qui est la première - et aussi la dernière chose - que le malade demande à la médecine. Il va falloir que le nouveau médecin redécouvre le réconfort, c'est sa première mission.
La médecine est devenue trop vaste pour que l'on puisse prétendre en connaître à fond toutes les branches. Six ans de formation n'y suffiraient pas, quatre ans ne prétendront pas l'avoir fait. Il faut renoncer au mythe du "médecin-universel-qui-sait-tout". L'omnipraticien d'aujourd'hui ne pouvant pas rester à la fine pointe de tous les aspects de la médecine, son rôle technique se limite de plus en plus au diagnostic et aux interventions d'urgence; ce sont des spécialistes qui traitent les maladies un peu sérieuses.
Mais les interventions d'urgence elles-mêmes seront de plus en plus prise en charge par des urgentologues en milieu clinique disposant de tout l'équipement requis. En attendant l'urgentologue, il n'y aura pas généralement un médecin sur place. La santé et la vie du malade devront d'abord être entre les mains du parent ou d'un passant qui saura, parce qu'on le lui aura montré, poser les premiers gestes essentiels; elles seront ensuite entre celles de l'ambulancier qualifié par une formation paramédicale ad hoc. Le médecin n'arrive que plus tard...
La liste des tâches du nouveau maître-médecin, va se rétrécir pendant que deviendra de plus en plus complexe et cruciale sa tâche de poser le bon diagnostic de référence et d'aiguiller son patient vers le spécialiste adéquat. Simultanément, sa fonction d'offrir le réconfort deviendra de plus en plus l'essentiel de sa mission. Comment réintroduire la compassion au système et orienter le travail du médecin vers le réconfort?
Il faut d'abord éliminer l'approche qui consiste à payer "à l'acte médical" l'omnipraticien (médecin) dont on veut qu'il établisse et maintienne une relation amicale ou tout au moins chaleureuse avec son patient. Le paiement à l'acte ne permet pas cette relation, puisque tout dans le rapport patient/médecin devient une occasion de profit et que le rapport ne peut donc être que sous le signe de l'exploitation, ceci étant dit dans le sens strict et non péjoratif du terme.
Le paiement à l'acte est acceptable pour certains spécialistes, quand les interventions sont clairement identifiées. Une chirurgie est une réalité concrète, de même une anesthésie, de même une radiographie. Mais quand il s'agit de consultations et du travail du médecin en qui on met toute sa confiance, on plonge dans le surréalisme. Votre médecin vous parle, c'est un acte médical. Il vous a entrevu par la porte de votre chambre d'hôpital? S'il le veut, c'est aussi un acte médical. Peut-on avoir confiance en celui qui facture ainsi chaque regard qu'il vous jette?
Et c'est un chèque en blanc que la société donne ainsi à ses médecins. Quand le médecin est payé à l'acte médical, il détermine sa propre rémunération... car s'il y a moins de patients par médecin, il suffit qu'il y ait plus d'actes médicaux par patient. L'expérience a prouvé que quand le nombre des médecins est plus élevé, ceux-ci ne se partagent pas une même somme de travail qui resterait constante. ... mais que c'est la masse de travail - mesurée en "actes médicaux " - qui augmente pour que chaque médecin en fasse encore tout autant et retire donc le même revenu.
C'est pour ça que notre système met les médecins à la retraite et limite les entrées en médecine. Plutôt que de retirer les carnets de chèques en blanc, le système met poliment les tireurs de chèques à la porte de la banque... Il faut arrêter le paiement à l'acte pour les médecins dont la tâche première est de poser les diagnostics et d'apporter le réconfort qui va de paire avec un contact humain sincère.
La seule alternative au paiement "à l'acte" à laquelle on pense généralement, c'est de faire du médecin un salarié, ce qui est une autre horreur. Car qui veut d'un médecin qui pointe à 9 h 05 pile et regarde sa montre à partir de 4 h 50? Mais il existe une troisième alternative qui permet de mieux contrôler les coûts et d'améliorer le service: celle qui consiste à payer le médecin selon le nombre de ses clients en lui faisant confiance qu'il voudra soigner chaque patient le mieux possible.
Ce qui n'est pas du tout utopique... pour autant qu'il y ait assez de médecins pour que chacun d'entre eux tienne à ses clients, et que des moyens de contrôle soient mis en place qui permettent de s'assurer que nul ne trahit cette confiance. Cette forme de paiement, cette rémunération "par tête" de client est appelée "capitation ".
Comment fonctionne un système de paiement par capitation? D'abord, on demande à chaque adulte de choisir un omnipraticien - son médecin - et de s'inscrire au cabinet de ce médecin. Pour chaque adulte et chaque mineur sous la garde de cet adulte inscrit au cabinet d'un médecin, l'État paie à ce dernier un montant mensuel. L'État peut ainsi diviser entre tous les omnipraticiens, selon leurs clientèles respectives, la somme globale que nous, comme société, désirons consacrer à leur rémunération.
Si nous voulons, par exemple, qu'un omnipraticien touche en moyenne 100 000 $ par année - et si nous savons qu'il y a un omnipraticien pour 1 000 Québécois - l'État devra payer, en moyenne, 100$ par année pour chaque client inscrit au cabinet d'un omnipraticien. Moins pour un jeune patient et plus pour une personne âgée, peut-être; plus ou moins dans certaines régions pour tenir compte de la dispersion de la population - (il n'y a qu'à fixer correctement le prix par tête dans les diverses régions et l'on verra la libre-entreprise faire le reste!) - mais 100$ en moyenne.
Cette façon de procéder ne fait pas que régler la question du budget du Québec au poste de la rémunération des omnipraticiens et, comme nous le verrons plus loin, de certains spécialistes; elle favorise aussi une relation permanente plus étroite entre le patient et son médecin, lequel redevient en fait l'ancien "médecin de famille", l'homme à la valise noire qui accourait quand un enfant faisait un degré de fièvre et qui nous a bien manqué depuis quelque temps
Cette relation plus étroite entraîne une médecine plus humaine, plus amicale, et aussi, une médecine qui prévoit. Ayant un intérêt matériel aussi bien que moral à ce que ses patients demeurent en bonne santé, l'omnipraticien devient aussi leur conseiller médical, maintenant avec eux une relation permanente et continue, assumant un rôle plus actif dans la prévention et le dépistage.
Le médecin connaît son patient, il le suit comme un ami ... et un dossier toujours en marche. C'est le médecin qui prend l'initiative des visites de routine, c'est lui qui revient à la charge pour que le patient maigrisse, cesse de fumer, prenne un peu d'exercice.
Le nouveau médecin n'est pas uniquement le portail par lequel on entre au système; Il est aussi le pilier sur lequel repose l'édifice social de la santé. Le médecin prendra le temps de s'impliquer dans tous les aspects de la vie de son milieu qui ont des incidences sur la santé. Il ira voir de plus près si un patient lui relate des conditions de travail qui présentent des risques indus, il alertera les autorités compétentes s'il soupçonne une intoxication alimentaire et il cherchera à dénoncer les conditions inacceptables de l'environnement. Le médecin ne travaillera plus seulement contre la maladie mais pour la santé.
Face aux autres spécialistes, aux autorités d'un hôpital où il est accueilli, au régime de compensation pour les accidents reliés au travail - quelle que soit la forme future que revête ce régime - et à ses assureurs, l'individu aura un expert-conseil dans son coin du ring: son médecin. Paradoxalement, cette approche modifie aussi le rapport des forces entre le médecin et son patient.
En effet, celui-ci pourra toujours changer de médecin et, quand il s'inscrira au bureau d'un médecin, son inscription vaudra son prix; le patient sera aussi devenu un client. Un client qui, avec sa famille et ses amis, représentera un revenu non négligeable pour un médecin quand celui-ci ne pourra plus compenser une baisse de sa clientèle par une augmentation des actes médicaux pratiqués sur ses autres patients. La formule de paiement par capitation exigera donc des médecins qu'ils soient ou redeviennent plus affables, sans arrogance, et qu'ils offrent un meilleur service à leurs patients.
Comment le médecin donnera-t-il ce meilleur service? Surtout en offrant une plus grande disponibilité. On peut s'attendre dans ce système par capitation à ce que les omnipraticiens pratiquent de plus en plus par groupes de façon à assurer la relève les uns des autres. Une équipe d'omnipraticiens voudra parfois s'adjoindre un ou deux étudiants stagiaires et quelques infirmières; elle pourra offrir un service de 24 heures sur 24, dégageant ainsi les urgences des hôpitaux d'une foule de cas où il ne s'agit que de porter un premier diagnostic ou de donner des premiers soins.
Une telle équipe pourra aussi visiter "ses" patients à l'hôpital et même faire des visites à domicile! Elle sera le trait d'union humain entre le malade et un système médical et hospitalier qui, pour optimiser l'utilisation de ses ressources rares, a récemment parfois subordonné les relations humaines à un souci d'efficacité.
