PENİSİLİN ALLERJİLERİ

Penisilin alanların binde 7-40'ında allerjik reaksiyonlar görülürse de bunların çogu hafiftir ve deri döküntüsü biçimindedir. Anaflaktik reaksiyonlar ise penisilin ile 100.000 tedavi sürecinin 4-15’de görülürler. Fatal anaflaktik reaksiyon sıklığı ise 32.000-100.000 penisilin tedavisinde birdir. Penisilin allerjilerinin çogu daha önce penisilin almış ve reaksiyon görülmemiş kişilerde ortaya çıkar.

Anaflaktik reaksiyonların en sık görüldüğü yaş grubu 20-49’dur. Çocuklarda ve yaşlılarda nadirdir. Beta bloker kullananlarda, bronko spazmı olanlarda fatal reaksiyon riski daha yüksektir. Atopik bünyelilerde penisilin reaksiyonu daha sık değildir, ancak bu grupta anaflaktik reaksiyon olduğunda fatal olma riski yüksektir. Ailesinde penisilin allerjisi öyküsü olanlarda, olmayanlara göre allerjik reaksiyon sıklığı 15 kat fazladır. Kişileri en çok duyarlılaştıran yol topikal penisilin uygulamasıdır. Bu nedenle penisilinli pomat ve pudralar artık kullanılmamaktadır.

Penisiline Karşi Allerjik Reaksiyonlar 3 Grupta Toplanabilir

1-Anaflaktik reaksiyonlar:(ilk 60 dakikada gelişirler. Burada anaflaksi bulguları olan; hipotansiyon, laringeal ödem, ürtiker/angioödem ve wheezing görülür.

2-Hızlandırılmış reaksiyonlar:(1-72 saatte gelişirler, ürtiker, angioödem, laringeal ödem, wheezing görülür.)

3-Geç reaksiyonlar:(72 saatten sonra gelişir, ilaç ateşi, serum hastalığı, interstisyel nefrit, hemolitik anemi, Stevens Johnson Sendromu, eksfoliyatif dermatit görülür).

Penisilin allerjisi olanlarda birinci kuşak sefalosporinlerle, imipenem ve yarı sentetik penisilinlerle çapraz reaksiyon görülebilir. 

Penisilin deri testi kimlere yapılmalıdır?

Penisilin deri testi daha önceki penisilin kullanımı sırasında herhangi bir reaksiyon gelişen kişilerle, ailesinde penisilin allerjisi öyküsü olanlara yapılmalıdır. Daha önceki penisilin kullanımı sırasında herhangi bir reaksiyon gelişmemiş kişilerde test yapılması pratik değildir. Ancak bu kişilerde de son derece nadir de olsa reaksiyon gelişebilme şansı olduğundan parenteral penisilin yapılırken(yani tüm uygulamalarda)önlem alınarak adrenalin enjektöre çekili olarak hazır bulunmalı ve doktor gözetiminde yapılmalıdır.

Penisilin deri testi kimlere yapılmamalıdır?

Daha önce penisilin kullanımı sırasında yada penisilin testi sırasında anaflaksi gelişmiş kişilere deri testi uzman kliniklerde yapılabilir. Daha önce Stevens Johnson ya da eksfoliyatif dermatit gelişmiş kişilere ise deri testi hiç yapılmamalıdır.

Deri testi(+) olduğunda başka bir antibiyotik seçilir. Desensitizasyon ve ardından penisilin kullanımı ise ancak başka seçeneğin olmadığı durumlarda ve uzman kliniklerde yapılır. Penisiline karşi allerji öyküsü olan ve aynı zamanda deri testi de pozitif olan kişilerde allerjik reaksiyon oranı %50-70 iken penisilin allerjisi öyküsü olan ancak deri testi (-) kişilerde bu oran %1-3’tür. Öykülerinde herhangi bir penisilin allerjisi olmayan kişilerde deri testi (+) ise allerji olasılığı %10 iken, bu kişilerde deri testinin (-) olması durumunda bile %0.5 allerjik reaksiyon olasılığı vardır. Ancak bu allerjik reaksiyonların çogunun ciddi olmayan reaksiyonlar olduğu unutulmamalıdır. Bir tedavi programının başlangıcında (örnegin 10 günlük bir tedavi süresinde) deri testi yapılıp (-) bulundu ise tedavi boyunca her gün yeniden test uygulanmasına gerek yoktur. Aradan bir süre geçip yeniden penisilin uygulanma gerekliliği olmuşsa test yenilenmelidir.
 

