R�flexions d'un psychologue clinicien
Table-Ronde
Sainte-Famille Fran�aise - Fanar
30 Novembre 1993.
Antoine Roumanos
Oh! laissez-le passer.
C'est le ha�r que vouloir,
sur le chevalet de ce dur monde,
l'�tendre davantage
SHAKESPEAR: Le roi Lear,
acte V, Sc�ne 3.
LIMINAIRE
Comment peut-on traiter d'un probl�me aussi complexe que celui de l'euthanasie en essayant de fournir des r�ponses simples? Comment peut-on traiter d'un probl�me aussi controvers� en si peu de temps? Comment traiter d'un probl�me aussi passionnel en essayant de garder sa rationalit�?
Je vous confie tout bas que quand mon ami Paul Maouad, Responsable de la section moyenne � l'�cole, m'a demand� de participer � ce d�bat, ma premi�re r�action �tait de refuser avec horreur, comme s'il s'agissait l� d'un sujet tabou ou plut�t d'un sujet-braise qu'on ne pouvait aborder sans se br�ler la main ou plut�t la langue. Avec v�h�mence, j'ai pr�text� que je n'avais pas d'opinion arr�t�e sur ce sujet, que je ne savais pas quoi penser, qu'il me semblait que c'�tait l� un sujet plut�t moral, ou mieux �thique, qui peut �tayer n'importe quelle position philosophique des plus extr�mes au plus r�fl�chies, des plus radicales au plus mitoyennes, des plus raisonnables au plus folles, en passant bien s�r par le droit de ne pas prendre position. Finalement, j'ai d� c�der devant la trop aimable insistance de mon ami et son argumentation habile, qui m'ont parfaitement convaincu de venir vous pr�senter ces quelques r�flexions sur un probl�me �pineux, mais qui, signe des temps, fait partie int�grante de notre v�cu social contemporain.
Aussi, et quitte � tromper l'attente de certains qui sont venus chercher r�ponses toutes faites aux questions qu'ils se posent, affirmations d'un sp�cialiste confirmant leur prise de position ou querelle � ceux qui se trouvent sur l'autre rive, j'ai choisi d�lib�r�ment de traiter le sujet non pas dans l'optique de celui qui a d�j� constitu� une opinion d�finitive (est-ce possible?) ou mieux une attitude tranch�e, mais plut�t dans la logique toute froide d'un analyste qui observe de l'ext�rieur un ph�nom�ne � �tudier et dans lequel il n'est pas du tout directement concern�.
Et de fait, j'avoue aussi que ce sujet ne m'a jamais directement concern� parce que je n'ai pas eu d'exp�rience directe de ce probl�me. Cependant, force m'est de constater qu'il me concerne indirectement en tant que personne et en tant que citoyen et qu'il m'interpelle sans que je ne puisse trouver les r�ponses qui me satisfassent. De toute fa�on, il me para�t plus confortable de prendre position pour ou contre l'euthanasie, quand on n'est pas r�ellement concern�, quand on ne vit pas dans sa chair ou dans sa conscience le dilemme. Il existe en effet une tr�s grande diff�rence entre le fait de consid�rer le probl�me comme un probl�me intellectuel, et le fait de le vivre comme un probl�me d'existence et une exp�rience sociale et personnelle directe. Les deux positions ne sont absolument pas similaires.
DEFINITIONS, CLASSIFICATIONS ET LIMITES
Il me semble ad�quat pour commencer, d'attirer l'attention sur bon nombre de probl�mes de d�finitions et de limites objectives du ph�nom�ne que nous �tudions.
Le Nouveau Dictionnaire Encyclop�dique d�finit le terme Euthanasie comme: une Action destin�e � abr�ger, sans souffrances, la vie de sujets atteints de maladies incurables entra�nant des douleurs intenses que la th�rapeutique n'arrive pas � att�nuer.. Alors qu'Euthanasie passive : consiste � ne pas utiliser les moyens th�rapeutiques qui permettraient de prolonger la vie d'un malade incurable et souffrant.