Derrière le médecin de famille, il y aura les "spécialistes". Leurs expertises recouperont les spécialités actuelles ou en constitueront des sous-ensembles, selon la nature de celles-ci au fur et à mesure que s'élargira indéfiniment le corpus de la science médicale. Ces spécialistes auront la connaissance théorique et pratique des technologies et les habiletés requises pour intervenir avec succès dans le domaine de leur spécialité. Leur mission sera de guérir, de corriger ou pallier les problèmes chroniques ou ponctuels qui leur seront présentés.
Le spécialiste, dans ce système, n'est plus comme aujourd'hui un omnipraticien avec "quelque chose" en plus. Il est autre chose. Pas moins mais pas plus, car on doit pouvoir le former en quatre (4) ans, tout comme le médecin ci-devant omnipraticien, et on ne lui demande pas de prétendre tout savoir de tout en santé avant d'apprendre l'apprentissage de la spécialité qui sera sa vraie vocation.
Ce nouveau spécialiste n'est pas un "docteur"; il est un "maître" médecin, dans le sens d'avoir obtenu une maîtrise en médecine, sa quatrième année d'étude étant totalement constituée de travaux pratiques en apprentissage auprès d'un spécialiste de la même discipline qui sera son parrain. À ce spécialiste, on ne demandera pas de connaître hors du champ de sa spécialité plus que les rudiments de la science médicale: ce qu'il en faut, par exemple, pour déceler l'existence d'un autre problème qui ne soit pas relié à celui qu'il est à traiter et renvoyer alors le patient vers un expert du diagnostic: son médecin.
Nous avons dit à la section précédente qu'il était acceptable que certains spécialistes soient payés "à l'acte" et nous en avons donné quelques exemples. Mais pas tous. Parmi les spécialistes, il conviendrait toutefois que certains établissent eux aussi une relation de longue durée avec leurs patients, ajoutent la compassion à leur panoplie de remèdes... et soient rémunérés par capitation, comme les omnipraticiens.
Compte tenu des taux de prévalence de certaines affections, il serait opportun, par exemple, que chaque individu ait son cardiologue, son oncologue, son psychiatre. son chiropraticien - (souhaitons à ces derniers la bienvenue de retour dans le système, ils auront été les précurseurs de ce que nous proposons aujourd'hui!) Chaque enfant devrait avoir son pédiatre, chaque femme nubile son gynécologue, chaque aîné son gérontologue...
Tous ces spécialistes n'ont pas pour seul but de guérir mais de prévenir, et ils ne le feront pas correctement s'ils sont rémunérés "à l'acte". Moins étroite au départ qu'avec son médecin, la relation entre l'individu et "ses" spécialistes restera normalement latente, sauf pour des activités périodiques de dépistage, jusqu'à ce qu'un événement vienne la rendre active. Quand elle aura été ainsi activée, toutefois, elle prendra naturellement souvent la première place, mais la relation individu-médecin restera toujours présente à l'arrière-plan.
Dans la plupart des cas, même les spécialistes qui seront encore payés "à l'acte", ophtalmologues, obstétriciens, radiologues nous aurons coûté moins cher à former et leur rémunération devra aussi tendre vers la rémunération moyenne des professionnels formés en quatre ans; nous pourrons en avoir plus. Combien plus? Il y a aujourd'hui, environ 15 000 omnipraticiens et spécialistes au Québec; quand sera terminée la phase de transition nécessaire pour assurer le respect des droits acquis, on pourrait espérer avoir en poste le double de maîtres en médecine sans qu'il ne nous en coûte plus cher. Prévoyons un médecin - le médecin de famille - par 500 habitants au sein de la population. Prévoyons autant de spécialistes, en nombre croissant, que le permettra la priorité qu'accordera alors la société à son mieux-être, au moins deux fois plus qu'aujourd'hui si on ne veut pas toujours attendre ces 6 à 12 semaines...
C'est cette direction que doit prendre l'évolution du système de la santé pour maintenir ses coûts ET offrir plus de services, pas celle de la mise à la retraite anticipée de nos ressources formées à grands frais.
La ressource infirmière, par construction, se situe dans le système de santé au palier de l'application des soins. À ce titre, la densité de la présence infirmière dans le système est sans doute le meilleur indicateur de l'accent qu'on veut mettre sur l'humanité et la compassion et cette densité doit donc être maintenue et augmentée. C'est pourquoi la tendance actuelle à couper les postes infirmiers est si révélatrice de cet "instinct de mort" qu'on peut déceler chez notre système de santé.
La fonction formelle de la ressource infirmière est de comprendre des instructions et de les appliquer. En pratique, parce qu'elle connaît mieux les besoins réels du patient avec lequel son contact en milieu clinique est bien plus assidu que celui des médecins, la ressource infirmière doit interpréter ces instructions, ajuster les dosages, parfois simplement mettre au rancart une procédure qui, pour un individu donné, peut-être si vexatoire qu'elle cesse de lui être utile.
Le personnel infirmier, dans un nouveau système de santé, pourra choisir entre deux (2) statuts distincts:
1. Comme tout travailleur professionnel autonome, la ressource infirmière peut offrir ses services à qui elle veut et être rémunérée de gré à gré, à salaire ou selon quelque autre modalité dont elle et son co-contractant peuvent convenir.
2. Fonctionnaire de l'État, elle est affectée à un lieu de santé et y exécute les tâches de sa compétence selon les directives du responsable du nursing de l'établissement. Sa rémunération consiste en un salaire, lequel devient toutefois un simple paiement "à l'acte" (au cas) dans certaines situations: interventions en urgentologie, au bloc opératoire, aux soins intensifs.
Les infirmiers sont des professionnels de la santé qui ont ainsi leur mission et leur rôle propre, irremplaçables, lesquels ne sont pas sans rappeler la relation du juge au législateur. Il nous faut plus d'infirmiers dans le système de santé. Nous avons dit plus tôt que la réduction des temps de formation et une répartition différente des tâches constituaient une panacée à nos maux. Comment ce remède s'applique-t-il au cas des ressources infirmières ?
Disons tout de suite que, contrairement à ce qui est le cas pour les médecins, la, rémunération courante des infirmiers n'a pas à être réajustée à la baisse; prenant en compte ses exigences, le stress qu'elle implique et la disponibilité qu'elle exige, cette rémunération est tout juste suffisante, même pour une profession dont nous souhaiterions que la durée de formation soit ramenée à deux (2) ans.
Pourquoi, ramener cette formation à deux ans, puisqu'il n'est pas question de faire des économies sur la rémunération de ce personnel?. Pour faciliter l'accès à cette profession à de nouvelles strates de postulants et postulantes. Il est question depuis quelque temps de "quotient émotionnel" et c'est à ce Q.E que fait appel cette compassion qui doit renaître au sein du système et dont le personnel infirmier est le principal vecteur. Or, il n'y a pas de corrélation entre ce Q.E. et les aptitudes strictement mentales que la formation "longue" en techniques infirmières cherche à privilégier.
En sus de leur formation de trois ans au Cegep qui est déjà plus qu'adéquate, l'habitude se répand d'exiger des infirmiers et infirmières une formation universitaire de niveau bac. C'est un non-sens. Puisque le travail d'application des traitements est bien concret et, pour une large part, indépendant du contenu technique qui le sous-tend, c'est un savoir-faire qui est nécessaire à la ressource infirmière, pas un curriculum chargé.
C'est une vésanie de notre système que nous avons déjà dénoncée (Voir Texte 704) que cette fuite en avant vers n'importe quelle éducation ou formation aussitôt que les offres de travail dépassent les embauches que l'économie exige ou, dans le cas présent, que permet le budget disponible pour ouvrir des postes. Une bêtise qui s'autojustifie, puisque les gestionnaires ignares accordent aussitôt la priorité d'embauche aux plus scolarisés, sans que le lien ait été fait en aucune façon entre ce surplus d'éducation et la performance ! On encourage ainsi cette sur-formation et l'éducation devient une forme de sélection sans pertinence: le plus horriblement coûteux des discriminants.
Il faut arrêter cette absurdité et rétablir la correspondance entre ce que la formation enseigne et ce que le poste de travail exige. Comprendre, aussi, dans ce cas précis des ressources infirmières, que d'autres qualités qu'intellectuelles sont requises pour bien faire ce travail; il faut donc faire un effort pour identifier ces autres qualités et, tout au moins, faciliter l'accès à la profession de ceux et celles qui les possèdent en ne leur imposant pas l'épreuve éliminatoire d'un apprentissage théorique dont l'inutilité confine parfois au ridicule.
En acceptant un curriculum de deux ans, devons-nous néanmoins y introduire une spécialisation qui recoupe celle que nous avons recommandée pour les médecins? Je ne le crois pas, car la problématique est ici totalement différente.