TABLO:ALLERJİ OLASILIĞI

Deri Testi Nasıl Yapılır?

1-Epidermal delme ya da çizme testi

2-İntradermal test
 

Epidermal test daha güvenli, intradermal test ise daha duyarlıdır. Her iki test de genelde tehlikeli değildir, ancak aşirı duyarlı hastalarda ilk test dozunda verilen antijenik determinant çok konsantre ise ağır anaflaksi görülebilir. 

Deri testlerinde kullanılan antijenler majör determinantlar (ticari preparatı PPL), minör determinantlar (ticari preparatı MDM), Penisilin G ve amoksisilindir. Penisilin prokain ile deri testi yapılmaz. Penisilin G ve majör determinant kullanılarak allerjik olguların %90’ı saptanabilir. bunlara minör determinant karışımları da eklenerek allerjik olguların %99’u belirlenebilir.

Ancak ticari test preparatları ülkemizde bulunmadığından en pratik yol kristalize penisilin G kullanarak test yapmaktır. Bu test şöyle uygulanır: 1 milyon ünite kristalize potasyum penisilin G üzerine 9.6 ml steril izotonik sodyum klörür solüsyonu eklenip karıştırılır. Bu sıvı “stok solüsyonu” adını alır, +4 ⁰C de buzdolabında 1 hafta saklanabilir. “Test solüsyonu” elde etmek için bu stok solüsyınundan 1 ml alınıp 9 ml SF ile sulandırılır. Bu sıvı 1 ml’de 10.000 Ü penisilin G içerir ve +4 ⁰C de 1 gün stabilizeliğini korur. 

Epidermal test yapmak için ön kolun volar yüzüne bir damla test solüsyonu damlatılır. 26 G PPD iğnesi ile delme ya da 1 cm. uzunluğunda çizme yöntemi ile epidermis kanatılmadan hafifçe zedelenir. Kontrol olarak diğer kola serum fizyolojik ile aynı işlem yapılır. 10-15 dk. beklenir. Kontrole göre belirgin bir fark yada 5 mm büyük endurasyon (+) test olarak değerlendirilir. Epidermal testi pozitif olan hastaya intradermal test yapılmaz ve penisilin de verilmez. 

Epidermal testi negatif olan hastalara intradermal test uygulanır. Ön kol iç yüzüne, PPD enjektörü ve 26 G iğne kullanılarak deri içine 0.002-0.04 ml. test solüsyonu verilir. Kontrol olarak aynı miktar serum fizyolojik diğer kola deri içine verilir. 10-15 dk. beklenir. Kontrole göre belirgin bir fark yada 5 mm büyük endurasyon (+) kabul edilir. Bu kişilere penisilin uygulanmaz. 

ANAFLAKSİ TEDAVİSİ

Uygun tedavi edilen anaflaksi reaksiyonlarının yalnızca %5’i fatal sonuçlanır.

Anaflaktik reaksiyonlarda yapılacak tedavi şekli reaksiyonun tipine göre değişir. Ancak tüm durumlarda adrenalin temel ilaçtır. Çünkü Adrenalin anaflaktik medyatörlerin hedef organdaki etkilerinin antidodu olup, aynı zamanda da mast hücreleri ve bazofillerden medyatör salınımını da inhibe eder. Kaşintı, eritem, ürtiker ve anjio ödem gibi hafif semptomlar subkutan adrenalin (0.1-0.3 ml/kg, 1/10’luk adrenalinden) ile tedavi edilebilir. Takiben oral ya da parenteral antihistaminler verilmelidir.

