La sindrome da imbrago [644] [645] [646] [647] sono quei fenomeni fisiologici che insorgono in uno speleologo svenuto appeso alla corda, a seguito del rilasciamento muscolare, e della immobilita` in tale posizione.

Ne risulta un complesso di fenomeni, peraltro non ben compresi, che porta in breve tempo (tra i 5 e i 30 minuti) alla morte dello speleologo. Pertanto la situazione di uno spleleo accidentalmente appeso in stato incosciente ad una corda e` della massima emergenza: i tempi di operazione per rimuoverlo sono veramente ristretti.

Il problema venne alla luce dalle segnalazioni di morti sul lavoro a operai che lavoravano sui tralicci: cadevano, restavano appesialle imbragature, quandi si andava a recuperarli ... erano morti.

Il fatto venne analizzato dai medici tedeschi che non rilevarono alterazioni particolari sui cadaveri, e non seppero ipotizzare una causa, ipotizzarono pero` dei tempi di insorgenza ben precisi e piuttosto drammatici: 5 minuti di sospensione.

Successivamente alcuni fatti analoghi (caduta - appesi - morti) avvenuti in ambito speleo avevano solleticato l'interesse della commissione medica del soccorso francese.

Di fatto agli alpinisti non succedeva nulla; agli speleo e agli operai dei tralicci, si`. Ergo probabilmente l'imbrago (la forma ed il punto di attacco) aveva la sua importanza. Si decise di sperimentare in laboratorio la patologia.

Volontari umani (lo sperimentatore era allievo di Mengele), debitamente monitorizzati, subivano un completo rilasciamento muscolare appesi ad un imbrago speleo.

Risultati: dopo pochi minuto compariva una alterazione del ritmo cardiaco, cui faceva seguito bradicardia (rallentamento del ritmo cardiaco, cioe` diminuzione del battito), ipotensione (diminuzione della pressione sanguigna) e arresto. I volontari a questo punto venivano rianimati (non ne hanno perso neanche uno).

Fu formulata una prima ipotesi: sequestro di sangue negli arti inferiori, strangolati dalle fibbie dell'imbrago, ipovolemia (dimunizione del volume del sangue), ipotensione (diminuzione della pressione sanguigna), alterazione del ritmo, liberazione di tossine dai muscoli poco ossigenati o con cellule lesionate.

Rimedio: sospensione degli arti inferiori con un rimando.

Risultato: la patologia subiva un arresto, poi riprendeva come prima.

Seconda ipotesi formulata: Iperestensine del capo, compressione dei distretti vascolari e nervosi del collo, bradicardia (diminuzione dei battiti cardiaci), ipovolemia, ecc.

Rimedio: sostegno del capo con una fascia.

Risultato: la patologia subiva un ulteriore arresto, poi riprendeva come prima.

A questo punto le ipotesi potevano realmente spaziare nell'universo. Se ne fece un'ultima: iperestensione della colonna vertebrale, compressione dei capillari deputati all'irrorazione del midollo spinale, sofferenza midollare, alterazioni a livello del bulbo con alterazioe dei centri deputati al controllo di respiro e ritmo cardiaco et viola` ... comparsa di tutto l'ambaradan che sappiamo.

Rimedi: nessuno. Se si e` svenuti la posizione della schiena e` data dal livello di attacco dell'imbrago. Piu` e` basso, piu' ci si inarca, piu' ci si incasina (ecco perche` agli alpinisti non succedeva nulla).

Sicuramente tutte e tre le cose concorrono alla generazione della patologia; il drammatico e` effettivamente che i tempi di insorgenza sono veramente ristretti: anche nell'esperimento francese non superavano i 15 minuti.

Abbiamo visto nel Cap. 6 come ogni attivita` fisica consuma riserve energetiche ed ossigeno e produce calore (oltre che movimento) e tossine. La risposta del nostro organismo ad una richiesta di ossigeno e` un incrementeo della frequenza respiratoria, mentre la risposta all'eccesso di calore prodotto e` la sudorazione. Quindi un consumo di liquidi.