C'est la croissance exponentielle des connaissances médicales qui détermine le besoin d'augmenter le nombre des médecins et qui suggère que la fonction de médecin soit scindée en spécialités dont chacune exige une formation particulière; le tronc commun réel de la formation des médecins ne représente qu'une partie relativement modeste de ce qu'ils doivent connaître pour exercer leur profession dans l'une ou l'autre des spécialités de fait qui se sont constituées aujourd'hui en médecine. Le tronc commun actuel est hypertrophié, on le réduit.
Le tronc commun des connaissances et surtout du savoir-faire que requiert l'application des traitements en général par la ressource infirmière est, au contraire, bien plus large que les éléments spécifiques à l'application de telle ou telle technique, de telle ou telle médication, ne serait-ce qu'à cause de la composante "relation humaine" qui est à la base de son action sur le patient. Il n'est donc ni souhaitable ni réaliste de vouloir réduire le tronc commun de sa formation au profit d'une spécialisation plus hâtive.
Que l'infirmier réussisse - en deux ans - l'apprentissage de ce tronc commun. Dans la situation professionnelle qu'elle vivra par la suite, chaque ressource infirmière tendra à privilégier un type d'interventions - travail en résidence pour personnes âgées en perte de mobilité, urgentologie, pédiatrie, etc., - et pourra, à sa convenance, obtenir les modules de formation relativement courts qui lui permettront de donner une assise théorique à la spécialisation de fait que sa formation initiale l'aura rendue apte à acquérir sur le tas.
Ceci dit, rien n'empêche d'aller aussi loin dans la science infirmière que dans toute autre spécialité médicale. Plus loin en fait, si on considère la composante psychologique qui est inhérente au contact avec le patient et la multiplicité des équipements à, lesquels deviennent sans cesse désuets et sont remplacés par d'autres. Il y a place pour des docteurs en sciences infirmières, au palier de la recherche et de l'enseignement. C'est au palier du service concret à donner au patient dans le cadre du système de santé que deux ans de formation devraient suffire... et qu'on exacerbe une situation déjà difficile si on ne s'y résigne pas.
Cette situation difficile, c'est que même si on rationalise à la baisse la durée de la formation qu'on exigera d'elles et à la hausse leur rémunération, il faudra faire face à un énorme défi pour augmenter la densité des ressources infirmières dans le système de santé. En effet, une augmentation des effectifs au niveau des médecins n'entraîne pas une augmentation proportionnelle automatique des ressources infirmières. Ce qui détermine la densité de la présence infirmière, c'est le choix du standard de qualité qu'on veut offrir.
On comprend donc que, précisément parce que la présence de la ressource infirmière est l'un des critères les plus visibles de qualité des soins, il faut s'attendre à ce que cette ressource devienne l'enjeu de la guerre de tranchées que livrera le système gratuit et universel aux tenants de l'expansion d'un secteur privé. Attendons-nous donc à ce que s'établisse peu à peu un écart significatif entre le secteur public qui maintiendra des standard "essentiels" de soins infirmiers et un secteur privé qui en fera le symbole de l'opulence.
Le secteur public ne peut pas engager une guerre des prix avec le privé; il ne serait pas habile de mener la guerre sur ce front. Faisons plutôt le nécessaire pour augmenter massivement le nombre des ressources infirmières, ce qui permettra d'en avoir autant que requis dans l'enclave de la médecine gratuite et universelle, laissant le privé payer plus, s'il le veut, pour avoir les plus "instruites"(ou les plus séduisantes!) mais sans que de ce fait la qualité des soins au secteur public ne soit en rien sacrifiée.
C'est dans cette perspective que la réduction des temps de formation prend tout son sens, puisque c'est le geste le plus efficace que nous puissions poser pour augmenter le nombre des candidats aux postes d'infirmiers, et donc augmenter la densité des ressources infirmières à travers tout le système de santé sans nous heurter à un problème de coûts
En ramenant leur formation à deux ans et à un programme concret de modules de perfectionnement dont on supprime les vaticinations qui présentement l'encombrent, on peut former et disposer d'infirmiers et infirmières selon nos vrais besoins qui iront en augmentant. Notre premier objectif doit être que, malgré les changements qui sont ici préconisés et qui augmenteront les effectifs médicaux de toute description, le ratio des ressources infirmières aux médecins ne fléchisse jamais mais au contraire augmente.
On peut scinder les tâches, mais il ne faut pas perdre la vision d'ensemble. Il y a de toute évidence, dans le cadre du système de santé, une demande pour la compétence de synthèse qui permet d'ordonner et de hiérarchiser les tâches complémentaires qui permettent le mieux-être. C'est la compétence que doit posséder un généraliste. En principe, l'omnipraticien d'aujourd'hui, de formation doctorale, possède cette compétence.
En principe. Car, pour qu'il puisse maîtriser vraiment cette compétence et en développer la composante universelle, il aurait fallu que son expérience de travail ait été orientée vers des synthèses entre les diverses branches spécialisées de la médecine. Le médecin de niveau doctoral de demain, même s'il a au départ une formation largement similaire à celle du médecin d'aujourd'hui, n'aura pas en pratique, le rôle de nos omnipraticiens. Il ne sera pas un médecin de famille trop affairé pour la compassion, ni un généraliste qui ne peut simplement pas suivre le pas infernal du développement de la médecine.
Le généraliste dont nous parlons ici interviendra sur demande du médecin dans les cas (rares) où celui-ci n'arriverait pas à poser un premier diagnostic et il cherchera quelle pathologie protéenne insidieuse se cache derrière des symptômes aussi difficiles à interpréter. Le généraliste assurera au besoin la coordination interdisciplinaire du traitement des cas complexes, dirigera des projets de recherche, analysera la santé en général, orientera la médecine, apportera la composante médicale au travail de planification de nos politiques.
Combien de ces médecins universels voulons nous former? Sous réserve d'une étude quantitative de nos besoins réels, nous devrions prévoir qu'environ un pour cent (1%) de nos travailleurs de la santé doivent avoir cette formation doctorale qui exigerait de 7 à 8 années d'études. Ces docteurs en médecine seront surtout utilisés en recherche et en formation. À ce titre, ce seront des salariés - a haut salaire, bien sûr - même si une rémunération "à la consultation" viendra exceptionnellement leur fournir un revenu supplémentaire.
Si on regarde les effectifs actuels du système, nous devrions avoir aujourd'hui environ 1 500 de ces généralistes en exercice. Nous avons dix fois plus de médecins spécialistes et omnipraticiens qui, aujourd'hui, sur la base de leur scolarité, se qualifieraient pour cette fonction. Nos médecins déjà en exercice ont, du moins en théorie, une compétence de cette nature universelle; il ne s'agit pas de la leur enlever ni de leur nier le droit d'en user. Un plan de transition devra veiller à ce qu'il ne se commette à leur égard aucune injustice.
Pour l'avenir, cependant, la formation doctorale en médecine visera à une compétence multidisciplinaire de synthèse et il faudra concilier l'augmentation globale des effectifs en santé avec la nécessité de résorber au mieux, pour des raisons d'économie, le surplus actuel de docteurs au faîte de la pyramide de la santé.
Le système de santé a besoin de gens qui, sans avoir une connaissance médicale générale autre que sommaire - (disons entre 30 et 120 heures de formation théoriques et une "pratique" minimale équivalente pour obtenir l'attestation formelle d'une compétence acquise) - peuvent néanmoins, en certains cas, rendre des services valables et les rendre parfois gratuitement ou à peu de frais. Nous désignerons ici globalement comme des "paramédics" - un nom qui se répand, même si l'étymologie en est un peu boiteuse - ces ressources qui occupent l'échelon au-dessus du "patient ordinaire" en termes de connaissances médicales.
Les paramédics, dans le système ici décrit, ne sont pas des travailleurs de la santé; ils sont des citoyens qui peuvent intervenir soit en cas d'urgence et en attendant du secours, soit pour éviter une requête inutile au système de santé qui, quoi qu'on fasse, en aura toujours pleins les bras. Les paramédics sont de diverses catégories... et ils ne sont pas interchangeables.
Les paramédics reçoivent une formation pratique extrêmement pointue. Ils peuvent en recevoir plusieurs, mais leurs compétences s'additionnent, elles ne se multiplient pas, car les pré-requis qui seraient nécessaires pour leur permettre d'établir correctement les liens entre ces diverses formations ne sont pas prévus à leur curriculum. Un paramédic n'est pas un quasi-infirmier ni un urgentologue d'occasion.
Un paramédic a reçu l'entraînement pour faire face à certaines situations. Une formation ad hoc de paramédic devrait être une condition essentielle pour occuper certaines fonctions: pompier, policier, responsable sur place d'une garderie, d'une mini-garderie ou d'une résidence pour personnes âgées. La présence d'un ou plusieurs paramédics ayant reçu la formation adéquate doit aussi devenir obligatoire dans les écoles, dans tous les ateliers où il y a un risque d'accident et quand des réunions ou des manifestations sont organisées qui peuvent donner lieu à des incidents, ne serait-ce qu'une insolation.