Le m�me dictionnaire continue en discutant : L'euthanasie est condamn�e par la d�ontologie m�dicale, par les religions occidentales et par la loi dans la plupart des pays. En dehors des probl�mes consid�rables d'�thique que pose l'euthanasie, il est pratiquement d�licat d'en poser les limites: l'incurable aujourd'hui, peut devenir curable demain, l'intensit� de la souffrance est une notion subjective, etc. L�galiser l'euthanasie rec�le donc d'�normes risques et notamment celui de sa r�cup�ration et de sa perversion par un pouvoir politique. (Le Nouveau Dictionnaire Encyclop�dique, Edition N.D.E. 1988)
A prime abord, on peut l�gitimement se demander pourquoi le probl�me de l'euthanasie est sp�cifiquement li� � la pratique m�dicale. Et m�me si l'on accepte cette exclusivit�, comment d�finir pr�cis�ment quels sont les m�decins ou les sp�cialit�s concern�s. Pourquoi d'autres pratiques param�dicales, ou d'autres professions ne peuvent pas avoir ce privil�ge ou cette responsabilit� ?
Plus encore, les probl�mes de limites soulign�s par le dictionnaire, c'est � dire l'incurabilit� et la subjectivit� de la notion de douleur, ne sont �videmment pas les seuls possibles.
En effet, il est parfois tr�s mal-ais� de distinguer l'euthanasie du suicide par rapport � celui qui demande sa mise � mort par l'interm�diaire d'un tiers au lieu de l'accomplir soi-m�me. Tout comme il est tr�s difficile de distinguer euthanasie du meurtre par rapport � celui qui administre cette mort.
Aussi pourquoi cet acte de mise � mort s'appellerait-il euthanasie quand il est pratiqu� par un m�decin et meurtre quand il est pratiqu� par un non-m�decin ou une personne ordinaire. Je pense pr�cis�ment � ce cas de figure survenu il y a quelques mois d'un chef d'entreprise en faillite qui avait commandit� et obtenu, moyennant finance, sa propre mort, chez un truand de la basse p�gre. Sur un autre plan �galement, pourquoi cet acte de laisser mourir en paix s'appellerait-il euthanasie passive dans certaines circonstances et non-assistance � personne en danger, condamn� par la plupart des lois des pays avanc�s, et ce en d'autres circonstances.
Mais le ph�nom�ne ne manque pas de susciter des probl�mes de classifications. En effet, du point de vue de l'acte, on parle de deux types d'euthanasies:
1- Euthanasie active: Administrer une drogue active pour donner la mort en principe sans souffrance
2- Euthanasie passive: Arr�ter tout traitement ou d�brancher le life support system (traduisible � peu pr�s par arr�t de soins) qui permet au malade de rester en vie, et attendre que mort s'ensuive tout en n'�tant jamais s�r que ce sera toujours le cas. Certains m�decins s'�l�vent notamment contre ce qu'ils appellent l'acharnement th�rapeutique dans certains cas o� rien ne permet d'escompter des r�sultats en terme de gu�rison ou de curabilit�, ou du moins en terme d'�limination ou de r�duction de la souffrance.
Mais aussi, on peut tenter d'autres classifications, en prenant comme r�f�rence le demandeur de la mise � mort ou le demandeur d'arr�t des soins:
1- Ce peut �tre le malade lui-m�me qui a gard� toute sa conscience et qui fait une demande claire au m�decin de mettre fin � sa vie pour des raisons qui sont de toute mani�re subjectives, m�me quand la souffrance physique en est en cause
2- Ce peut �tre la famille du malade quand celui-ci a perdu toute connaissance comme dans le cas du comateux, et qui fait cette demande au m�decin pour des raisons tr�s diverses.
3- La demande peut aussi �tre formul�e par un tiers: le corps m�dical soignant qui se pose l�gitimement des questions sur l'issue des soins administr�s, ou bien l'administration de l'h�pital qui se pose des questions sur le co�t des soins et sur les places � assurer � d'autres soign�s... etc.