Inoltre le tossine vengono rimosse tramite il sangue, che deve essere quindi depurato. Cio` comporta il consumo di altri liquidi nella formazione di urine. Con urine e sudore vengono persi anche sali, pricipalmente sodio e potassio, il cui bilancio e` strettamente correlato a quello dei liquidi.

L'organismo risponde a questa dispersione di liquidi e sali con la sete e l'esigenza di cibi salati. Dato che lo stimolo della sete risulta inadeguato nel caso di sforzi intensi e prolungati rispetto al fabbisogno reali di liquidi, e` molto importante rimpiazzare i liquidi persi prima che insorga lo stimolo della sete.

Il risultato e` che sovente si sviluppa uno stato di disidratazione in cui si e` in carenza di liquidi e sali [459] [648] .

L'acqua e` importante perche` costituisce il 70 percento del nostro corpo: e` l'ambiente in cui avvengono le reazioni chimiche nel nostro organismo; e` il mezzo di trasporto di sostanze nutritive e sali; determina la pressione interna del corpo. Le sostanze nutritive e i prodotti di scarto sono trasportati dal sangue. Il cuore fornisce la pressione che fa circolare il sangue e gli permette di arrivare fino ai capillari. Questa e` la pressione arteriosa. In caso di disidratazione, diminuisce il volume di sangue circolante, e quindi la pressione arteriosa. Percio` il cuore deve compiere un maggior sforzo per riequilibrare la pressione e consentire alle sostanze nutritive di raggiungere le cellule.

La perdita di sali riduce ulteriormente la pressione arteriosa. La disidratazione aumenta anche il lavoro di depurazione dei reni.

La disidratazione aggrava lo stato di stanchezza, freddo, sonnolenza, accentuando la mancanza di allenamento. Infatti uno stato di disidratazioni comporta un maggior lavoro degli organi interni per sopperire alle esigenze di sostanze nutritive. La disidratazione, riducendo il volume dei liquidi nel corpo, lo rende piu` facilmente raffreddable, cioe` sensibile al freddo. Lo stato di sonnolenza puo` insorgere a causa di ridotto afflusso di sangue al cervello.

Lo stato di disidratazione puo` essere controllato monitorando le urine: se sono scure e scarse stiamo andando incontro ad una disidratazione. Bregani ha rilevato che bastano cique ore di intensa attivita` per perdere fino al oltre un litro di liquidi.

La disidratazione difficilmente diventa un urgenza medica, se l'individuo e` sano. Tuttalpiu` resta una gran sete il giorno dopo l'uscita in grotta, lentamente compensata ingerendo liquidi.

Una complicanza della disidratazione e` l'ipotensione: l'abbassamento della pressione arteriosa sotto valori limite (circa 100 mm Hg). Il corpo tende a compensare la caduta di pressione arteriosa dovuta a mancanza di liquidi aumentando la frequenza cardiaca, per mantenere la pressione arteriosa a livelli accettabili.

Sintomi dell'ipotensione sono:

• freddo alle estremita`, mani e piedi, formicolii alle dita, pallore (dovuti a vasocostrizione periferica);
• debolezza e freddo; (a causa della concentrazione del sangue agli organi interni);
• sudorazione a freddo: pelle sudata;
• sensazione di svenimento, soprattutto alzandosi in piedi, giramento di testa, vista annebbiata, difficolta` di concentrazione e pensiero (quando arriva poco sangue al cervello);
• nausea, vomito;
• lingua asciutta, occhi infossati, respiro e polso accelerati.

In caso di ipotensione occorre fermare il soggetto, farlo sdraiare (possibilmente all'asciutto e al riparo da correnti d'aria). Si possono sollevare le gambe, per facilitare il ritorno del sangue al centro. Slacciare imbrago e parti strette. Far riposare il soggetto, e nutrirlo: inizialmente con bevande calde dolci e salate (the dolce e/o brodo), poi anche con alimenti solidi. Quando il soggetto comincia ad aver voglia di urinare e` sintomo che il bilancio dei liquidi si sta` riequilibrando: a questo punto l'ipotensione puo` essere "controllata". In genere ci vorra` circa un'ora.