Les gens qui gardent au foyer des malades ou de vieux parents devraient aussi avoir reçu la formation paramédicale spécifique requise, de même que ceux qui prennent soin d'un conjoint handicapé. Dans la mesure où l'État subventionne tout ou partie de leurs activités, la société dispose d'un levier pour exiger que ceux qui assument ce genre de responsabilité reçoivent la courte formation que l'on exigerait d'eux et la pression sur les ressources médicales en serait énormément réduite.
Dans un nouveau système de santé, il nous faut des experts dont les connaissances techniques doivent suivre les nouvelles découvertes de la science avec le moins de retard possible... et il nous faut aussi des travailleurs à Q.E élevé, pour la simple compassion et la prestation de services qui n'exigent pas un long apprentissage. Le système de santé a besoin de travailleurs à tous les niveaux de formation et de compétence et il n'est pas prouvé que ce n'est pas aux paliers dits "inférieurs" qu'il en manque le plus.
Ce qui est une bénédiction, puisque le secteur de la santé devrait devenir un havre pour accueillir - en travail salarié ou en travail autonome parallèle (Voir Texte 701) - la main-d'uvre déplacée du secteur industriel. Dans le secteur industriel, cette main-d'uvre n'apporte plus rien; dans le secteur de la santé, elle peut être un élément fondamental d'une meilleure qualité de vie pour tous.
Ceux qui pourraient protester contre une redéfinition des tâches dans le secteur de la santé auraient intérêt à considérer que c'est la présence du personnel de soutien dans le système qui en garde acceptables les coûts unitaires. À considérer, aussi, que ce n'est pas en orientant vers l'assistance sociale tous ceux qui n'ont pas 120 de quotient intellectuel et un diplôme universitaire qu'on va bâtir une société forte, comme ce n'est pas la décision d'employer uniquement des professionnels qui ont 20 ans et plus de scolarité qui nous donnera une population en santé.
Nous avons vu les acteurs, regardons la scène. L'intervention des professionnels de la santé doit se faire dans certaines conditions et avec certains équipements. Comment doit-on disposer ces équipements et les "lieux de santé" au Québec pour permettre l'accès facile aux soins, tout en gardant une concentration raisonnable des ressources qui optimisera l'efficacité du système et ses résultats?
D'abord, prenons pour acquis que le nouveau système de santé cherchera à satisfaire aux besoins d'une population beaucoup moins vulnérable que nous ne le sommes; on accordera plus d'attention à l'environnement, à la prévention et au dépistage précoce et le système d'enseignement produira, chaque année, des diplômés à qui on aura pris la peine de transmettre les données de base de la problématique de la santé. La population moyenne devient donc peu à peu mieux informée, plus consciente de la santé, mieux préparée à faire face à la maladie et aux accidents.
Surtout, cette population sera médicalement beaucoup mieux encadrée à la base. Parmi ces diplômés qui auront en tête les rudiments de la médecine, le quart ou le tiers - peut-être, un jour, la moitié - sauront interroger Esculape et l'omniprésence des ordinateurs permettra à ces "initiés" d'y avoir accès et de porter un diagnostic simple dans la demi-heure de l'apparition des symptômes d'un malaise. À l'échelon immédiatement supérieur, mais encore en deçà du réseau professionnel de la santé, la population sera aussi quadrillée en tout lieu par des paramédics de diverses compétences qui éviteront tout au moins que l'ignorance crasse vienne ajouter à la gravité des incidents.
Au sein de cette population, chacun a SON médecin qui agit comme son conseiller permanent en prévention et dépistage. Chaque individu est aussi inscrit aux registres d'une douzaine de spécialistes payés par capitation qu'il peut consulter a sa discrétion - et normalement sans devoir attendre - où vers lesquels son médecin le poussera avec insistance si l'individu est par trop négligent.
C'est à cette population mieux préparée, plus autonome face à la santé, mieux desservie en tout temps par des ressources paramédicales qu'on devra fournir l'accès aux lieux de santé où on la prendra en charge et où l'on veillera à lui offrir des services professionnels de santé.
Le médecin - au sens que veut lui donner le nouveau système, d'un professionnel qui maintient une relation étroite avec ses clients/patients - n'exerce pas sa profession dans une enclave médicale. Il est un pilier de la société et il ne la soutient bien que s'il est en son milieu. On ne peut empêcher que le médecin vive à Westmount et maintienne un bureau à St-Henri, mais on doit souhaiter qu'une certaine pression sociale le garde parmi ses ouailles, de même qu'il aurait été jadis inusité que le presbytère soit bien loin de l'église.
Le cabinet du médecin est d'abord un lieu de diagnostic simple. L'équipement de base doit en correspondre aux normes minimales établies par le Ministère, lequel accordera d'ailleurs au professionnel une subvention pour acquérir cet équipement. Le médecin est libre d'ajouter à ses frais ce qu'il veut à cet équipement de base. Si plusieurs médecins se constituent en cabinet, les subventions s'additionnent, ce qui leur permet de s'équiper encore mieux.
Si plusieurs cabinets occupant un même immeuble veulent se concerter pour partager l'usage de certains équipements plus coûteux, une subvention supplémentaire est possible et chaque cas est étudié à son mérite. De même s'ils jugent utile de pouvoir garder certains clients en observation, auquel cas ils seront définis comme une "clinique" et seront tenus d'y maintenir une ressource infirmière en permanence.
Quel que soit l'équipement dont dispose le cabinet de son médecin ou la clinique, le patient qui s'y présente doit non seulement s'attendre à y passer des examens et des tests mais à être aussi référé à un hôpital ou une polyclinique - (nous verrons plus loin en quoi consistent un hôpital et une polyclinique) - pour y subir d'autres tests et examens aux mains de techniciens disposant d'un matériel plus sophistiqué.
Combien de cabinets médicaux au Québec? La taille du Québec ne permet pas de donner une réponse ferme à cette question sans une étude plus poussée et, quelle que soit la réponse, ce sera un accommodement avec la réalité auquel devra pallier un système d'urgence impeccable. Pour le moment, Souvenons nous seulement que personne ne devrait vivre bien loin d'un cabinet de médecin et que nous visons un ratio moyen médecin: patient de 1: 500.
Si un cabinet désire demeurer ouvert 24 heures sur 24 et 7 jours par semaine, pour accueillir des cas de premiers soins et certains types d'urgences, il devient une clinique. Il doit répondre à d'autres normes minimales dont la présence d'une ressource infirmière ou d'un urgentologue en permanence et perçoit alors une subvention supplémentaire.
Il faut comprendre que la clinique ne se marie alors au cabinet que pour la commodité de la clientèle. Elle peut très bien exister indépendamment d'un cabinet médical. Les médecins, sauf pour des problèmes mineurs et dans le cadre d'une relation de sympathie avec leur client, ne se mêlent pas des urgences. L'infirmier a sur ce point plus de savoir-faire qu'eux et l'urgentologue, lui, en sait et en peut beaucoup plus. Les urgentologues et les infirmiers qui agissent en urgentologie sont rémunérés "à l'acte" (en fait, "au cas", comme nous le verrons plus loin); il faut les laisser travailler.
La compétence d'une clinique à traiter certains cas est établie en fonction des ressources spécialisées et de l'équipement qu'elle accepte de maintenir en permanence. Le système de traitement des urgences - appelons-le "911"- dispose de la liste des cliniques et des cas qu'elle peut traiter en disposant de cette compétence et de cet équipement. Il achemine les cas vers chaque clinique en tenant compte de son taux d'occupation, de l'urgence et des autres circonstances propres à chaque incident.
Combien nous faut-il de cliniques d'urgence au Québec ? La même remarque que nous avons faite concernant les cabinets de médecin s'applique ici. Le but à viser serait que personne ne vive à plus de 15 minutes d'un hôpital ou d'une clinique d'urgence et la localisation comme l'équipement des cliniques devrait être prévue en fonction de cette norme.
Quand le diagnostic a été établi et qu'un traitement est nécessaire, c'est normalement le spécialiste qui prend charge. Les spécialistes payés par capitation, ceux qui maintiennent avec l'individu une relation sans discontinuité, exercent leur profession dans un local doté de l'équipement requis et mis à leur disposition par le Ministère dans une Polyclinique.
C'est à la polyclinique que le patient rencontre ses spécialistes. C'est à la polyclinique, aussi, que le patient reçoit au besoin les traitements dits ambulatoire qui ne nécessitent pas d'hospitalisation, au plus quelques heures de repos sans soins intensifs. Une polyclinique regroupe toute une gamme de spécialistes en un seul complexe, pour la commodité des patients et afin de faciliter à tous les spécialistes l'accès en commun aux services transdisciplinaires - radiographies, lasers, scanners, laboratoires, etc.