Du point de vue de l'ex�cutant de l'acte, il y a lieu de distinguer aussi plusieurs cat�gories :
1- La demande est adress�e au m�decin
2- La demande est adress�e au non m�decin
* A la cour ou au juge (cas am�ricain c�l�bre)
* A quelqu'un de la famille
* A quelqu'un qui n'est pas de la famille
Il est tr�s difficile, dans le temps qui m'est allou� de renter dans toutes ces consid�rations. J'ai simplement voulu, � travers cette discussion un peu technique, et tr�s formaliste, vous mettre en garde contre certaines simplifications qui sont faites et monter que le probl�me est beaucoup plus complexe qu'il ne para�t � premi�re vue.
MOTIVATIONS AVOUEES ET CAHEES DES DIFFERENTS PROTAGONISTES
Pour cela, je voudrais revenir sur un terrain plus familier, psychologique en l'occurrence, et analyser avec vous les motivations des diff�rentes parties qui poussent chacune d'elles � participer � cet ace de mise � mort soit en tant que demandeur, soit en tant qu'ex�cutant.
Sur ce terrain aussi, il me semble que les choses ne sont pas aussi simples qu'elles en ont l'air � premi�re vue. C'est qu'au-del� des motivations conscientes et des raisons sociales qui sont invoqu�es par les parties en pr�sence, il peut exister une foule d'autres motivations ou raisons ou justifications non avouables et m�me souvent peu claires. Par d�finition, et �tant donn�e la complexit� de l'�tre humain, tout acte, tout comportement ou toute conduite quels qu'ils soient sont multi-d�termin�s. Aussi, pour le sp�cialiste, est-il facile de constater que les motivations avou�es ou les raisons invoqu�es sont la plupart des fois des rationalisations (raisons socialement acceptables) qui cachent des motivations plus profondes et certainement plus authentiques. Mais m�me si cela est v�rifi� dans la plupart des cas, la connaissance des autres motivations et la mise � jour des autres raisons plus profondes rel�ve d'une d�marche diff�rente qui peut ne jamais �tre entreprise. Ces motivations profondes restent souvent simplement soup�onn�es mais non r�ellement r�v�l�es.
Vous voyez bien, j'esp�re, que les choses ne sont jamais simples. Il est difficile dans chaque cas de conna�tre avec pr�cision les motivations profondes qui ont pouss� � l'action parce que ces motivations se rattachent � la personnalit� de chacun et � la conjoncture toute particuli�re qu'il vit. Nous allons essayer d'exposer quelques motivations non g�n�ralement avou�es, qui peuvent exister � l'�tat latent, chez les diff�rents protagonistes c'est � dire chez les trois parties r�ellement concern�es dans cet acte consid�r� comme exp�rience v�cue.
1- Le patient conscient
Le patient conscient est en g�n�ral le principal demandeur de l'accomplissement de l'acte puisqu'il est exclu, par d�finition, qu'il soit lui-m�me ex�cutant mat�riel de l'acte. Les motivations les plus invoqu�es � sa demande sont aussi bien personnelles (Douleur, souffrance, malaise, faiblesse, fatigue, absence d'espoir... etc) que sociales (�pargner des d�penses � la famille, �pargner la fatigue aux siens...). Mais il peut exister une foule d'autres motivations aussi bien personnelles que sociales pour conditionner la demande. Citons en vrac,
* la d�pression, l'impossibilit� de regarder l'avenir et de s'y investir. Or cette d�pression est elle-m�me une
maladie et peut �tre trait�e en tant que telle.
* la perversion dans le fait de faire endosser � un autre une responsabilit� propre,
* l'isolement social dans une structure de soins qui ne prend pas en ligne de compte les besoins
relationnels des malades,
* la r�ification dans le fait de subir le traitement m�dical non pas comme un sujet mais comme un corps
manipul� � outrance sans respect pour la personne,
* la honte d'une maladie particuli�re,
* la revanche prise contre quelqu'un. On sait par ailleurs que les actes paroxystiques sont toujours effectu�s
� l'adresse de quelqu'un; le suicide ne fait pas exception
* la fuite devant certains engagements personnels ou sociaux,
* la r�cup�ration d'un pouvoir ou d'une ind�pendance perdus (� cause de la maladie et/ou d'une certaine
pratique m�dicale) sur son corps et sur sa destin�e, situation qui peut �tre intol�rables pour certaines
personnalit�s (parano�aques)
On voit bien que les motivations les plus objectives les plus raisonnables peuvent c�toyer les motivations les plus folles et les plus irrationnelles, alors que rarement sont sond�es de telles motivations profondes dans presque tous les cas.