Il cuore e il respiro aumentano la frequenza cercando di compensare la diminuzione di pressione. L'organismo attua una vasocostrizione periferica per garantire adeguato flusso sanguineo agli organi centrali interni. I muscoli e la pelle, ricevendo meno sangue sviluppano uno stato di acidosi (aumento di acido lattico) che aumenta l'acidita` del sangue e stimola ulteriormente il battico e il respiro.

La situazione di ipotensione non e` grave. Se trattata adeguatamente in genere evolve bene e non peggiora. Deve comunque essere prevenuta immediatamente ai primi sintomi.

L'ipotensione puo` evolvere il una grave complicanza di shock in caso di infortinii. Lo shock e` molto grave e puo` portare anche alla morte. Deve essere trattato subito e prontamente altrimenti diventa irreversibile.

Esistono vari tipi di shock:

• shock ipovolemico ed emorragico;
• shock traumatico;
• shock neurogeno;
• altri tipi non inerenti alla speleologia.

Lo shock ipovolemico puo` derivare da una grave disidratazione o da una emorragia (interna o esterna). Difficilmente la sola disidratazione porta allo shock, pero` in grotta cio` e possibile se unita ad una ipotermia. La disidratazione, riducendo il volume dei liquidi, complica lo stato fisiologico. In caso di emorragia si ha sviluppo di ipotensione, con possibile comparsa dei relativi sintomi (dopo qualche tempo dall'emorragia). Il caso di ferita ai polmoni o allo stomaco e` chiaramente identificabile: l'infortunato sputa sangue o vomita sangue. Va messo nella posizione antishock e bisogna chiamare subito il soccorso. Non somministrare cibo ne` bevande nel caso di emorragia allo stomaco.

Una emorragia addominale (milza, fegato) invece puo` non manifestarsi lentamente, con l'infortunato che riesce a procedere in grotta per qualche tempo, malgrado il "dolore al fianco". Un chiaro sintomo e` l'addome rigido alla pressione di una mano, con forte dolore al momento del rilascio.

Nello shock traumatico il quadro e` dominato dal trauma: per esempio rottura di un osso di una certa dimensione (gamba, braccio). Causa dello shock e` l'intenso dolore che provoca una vasodilatazione nella zona colpita: il sangue sfugge dai capillari feriti e ristagna. Inoltre il sangue puo` fuoriuscire dalla ferita. Ne risulta che circola meno sangue. La disidratazione e` una aggravante dello stato di shock. Trasportare l'infortunato in una zona asciutta e somministrargli bevande calde. Cercare di ridurre il dolore, immobilizzando l'arto affetto, e mantenere l'infortunato caldo, perche` il raffreddamento peggiora l'ipotensione.

Lo shock neurogeno e` causato da un trauma su cervello o midollo spinale.

Durante lo shock i meccanismi di compensazione dell'ipotensione non riescono a contenerla: le regioni periferiche che sono state escluse dalla circolazione (pelle e muscoli) ricevono troppo poco ossigeno e si ingenera una sofferenza ischemica con morte di alcune cellule. La pressione scende ancora, e comincia a non arrivare abbastanza sangue anche i tessuti interni. I reni ne soffrono, riducendo la capacita` di filtraggio del sangue con conseguente aumento delle tossine in circolazione. Un sintomo e` l'assenza di urine. Anche il cuore ne soffre col rischio di shock cardiogeno (arresto cardiaco).

Quello che pero` rende lo shock irreversibile, oltre all'insufficienza renale, e` che gli sfinteri delle arteriole che bloccano il sangue impedendigli di disperdersi nella periferia, ricevono poco ossigeno, le loro cellule iniziano a morire ed essi si rilasciano di colpo lasciando sfuggire il sangue alla periferia. La pressione arteriosa precipita e l'acido lattico e i prodotti della sofferenza cellulare entrano in circolo aggravando le funzionalita` del cuore, dei reni e del cervello.

A questo punto lo shock e` irreversibile. Quando cuore e cervello cedono si va incontro a coma e morte.

La sindrome da schiacciamento succede quando una persona rimane sotto un crollo, con massi o altro materiale che va a comprimere fortemente parti del corpo [649] .