La proximité entre spécialistes au sein de la polyclinique a aussi pour but d'encourager la consultation et la concertation entre eux. Il y a toujours, dans une polyclinique, au moins un et généralement plusieurs généralistes (les docteurs en médecine) qui peuvent assurer la compatibilité des traitements et garder la vision d'ensemble de chaque cas en consultation avec le médecin de chacun. C'est là, aussi, que les patients qui leur seront référés rencontreront les généralistes
Le principe de base est qu'une polyclinique peut offrir l'expertise requise dans toutes les spécialités et que, s'il y a une expertise qui n'y soit pas disponible, le patient doit pouvoir être référé aux frais de l'État à l'un des spécialistes qui possède cette expertise, où qu'il soit au Québec. Pour des raisons de commodité évidentes, il y a donc un intérêt à quadriller le territoire de polycliniques, dans la mesure où les ressources humaines sont suffisantes pour les doter chacune de l'expertise adéquate. Il faut se rappeler, néanmoins, que la notion d'urgence au sens strict ne s'applique pas à l'utilisation des services de la polyclinique
Une polyclinique peut être un établissement autonome et il y a même certains avantages à garder les activités de consultation et de traitement qui sont du ressort de la polyclinique à l'abri du va-et-vient et de l'ambiance de crise qui transpire souvent d'un hôpital. Cela dit, la polyclinique autonome correspond au cas de figure où plusieurs polycliniques peuvent être disséminées sur un territoire rural ou urbain que ne dessert qu'un seul hôpital.
L'hôpital est un établissement où sont réunis, en plus des services administratifs, les services suivants: urgence, bloc opératoire, soins intensifs, équipements transdisciplinaires d'examens/analyse, nursing et hébergement, de même que les bureaux et locaux de travail des spécialistes "à l'acte" et des techniciens affectés au fonctionnement des appareils. En plus de ces éléments, un hôpital modeste intégrera aussi normalement une polyclinique. Un hôpital de plus de 1 000 lits, en zone urbaine, fonctionnera de plus en symbiose avec un ou plusieurs instituts attenants (Voir ci-après).
L'Urgence d'un hôpital doit réunir des urgentologues et des ressources infirmières en nombre adéquat pour les besoins définis de façon empirique du bassin de population que dessert l'hôpital. Celles-ci comme ceux-là travaillent "à l'acte", l'acte étant toutefois redéfini comme le "cas". Chaque admission à l'Urgence correspond à un "cas" classé, pour fin de rémunération, dans l'une ou l'autre des catégories d'un barème simple. L'Urgence doit avoir accès prioritaire aux ressources d'examens/analyse (radioscopie, laboratoires, etc) et bloc opératoire. Elle doit aussi disposer d'un nombre de lits suffisants.
Pour déterminer le nombre de lits suffisants, les hôpitaux devraient s'inspirer des méthodes scientifiques de la météorologie et autres sciences de l'environnement: prévoir empiriquement leurs besoins en fonction de la "crue décennale" - (ici, le nombre d'admissions) - qui n'arrive statistiquement qu'a l'intervalle de 10 ans. On dit 10 ans, c'est un exemple; c'est notre politique de la santé qui doit définir l'intervalle réel... mais elle doit nous dire quel intervalle elle a choisi.
Les questions fondamentales concernent ici la logistique et les priorités d'utilisation d'une part, les équipements de l'autre. Le nouveau système ne modifie les termes ni de l'une ni de l'autre de ces questions. L'innovation serait de mettre en place une procédure plus efficace permettant de faire définir le meilleur équipement à acquérir par les professionnels et les techniciens qui l'utiliseront.
Pour sa dotation en équipements, posons le principe que l'hôpital reçoit, selon la demande annuelle qu'il produit à cet effet au Ministère, sa part d'un budget d'équipement établi globalement par celui-ci pour chaque spécialité au vu du rapport annuel d'un comité consultatif national regroupant des représentants de cette spécialité. Ce serait une façon de rendre plus formel un processus qui n'est pas si différent de celui que l'on tente de suivre présentement
Tout ce que l'on pourrait dire concernant ces équipements serait incomplet ... et désuet demain. Ce qui importe, ici également, c'est de définir une procédure semblable à celle du paragraphe précédent. Ici comme là, il est utile, d'ailleurs, de consulter aussi bien les techniciens qui assurent l'entretien de ces équipements que les spécialistes qui les utilisent. Ici, il y a aussi la dimension supplémentaire de consulter les utilisateurs des résultats, ce qui complique le processus mais ne le rend pas moins nécessaire.
Le personnel infirmier va prendre une importance croissante dans le système de santé, étant, comme nous l'avons dit, l'indicateur le plus visible de la qualité des soins. Il va acquérir aussi plus d'autonomie envers les médecins et spécialistes qui devront reconnaître que c'est la tâche du personnel infirmier d'appliquer les traitements et que c'est aussi la responsabilité formelle de celui-ci de réagir sans délai aux réactions des patients eux-mêmes aux traitements et à la médication.
Ayant cette responsabilité que lui impose le fait qu'il est présent quand les choses arrivent, le personnel infirmier doit avoir l'autorité claire de le faire. Le médecin ou le spécialiste, sous réserve de prendre par la suite les mesures correctives permanentes qu'ils jugeront appropriées, DOIVENT lui donner les directives qui lui permettront de prendre une décision éclairée.
Dans le cadre d'un hôpital, le Bureau de nursing voit à l'assignation des ressources infirmières selon les besoins et selon leurs compétences, respectant les normes syndicales ou autres dont il peut avoir été convenu et qui ont été établies en conformité avec ces besoins et ces compétences.
Travaillant en étroite collaboration avec le Bureau de nursing, l'administration de l'hôpital, toutefois, est celle qui veille directement à l'affectation de ce qu'on appelle aujourd'hui le personnel auxiliaire, mais dont les fonctions dans l'avenir devront être mieux définies. Toute personne qui collabore de quelque façon que ce soit au traitement d'un patient, ne serait ce qu'en aidant à le retourner dans son lit ou à le conduire de A à B avec son soluté, est une "ressource paramédicale" et doit recevoir la formation précise que requiert sa tâche. Tout autre membre du personnel ne doit en aucune façon intervenir directement auprès d'un patient et doit, idéalement, avoir des tâches qui ne sont en rien différentes de celles qu'il exercerait hors d'un lieu de santé.
Nous avons dit au chapitre précédent que tout ne peut pas être payé par capitation. A côté du spécialiste qui, comme un omnipraticien (médecin), doit garder une relation permanente avec ses patients, il y a cet autre spécialiste qui répond lui à des besoins ponctuels: anesthésiste, radiologue, chirurgien... Sans devoir être une brute inhumaine, ce spécialiste doit d'abord appliquer une technique et le faire vite et bien. On ne peut guère que le payer à l'acte.
Heureusement, c'est le spécialiste dont les actes, bien tangibles, sont le plus facile à vérifier et l'on sait très bien, par les statistiques dont on dispose, combien de gens auront besoin des services de ces spécialistes et avec quelle fréquence. Il est donc facile de fixer le prix de leur acte médical en fonction du revenu moyen qu'on veut leur offrir. Facile aussi le contrôle, puisqu'ils n'interviennent que sur référence d'un médecin ou d'un spécialiste payé par capitation; si les références d'un médecin ou d'un spécialiste augmentent trop, on ira voir d'un peu plus près.
Les spécialistes à interventions ponctuelles doivent être attachés à un hôpital. C'est là qu'ils uvrent et sans l'infrastructure lourde que l'État doit raisonnablement leur fournir, l'efficacité et même l'utilité de leurs interventions deviendrait précaire. L'État doit donc créer, dans chaque hôpital, le nombre de "postes" des diverses spécialités "à l'acte" requis par les besoins du bassin desservi, chaque poste incluant la disposition d'un cabinet, le personnel infirmier, technique et administratif d'appoint et l'accès à tout l'équipement nécessaire.
Comme pour le personnel infirmier employé par l'État, les spécialistes "à l'acte" se verront garantir une rémunération plancher mais leur revenu dépassera normalement significativement ce minimum. Même si le chirurgien est d'abord un expert d'une spécialité où il serait normalement rémunéré par capitation, il cesse naturellement de l'être quand il débute sa pratique de chirurgien, ses fonctions ponctuelles à ce dernier titre étant incompatibles avec le suivi permanent et largement préventif qu'on attend du spécialiste payé par capitation.
À la différence du personnel infirmier, les spécialistes "à l'acte" ne reçoivent de directives de personne. Il est clair, cependant, que leur contribution au processus médical est indispensable; si la performance d'un professionnel "à l'acte" est jugée insatisfaisante pas ses pairs, la Direction de l'hôpital devra prendre les mesures pour le remplacer, selon une procédure équitable dont nous reparlerons plus loin.
L'hôpital est le milieu clinique type où tout doit être disponible pour guérir et où, dans le respect des droits des patients, toute autre considération devient secondaire à l'efficacité du traitement. L'hébergement - la fonction d'hospitalité dont cette institution tire son nom - n'existe donc en principe à l'hôpital que pour favoriser le traitement en permettant une attention constante, des soins ininterrompus et des réactions instantanées.