2- La famille du malade inconscient
Dans certains cas, surtout avec les enfants malades et les adultes inconscients, c'est la famille proche ou les responsables directs qui demandent l'accomplissement de l'acte de l�thalisation soit de mani�re active soit de mani�re passive (arr�t de soin ou d�branchement du life support system). Les raisons avou�es sont en g�n�ral altruistes: aider le malade � mourir d�cemment et sans souffrance, � terminer avec la douleur ou ses aspects avilissants et d�gradants, respecter un v?u ant�rieur du malade, lui faire retrouver qui�tude et paix... Parfois certaines raisons sociales ou �conomiques sont invoqu�es mais l'ensemble de la d�marche semble �tre plut�t en fonction du malade consid�r� comme seul souffrant.
Mais ces raisons acceptables et m�me louables en apparence peuvent en cacher d'autres non-avouables et certainement moins louables que celles invoqu�es. Quelques unes des raisons plus narcissiques qu'altruistes peuvent �tre:
* terminer avec ou mettre fin � sa propre souffrance
* r�aliser des souhaits de mort profond�ment enfouis � l'�gard du conjoint ou des enfants, en tout cas de la
personne malade
* se d�barrasser carr�ment d'elle
* se d�barrasser d'un probl�me pour ne pas avoir � le g�rer et g�rer ses cons�quences aussi bien sociales
que familiales
* briguer des b�n�fices �conomiques ou sociaux particuliers de la mort de la personne concern�e
* r�duire les probl�mes �conomiques
* se donner un pouvoir sur la r�alit� et restituer une image de soi cass�e par la maladie
* se donner bonne conscience d'avoir tout essay� sans que des r�sultats soient obtenus
* mettre le corps m�dical devant l'�chec sa m�thode th�rapeutique
3- La personne de l'ex�cutant
Nous allons simplement consid�rer le cas du m�decin soignant � l'�gard de qui la demande est formul�e. L� aussi, les raisons les plus invoqu�es sont en g�n�ral altruistes, directement en fonction du malade. C'est que le m�decin n'est, en principe, pas directement concern� par la maladie, il n'a aucun b�n�fice personnel � escompter de la mort du malade. C'est pour cela qu'il se dit (et dit) agir pour le bien de celui-ci: l'aider � retrouver le repos, le d�barrasser de son malaise et de sa souffrance, l'aider � mourir d�cemment et sans avilissement... etc.
Mais ces raisons sont-elles les seules qui le poussent � agir, et le fait-il toujours au b�n�fice du malade ? Etant donn� que la responsabilit� de l'acte physique lui incombe exclusivement, il nous semble que les motivations profondes du m�decin devraient �tre plus s�rieusement investigu�es. Or l'investigation peut tr�s bien r�v�ler d'autres motivations plus personnelles que celles invoqu�es tout haut. A supposer que le b�n�fice objectif ou mat�riel direct est �limin�, il reste d'autres motivations qu'il faudra bien consid�rer:
* restituer son pouvoir mis en cause par la maladie en se d�barrassant d'un patient ou d'un probl�me g�nant
et perturbateur
* affirmer ou affermir son pouvoir sur le patient chosifi�, r�ifi�, consid�r� comme un objet de traitement, un
corps, sur lequel peut se faire l'exp�rience th�rapeutique
* prendre sa revanche sur la maladie incurable, au moins en l'�liminant
* exclure ou �liminer le probl�me
* se vanter d'avoir oser ce que les autres n'osent pas faire, go�t de la provocation
* se consid�rer comme un demi-dieu et se donner le pouvoir sur la vie des autres
Les m�decins oseront-ils un jour r�fl�chir s�rieusement sur ce qu'est r�ellement et/ou fantasmatiquement leur position dans la relation soignant-soign�, pour que le soignant soit autre chose qu'un Soi-niant et le soign� ne soit plus un Soi-ni�.