Ağır bronkospazm, laringeal ödem, şok ve kardiovasküler kollapstan oluşan çok ağır ve hayatı tehdit eden sistemik anaflakside adrenalin intravenöz verilmesi gerekir. Intravenöz verilecek adrenalin 1/10.000’lık olacak şekilde sulandırılmalıdır(Şu sıralarda kullandığımız adrenalinler 1/2’lik (1ml=0.5 mg) yada 1/4’lük (1ml=0.25mg)tir. 1/4’lik adrenalini1/10.000’lik yapmak için 1ml 1/4 adrenalin 1.5 ml SF ile 2.5 ml tamamlamak gerekir). 1/10.000’lık sulandırılmış adrenalinden 0.1ml/kg 10-20 dakikada bir tekrarlanarak hastanın durumu stabilleşinceye kadar verilebilir. Yada daha iyisi hastanın durumu stabilleşinceye kadar 500 ml %5 dextroz içine 1 mg adrenalin konulup 5-20 damla/dakikada devamlı infüzyon yapılabilir. 

2-Enjeksiyon ekstremitenin distalinden yapılmışsa turnike uygulanır. Aynı doz adrenalin enjeksiyon bölgesine yapılır.

3-IV damar yolu açılır, hipotansiyon varsa sıvı verilir.

4-Siyanoz varsa oksijen verilir.

5-Antihistaminik; Antazolin (antistin) yada klorfenoksamin (sistral) 5 yaş altında 1/2 ampul, daha büyüklerde 1 ampul IM yapılır.

6-Kortikosteroid; Metilprednizolon (Prednol-L 20-40 mg. ampul) 2mg/Kg(en fazla 60 mg) IM ya da IV verilir.

7-Dispne ve wheezing varsa Solbutamol; (Ventolin Nebules 2.5 mg. ampul) 0.15 mg/Kg/dozunda nebulizatör ile verilir.

8-Adrenalin gerekirse 20 dakika ara ile 3 kez yinelenebilir.

Hasta stabilize edildikten sonra bir hastaneye nakledilir. Bu işlemleri yapmadan hastayı hemen sevk etmeye çalismak yaşamına mal olabilir.

PENİSİLİN KULLANIMINA BAĞLI TROMBO EMBOLİK OLAYLAR:

İlacın damar içine verilmesi sonucu trombo emboli gelişmesi ve o arterin beslendiği alanın gangrene gitmesi durumudur. Daha çok intramuskuler, özellikle de benzatin penisilin enjeksiyonlarında ancak çok seyrek görülür. Enjeksiyondan sonraki bir kaç saat içinde enjeksiyonun yapıldığı ekstremitede renk değişikliği ve soğuma ile ortaya çıkar. İlacın uygun bölgeye yapılmaması, preparatın viskozitesi nedeni ile enjektörün aspirasyonunda kan gelmemesi, enjeksiyon sırasında hastanın hareketi sonucu ilacın damara rastlaması, ilacın viskozitesi nedeni ile enjeksiyon sırasında yapılan basınç sonucu ilacın arterde geriye doğru akımı ve bu yolla diğer arter traselerini de etkilemesi, refleks vazokonsriksiyon, benzatin penisilin kristallerinin büyük oluşu gibi etmenler tombo embolik olaylarda rol oynar. Bu komplikasyondan korunmak için kısa iğneler kullanılması, enjeksiyondan hemen önce penisilinin şişeden çekildigi iğnenin değiştirilmesi, üç buçuk yaşindan küçüklere benzatin penisilin endikasyonu koyarken özen gösterilmesi, bu yaş grubunda ilacın kalçaya uygulanmasından kaçınılması yararlı olur. Böyle bir olayla karşilaşinca hastanın en geç 8 saat içinde IV dekstran verilecek cerrahi olanağı olan bir merkeze gönderilmesi uygun olur.