Ceci crée une situation paradoxale, car le "mieux-être" du patient - s'exprimant par des suites spacieuses, des télévisions, des téléphones, des droits de visite à toute heure, des repas apportés de l'extérieur, etc - vient parfois en conflit avec les exigences du traitement. Le système a réagi à cette contradiction en créant les " soins intensifs" où la priorité est vraiment accordée au traitement, laissant le reste des salles et chambres privées ou semi-privées dans une zone floue dans laquelle on ne sait plus si la priorité est mise sur la guérison ou sur le confort, voire l'ostentation.
Il n'y a pas de solution parfaite à ce problème, parce que la valeur thérapeutique relative des éléments de mieux-être et des traitements formels n'est ni précise ni constante, pas plus d'ailleurs que l'importance des obstacles que les premiers peuvent poser aux seconds. C'est une de ces situations où il faut apporter des réponses discrètes successives à un phénomène qui évolue en continu. Faisons pour le mieux en posant trois (3) principes:
- d'abord, que la notion de soins intensifs doit être élargie
pour laisser au thérapeutique une marge de sécurité
confortable; dans le doute, présumons que les facteurs de confort
n'ont pas à occuper l'espace qui doit être celui du traitement.
Une plus grande abondance du personnel infirmier devrait permettre d'élargir
la zone de soins intensifs.
- ensuite, que l'espace contigu aux services essentiels - blocs opératoire,
soins intensifs, urgence et équipement d'examens (radioscopie et
al.) - a une valeur-service plus grande et que c'est donc à la périphérie
du territoire hospitalier qu'il faut reléguer le simple hébergement,
au plus loin les cas où le risque de problème est moindre.
- enfin, que le choix entre poursuivre l'hospitalisation ou faire le transfert
vers un centre de soins prolongés ou de convalescence doit obéir
à une évaluation coût/bénéfice basée
sur les besoins du traitement d'abord et l'avantage du système en
second lieu. L'hébergement devrait être de qualité comparable
dans tous les types d'établissements, de sorte que ne soit ni pénalisé
ni favorisé celui qu'on invite à passer de l'un à l'autre,
mais il ne faut pas qu'un système privé permette qu'on "achète"une
proximité aux services.
Si une chose doit distinguer le nouveau système de celui que nous avons, c'est bien le pouvoir remis au client-patient et l'intérêt accru pour ce que celui-ci pense du système de santé, des institutions qui le constituent, des traitements qu'il reçoit et des professionnels qui les lui administrent. Déjà, la notion de paiement par capitation et la réduction de la pénurie de professionnels de la santé va dans ce sens. Nous suggérons ici que, comme tout autre fournisseur de service, l'hôpital doit chercher à satisfaire ses clients et que, lorsqu'il ne les satisfait pas, il accepte qu'on le lui fasse savoir.
Toute personne qui a été hospitalisée devrait, à son départ, remplir une fiche notant la qualité des services qu'il y a reçus. Attente, attention, courtoisie, qualité du gîte comme du couvert... Le patient a le droit de dire d'un hôpital ce qu'il dirait d'un hôtel, sans préjudice à son évaluation de la qualité des soins eux-mêmes, dont il a aussi le droit de se plaindre mais dont on comprend qu'il n'a pas obligatoirement toute la compétence de juger.
L'hôpital doit recueillir et transmettre au Ministère chaque semaine les données captées auprès des patients et constituant une enquête permanente sur la satisfaction des usagers. Trimestriellement, l'hôpital est tenu de publier ses propres commentaires et explications se référant globalement ou spécifiquement aux remarques et suggestions apportées par sa clientèle et le Ministère doit aussi apporter les siens, s'adressant à la situation qui prévaut au Québec en général. Toutes ces données doivent être accessibles au public
Un institut est un lieu de santé où uvrent aussi des spécialistes. Mais les spécialistes qu'on retrouve à l'institut sont des salariés, même s'ils appartiennent à des spécialités dont les praticiens sont généralement payés par capitation et même si, à l'occasion, un généraliste ou un autre spécialiste peut recommander qu'un de ces spécialistes de l'institut soit consulté sur un cas particulier. Quand il sera ainsi consulté, le spécialiste de l'institut sera rémunéré selon un barème établi.
Au contraire de la polyclinique, l'institut est tout entier dédié à une spécialité. Il devrait exister au Québec un ou plusieurs instituts consacrés à chaque spécialité médicale que nous souhaitons définir comme telles. L'institut regroupe les spécialistes qui n'ont que peu d'intérêt pour les autres spécialités et qui veulent aller plus loin dans la seule connaissance de celle qu'ils ont choisie. L'institut comporte donc, comme une partie essentielle de sa mission, un volet de recherche et un volet de formation.
C'est à l'institut que les spécialistes recevront leur formation théorique et, pour que la pratique ne s'en éloigne jamais, un institut sera normalement rattaché à un grand hôpital. En fait, il serait même plus correct de dire qu'une aile où un pavillon d'un grand hôpital sera rattaché à chacun des instituts qui lui seront attenants, puisque, sauf pour les questions de maintenance et d'administration générale, les pavillons à vocation spécifique d'un hôpital suivront les règles que définiront les instituts auxquels ils sont liés.
C'est sur les instituts que reposera la crédibilité du système de santé québécois; sur la recherche qui en émanera et sur la formation qu'on y dispensera. Une formation de tous les niveaux car, ce n'est pas parce que nous recommandons que des spécialistes ayant quatre ans de formation puissent exercer leur profession médicale que nous voulons borner tous les spécialistes à ce niveau de maîtrise.
Au contraire. Le corollaire de l'expansion de la science médicale qui rend le "docteur en médecine" de plus en plus impossible à former - et rapidement exigera que sa formation se limite aux seuls éléments de synthèse à l'exclusion des détails "pratiques" - est qu'il y a place désormais pour une connaissance de niveau doctorale traditionnelle dans les spécialités médicales elles-mêmes.
Nous aurons donc des "docteurs en cardiologie", des "docteurs en oncologie" et des docteurs dans toutes les spécialités que nous posséderons la compétence d'enseigner à ce niveau de pointe. Nous ne demanderons normalement pas à ces docteurs d'aller vers la pratique courante; ils seront les enseignants et les chercheurs.
Si nous mettons en place un système performant, nous produirons des docteurs dans certaines spécialités - peut-être un jour dans toutes - qui seront les égaux en compétence des spécialistes du monde entier... mais qui auront atteint ce niveau trois ou quatre ans plus jeunes. Cette évolution est inévitable. Tout le monde un jour le fera. Quand un de nos instituts pourra décerner dans sa spécialité un doctorat qui jouira d'une reconnaissance internationale, nous saurons que le pari d'une nouvelle répartition des tâches a été gagné.
Il y en plusieurs, à vocations diverses, dont nous ne faisons que souligner la mission, ce qui nous semble suffisant pour les fins d'un rapport aussi succinct que celui-ci. Ce sont:
Par spécialités. C'est ici que le patient peut être pris en charge préventivement si son médecin et le spécialiste concerné jugent qu'un traitement en résidence est nécessaire. Particulièrement évidente est la nécessité de tels centres pour la spécialité "psychiatrie" de même que pour les cures de sevrage des diverses toxicomanies.
Quand le patient a obtenu son congé de l'hôpital mais nécessite encore une attention constante et qu'une analyse objective de la situation établit qu'il n'est PAS plus économique, à qualité de soins égale et considérant tous les paramètres, de lui offrir l'assistance requise pour une convalescence à domicile.
Par types de clientèle. Ils accueillent les malades chroniques ou les malades mentaux dont l'état laisse prévoir une prise en charge indéfinie, de même que les patients du quatrième âge en état grabataire, à mobilité gravement affectée, ou en perte de lucidité sans attente raisonnable de rémission.
Toute résidence pour aînés peut et doit être désignée comme centre du troisième âge si elle accueille des patients dont la condition de santé, selon l'avis de leur médecin et d'un gérontologue, nécessite la présence routinière d'une relation d'aide.
Tout centre paramédical doit être sous la responsabilité d'un médecin ou d'un spécialiste, ce qui n'exige pas toujours qu'il y soit en résidence - (la taille du centre et sa vocation sont les facteurs à considérer) - mais au moins qu'il soit, lui ou une ressource qualifiée dont il assume la responsabilité, disponible en tout temps pour prendre sur le champ les décisions médicales qui pourraient s'imposer.
Un centre paramédical dispose en résidence, selon sa taille et sa vocation, du personnel médical et infirmier minimal que définiront les normes du Ministère. Chaque employé du personnel autre qu'infirmier ou médical d'un centre doit aussi, selon les tâches qui lui sont imparties, avoir reçu la formation paramédicale prescrite pour ses fonctions par le Ministère.
Des ressources infirmières peuvent assurer le maintien à domicile pour les convalescents, les handicapés, les vieillards. Des médecins et des gérontologues peuvent superviser ces opérations. Toutefois, dans un nouveau système de santé, il faudra mettre fin à l'engouement pervers que nous manifestons présentement pour les soins à domicile et n'y avoir recours que dans des cas exceptionnels
En effet, quand l'État prétend économiser par le maintien à domicile, il ne nous dit pas que ses coûts per capita ne représentent qu'une toute petite part des véritables coûts; les patients eux-mêmes et leurs proches assument 70 à 80 % du coût des soins à domicile et, si on considère les coûts globaux, la part dont les proches écopent est encore bien plus grande: quelqu'un doit payer cette nourriture, ce loyer, cette aide domestique et tous ces frais afférents....!
Héberger, nourrir, blanchir, garder, distraire chaque patient et lui assurer des traitements de qualité à son domicile ne peut être que bien plus onéreux, en argent et en labeur, que la fourniture des services équivalents à un groupe en résidence commune: il y a des économies d'échelle à réaliser
Cette prétendue économie réalisée par l'État par le maintien à domicile équivaut donc à réduire un poste budgétaire dont il est directement responsable en grevant les ressources de la collectivité tout entière d'une charge plus lourde; cette économie est un leurre et se fait au mépris d'une vision sociale vraiment cohérente comme au détriment de la situation financière globale de la collectivité elle-même.
Aider au maintien à domicile de ceux qui insistent pour y demeurer, soit; c'est une faveur que l'État peut consentir. Mais ne l'imposons jamais et soyons conscients que pour la collectivité et à services égaux ce n'est pas une économie: c'est un luxe.
Nous allons d'abord tenter de montrer succinctement comment une demande chemine et comment le besoin qu'elle exprime est satisfait dans le système que nous préconisons. Une bonne façon de comprendre le fonctionnement du nouveau système de santé est de voir les deux principales voies d'accès au système: la voie ordinaire... et la voie rapide.
Quand malgré tous les efforts de prévention un individu croira avoir besoin de soins - (nous ne parlons pas ici d'urgence, nous y reviendrons plus loin) - il consultera Esculape et répondra à ses questions. Si Esculape ne lui dit pas d'aller dormir tranquille, l'individu pourra communiquera avec son médecin ou, s'il s'agit d'un épisode d'une condition déjà connue, avec le spécialiste approprié avec lequel il est déjà alors en relation continue.
Plus simplement, après avoir consulté Esculape et en avoir reçu le pré-diagnostic que ce système-expert peut produire, il pourra donner instruction au système "en ligne" d'aviser son médecin et son spécialiste et de leur transmettre le rapport faisant état de ses malaises qu'il vient de compléter. Le médecin - et le spécialiste s'il y a lieu - seront instantanément avisés du besoin de leur patient par un message sur leur ordinateur. À leur convenance, par la seule entrée d'un code, ils pourront faire apparaître à l'écran ou imprimer le dossier de leur client et le dernier rapport d'Esculape à son sujet.
À partir de ce moment, l'élément personnel reprend ses droits et ce qui suit dépend du médecin ou du spécialiste. À lui de juger de l'urgence, à lui de déterminer quand et comment il réagira à la situation. Tous les cas de figure sont possibles, et il peut se précipiter chez le malade sans une minute de retard..., ou ne jamais retourner l'appel. Prenons le cas le plus fréquent, toutefois, où il s'agit d'un premier malaise; le patient se verra fixer rendez-vous par au cabinet de son médecin dans les heures ou les jours qui suivent.
L'attente ne sera pas très longue. Même soulagés de beaucoup de leurs tâches, les professionnels de la santé resteront des personnes occupées; mais ils seront plus nombreux à offrir leurs services, ils exerceront généralement en équipe pour se répartir le travail en période de pointe et, si le client n'est pas satisfait, il peut changer de médecin ou de spécialiste. S'il y a eu apparence de négligence et des conséquences néfastes, le médecin ou le spécialiste devra en rendre compte, comme nous le verrons plus loin.
Vu par son médecin, le patient passera les tests requis et recevra le diagnostic ainsi que le cas échéant la référence qui l'aiguillera vers le spécialiste approprié. Le médecin lui-même, s'il a jugé que le cas ne justifie pas une référence, ou le spécialiste prescrira les traitements que demande l'état du patient. Si ces traitements exigent une assistance, la ressource infirmière sera aussi prescrite.
Le médecin ou le spécialiste pourront recommander une ressource infirmière en particulier mais le patient, s'il le désire, pourra en choisir une autre. Dans tous les cas, le patient pourra aussi s'adresser au Bureau de nursing d'un hôpital et demander qu'on lui assigne la personne requise telle que décrite par la prescription. Le patient pourra aussi toujours mettre fin à une relation infirmière et demander qu'on lui assigne une autre ressource. S'il abuse de ce privilège, on verra ce qu'il en est. Caprice? Désordre caractériel? On fera ce qu'il y aura à faire.
Normalement, le même infirmier continue à prêter assistance au patient aussi longtemps que nécessaire, tel qu'en fait foi la prescription initiale ou celles qui suivent. Toutefois, si l'assistance se prolonge au-delà de 30 jours, une note du spécialiste ou du médecin devra: a) attester qu'elle se terminera dans les 30 jours suivants, ou b) déclarer qu'il s'agit de soins longue-durée, auquel cas le professionnel signataire devra expliquer pourquoi cette solution est préférable à un traitement en centre et faire approuver cette déclaration par le Ministère pour qu'elle vaille prescription.
Lorsqu'un cas requiert hospitalisation, c'est normalement le spécialiste au dossier qui fera les arrangements après consultation du médecin du patient. Celui-ci doit être tenu au courant du dossier. D'abord, parce que c'est lui qui connaît le patient et la signification de tous les éléments de son dossier qu'on ne demande pas au spécialiste de pouvoir interpréter. Ensuite, parce que le médecin a un rôle de soutien psychologique du patient durant son hospitalisation. Enfin, parce que le médecin qui éprouve le moindre doute quant à la pertinence du traitement que reçoit son patient doit pouvoir toujours intervenir; au besoin référer le cas à un généraliste lequel, après examen, pourra mander le patient en consultation chez un autre spécialiste.
Le patient qui est hospitalisé l'est à l'hôpital auprès duquel est inscrit le spécialiste qui demande son admission ou, si une chirurgie ou une autre intervention spécialisée est le motif de l'hospitalisation, à l'hôpital où est inscrit le chirurgien ou autre spécialiste qui interviendra. Le spécialiste ou l'intervenant peuvent prescrire les soins intensifs pour le patient: c'est une salle commune sans agrément mais sous haute surveillance infirmière et médicale.
S'il ne le font pas, le patient est hébergé en dortoir ou en chambre, la qualité de celle-ci variant selon les distinctions que le système voudra permettre et dont il voudra laisser le secteur privé déterminer les coûts. Au-delà d'un certain seuil jugé nécessaire au traitement lui-même et à la santé du patient, la densité de la présence infirmière ira de paire avec la qualité de l'hébergement.
En lieu et place de l'hospitalisation, un séjour en centre de prévention sera parfois prescrit. De même, après hospitalisation, un séjour en centre de convalescence. La procédure sera la même. Comme pour l'admission aux centres de longue-durée et aux résidences du troisième âge. Si - et l'on pense aux cas psychiatriques et à certaines personnes incapables de former un jugement - le patient s'oppose à son admission, un ordre de la cour sera nécessaire et l'admission ne pourra avoir lieu que dans un centre habilité à recevoir ces cas litigieux.
Quand un malaise ne semble pas bénin mais présente les caractéristiques d'une urgence - et une population informée saura infiniment mieux que la population présente distinguer ce qui est bénin de ce qui justifie une attention professionnelle immédiate - on avisera d'abord le 911 qui, informé de l'état du patient et de son numéro d'assurance santé, ainsi que d'un numéro d'identification personnel (NIP), dépêchera immédiatement une ambulance ou au besoin un hélicoptère.
Dans les limites territoriales du Québec à couverture sanitaire ordinaire - (la carte en sera établie et sera disponible pour tous) - l'évacuation vers l'Urgence de l'hôpital le plus proche ne doit pas tarder plus de quinze (15) minutes à partir du moment de l'appel au 911. Ceci est possible: a) si on dispose, en divers endroits déterminés de la province, d'ambulances et d'ambulanciers "occasionnels" auxquels on peut faire appel en cas de besoin - réduisant à un "aller simple", dans la mesure du possible, la durée du trajet vers l'hôpital - et b) si on utilise systématiquement l'hélicoptère là et quand les circonstances le justifient. Il s'agit, en somme, d'offrir à tous les Québécois isolés les services Medivac qu'on réserve aujourd'hui aux Indiens et Inuits du Grand Nord.
Malgré tous nos efforts, les distances au Québec sont telles que certains endroits ne peuvent pas bénéficier de cette garantie d'évacuation en 15 minutes. Ceux qui voyagent dans ces régions doivent en être avertis et accepter de le faire à leurs propres risques. Ceux qui choisissent d'y habiter également, mais il serait raisonnable qu'ils reçoivent un abattement fiscal pour ce service social dont ils sont privés.
Pendant que l'ambulance qu'on a appelée est déjà en route, le dossier du patient qui a fourni son numéro d'assurance-santé est déjà à s'imprimer au bureau de l'urgentologue qui l'attend à l'hôpital le plus proche et son médecin est avisé que son patient a un problème. Comme il y aura généralement dans chaque foyer, chaque lieu de travail, d'enseignement ou de loisir, une ou plusieurs personnes qui possèdent une formation paramédicale, celles-ci ils feront ce qu'elles peuvent en attendant l'ambulance,
Si on a le temps, on interrogera Esculape et on gagnera ainsi parfois bien du temps, puisque Esculape posera les mêmes questions que poserait l'urgentologue à l'arrivée à l'hôpital. Ce sera déjà fait puisque le rapport d'Esculape sera aussi alors acheminé directement à l'urgentologue et au médecin.
L'ambulancier lui-même aura évidemment une formation paramédicale. Admis à l'urgence, le patient recevra sans délais administratifs les premiers soins requis par son état; les spécialistes dont sa condition requiert l'attention auront été avisés et interviendront avec célérité. Le cas échéant, son médecin sera avisé sur le champ de l'admission de son patient à l'hôpital, des diagnostics portés et des traitements qu'il reçoit.
Que faut-il retenir de cette procédure d'urgence? Qu'on ne traînera pas à envoyer les secours requis, que la population correctement informée et quadrillée de paramédics sera moins vulnérable et que les télécommunications modernes permettent désormais: a) que le dossier du patient soit immédiatement disponible, b) que le médecin du malade soit automatiquement mis au courant des faits, et c) que ce soit normalement l'urgentologue qui attende l'arrivée du patient à l'hôpital, et non l'inverse.
L'envers de la médaille? Si un individu lance un appel au secours pour des raisons futiles, il recevra la facture. Tant qu'il ne l'aura pas payée, on ne répondra plus à ses appels. Une autre personne, en cas d'urgence, pourra le faire à sa place, mais au risque d'être pénalisée elle-même de la même façon s'il s'agit encore d'un appel injustifié.
On peut contrôler l'individu-patient qui abuse du système. Mais peut-on contrôler efficacement le système qui abuse de l'individu ? Peut-on contrôler, surtout, le professionnel de la santé qui abuse du système pour abuser de l'individu-patient? Parce que payer par capitation, c'est faire le pari qu'un médecin n'attend pas seulement de toucher son chèque pour partir à la plage.
Est-ce que l'on ne verra pas, dans un tel régime, les grands malades laissés pour compte? Est-ce que tous ceux qui demandent beaucoup d'attention ne seront pas plus ou moins subtilement poussés vers la porte, le médecin ou le spécialiste à capitation se concentrant uniquement sur la prévention et touchant sa rente à ne soigner que des patients en santé?
Non, car disons d'abord que le médecin ou le spécialiste qui aura un patient à ses livres n'aura pas le droit de s'en désengager sans une raison sérieuse, a plus forte raison si la santé de celui-ci s'est détériorée depuis l'inscription. Disons, ensuite, que trois (3) arguments militent en faveur du respect par le médecin de cette entente.
Le premier, c'est que c'est mal juger la nature humaine que de penser qu'un médecin ne veuille pas se réaliser par la médecine et en soignant ses patients. Voyez la procession des "ergolâtres" (workholics), parfois cadres supérieurs du secteur privé mais surtout hauts-fonctionnaires, premiers arrivés au bureau, rentrant vers la banlieue longtemps après que les troupes syndiquées ont quitté leur poste, l'il vide, épuisés... mais heureux du travail accompli, surtout quand ce travail est une fiction qu'il se sont eux-mêmes créée pour remplacer le brassage de papier qu'on leur a donné pour fonction. Pourtant, ils touchent leur salaire même à ne rien faire et ne comptent pas d'heures supplémentaires. Ils veulent travailler.
Northcote Parkinson disait: "le travail s'enfle pour remplir tout le temps alloué pour l'accomplir". Une grande vérité. Les médecins, comme la plupart des humains, ont le goût de faire, de produire, de se sentir utiles. Dans le cas des médecins, il y a vraiment du boulot et beaucoup de bien à faire. Sauver des vies et donner de la santé est gratifiant. Appelons ça "conscience professionnelle" et faisons confiance au phénomène.
Le deuxième argument, c'est que dans tout système qui repose sur la confiance (Honor System ), même s'il y a de faux jetons qui ne mettent pas de pièces dans la cagnotte, l'immense majorité des participants comprennent que tricher est un comportement suicidaire. La petite monnaie que M.Mesquin épargne n'est rien, alors que l'opinion qu'a de lui son groupe de pairs est cruciale. Aussi longtemps que l'éthique du groupe interdit de tricher, on triche peu et les tricheurs sont évacués par ce qu'on pourrait appeler les voies naturelles sociales. Dans d'autres professions, les règles peuvent être différentes, mais la situation qui prévaut en médecine est telle qu'un médecin n'aurait pas le respect de ses pairs s'il ne se donnait pas corps et âme à ses patients.
La pression sociale vient donc s'ajouter à la tendance normale des individus pour nous rassurer. La collectivité y gagnerait beaucoup à faire confiance aux médecins de cette façon, car la délicatesse qui leur impose d'en donner au patient pour son argent ne s'étend évidemment pas jusqu'à ne pas prendre tout ce qu'ils peuvent de l'État pour le faire. Cela dit, il y aura inévitablement des moutons noirs. Même dans notre système, il y a des bavures. Comment s'en prémunir?
L'ultime argument, c'est la mise en place un système de contrôle à deux paliers. Dans un premier temps, le patient qui se croit lésé soumettra son cas à un Comité de Surveillance professionnel composé de deux médecins, deux citoyens ordinaires choisis comme des jurés, deux juristes nommés par le Ministère.
Le Comité siégera dans les deux semaine de la réception de la plainte, verra les documents qu'il requiert, et entendra les témoins qu'il souhaite et qu'il pourra contraindre par subpoena. Il entendra le plaignant ou son représentant, de même que le professionnel dont on se plaint si celui-ci souhaite être entendu. Le comité rendra son verdict dans les 10 jours de la fin de son audition et une majorité de 4/6 sera nécessaire pour une décision. Cette décision a valeur de jugement mais peut être portée en révision à la Cour supérieure.
Si l'audition dure plus de 30 jours pour quelque raison que ce soit, ou si la majorité nécessaire de 4/6 ne peut être obtenue dans un sens ou dans l'autre, le cas est déféré automatiquement à une division ad hoc de la Cour supérieure, le plaignant pouvant, à son choix, être représenté par son avocat ou un procureur désigné par la cour. La loi sera stricte, les peines sévères.
Ce même recours à la Cour supérieure sera ouvert directement au spécialiste "à l'acte" dont un hôpital voudrait se dispenser des services et c'est la même division ad hoc de cette cour qui tranchera les différends qui pourraient s'élever entre un professionnel de la santé et l'État, concernant son droit de pratique, sa rémunération ou tout autre cause. On remarquera que nous ne faisons aucune allusion à des associations ou corps professionnels; leur rôle dans un litige ne nous apparaît pas présenter les garanties suffisantes d'impartialité et d'apparence d'impartialité.
Est-ce suffisant pour assurer la protection des patients? L'expérience le dira et, comme disait le Sage Vyasa, "Si ces moyens sont insuffisants, l'imagination sera notre guide".
Nous ne parlerons pas ici de l'encadrement qu'il faudrait donner à ce système. Ce que nous en dirions, d'ailleurs, ne serait qu'une hypothèse parmi bien d'autres. Voyez la France interventionniste, alors qu'aux U.S.A on pense qu'un seul Ministère est bien assez pour gérer la santé l'éducation et la sécurité sociale! Pensez que le Danemark - à peu près de la taille démographique du Québec - gère son système d'éducation avec quelques douzaines de personnes ! Et nous ne pourrions pas entrer, de toute façon, dans les détails d'une structure dont la description adéquate exigerait 10 fois l'espace de ce rapport tout entier.
Nous reviendrons sans doute, un jour, sur la structure d'un "Ministère de la santé et du mieux-être", mais dans le cadre d'un autre texte qui tracera l'esquisse d'une approche à la gestion de l'ensemble des ministères, insistant alors sur les liens fonctionnels entre ceux-ci comme sur le rôle de l'appareil de l'État dans la société. Ce n'est pas le moment de le faire.
Je suis très conscient des imperfections et des manques de ce rapport. Comme les autres que j'ai produits, il se veut une incitation à repenser des manières de penser et d'agir qu'on traite trop souvent, par paresse ou complaisance, comme des axiomes et des articles de foi. Ces manières de penser ne sont parfois que de mauvaises habitudes, issues d'une époque révolue qu'ont connue, quand ils étaient jeunes, ceux d'entre nous qui sommes désormais devenus ... un peu plus vieux.
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Pierre JC Allard
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