Nella zona coinvolta dallo schiacciamento vengono prodotte tossine. I tessuti danneggiati in genere rilasciano potassio, mentre la muscolatura scheletrica danneggiata rilascia mioglobina. Quando l'oggetto pesante viene rimosso e il corpo viene liberato questi entrano in circolo. Una abbondanza di potassio provoca problemi cardiaci (fino all'arresto cardiaco). La mioglobina e` tossica per i reni (disfunzioni renali). Infine le tossine sono dannose per tutto il corpo. Un flusso immediato di queste sostanze puo` portare ad uno shock.

Se c'e` il rischio di sindrome da schiacciamento, occorre chiamare il soccorso, affinche` siano somministrati farmaci per alleviare questi rischi. Non rimuovere l'oggetto che comprime la persona. Evitare cibi e bevande perche` non potrebbe essere in grado di ingerirli, e correrebbe il rischio di vomitare. Cercare di mantenere l'infortunato calmo, parlandogli. Cercare di mantenerlo al caldo. Prendere precauzioni contro ulteriori cadute di materiale.

Se l'oggetto provoca problemi di respirazione all'infortunato, occorre rimuoverlo al piu` presto, malgrado i rischi di sindrome da schiacciamento.

Le lesioni traumatiche [650] sono lesioni del sistema muscolo-scheletro. Esse si suddividono in cinque tipi.

E` il risultato del colpo di un oggetto su una parte del corpo. Se la pelle risulta lesionata si parla di contusione abrasa. E` un trauma poco violento che si manifesta con dolore locale. Vienet trattato con applicazioni fredde, ed eventualmente pilizia e disinfesione della pelle.

Sono interruzion i parziali o totali della struttura anatomica. Possono essere dovute a trauma diretto (contusione) o indiretto (eccessivo allungamento). Possono essere una complicanza locale di una frattura. Sintomi sono dolore locale, tumefazione, ed impotenza funzionale. Trattate con applicazioni loali fredde, immobilizzazione, e farmaci antidolorifici ed antiinfiammatori.

Sono spostaenti temporanei di segmenti ossei. Solitamente senza lesioni ossee. Sono lesioni dei legamenti (spalla, anca, ginocchio, polso, caviglia, gomito, vertebre, dita). I sintomi sono dolore locale, tumefazione, ed impotenza funzionale. Trattate con applicazioni loali fredde, immobilizzazione, e farmaci antidolorifici ed antiinfiammatori.

Sono dislocazioni permanenti di un osso rispetto a quello vicino. Per rimetterlo a posto occorre interenire con manovre esterne. Il trauma lacera i legamenti. Puo` convolgere ognuna delle articolazioni. I sintomi sono dolore, alterazione della forma, tumefazione ed impotenza funzionale. Il trattamento consiste nella riduzione della dislocazione con manovre esterne, applicazioni fredde, immobilizzazione, antidolorifici ed antiinfiammatori. Se interessano grandi articolazioni, ed hanno complicanze vascolari o nervose, sono da considerarsi gravi.

Sono rotture di un osso, piu` o meno complesse. In genere i sintomi sono dolore, tumefazione, impotenza funzionale, deformazione (per arti lunghi). Possono essere esposte, cioe` con pelle ferita, ed emorragia. Il trattamento consiste nella riduzione, immobilizzazione, farmaci antidolorifici ed antiinfiammatori, eventuale medicalizzazione se esposta. Le emorragie esterne vengono fermate pressando sopra la zona lesa delle garze (per diversi minuti) [651] . Se queste non bastano se ne applicano altre sopra, senza rimuovere le prime. Se proprio serve si aplica un "laccio emostatico", cioe` un oggetto tipo pezzo di stoffa largo almeno 5 cm stretto alla radice del braccio o della gamba.

La riduzione consiste nell'allineare i segmenti fratturati. In grotta ha un ruolo modesto e forse megli evitare di improvvisarla. L'immobilizzazione, al contrario, e` importante: bisogna fissare la parte fratturata inmodo che si sposti il meno possibile. Per immobilizzare un osso bisogna bloccare anche le articolazioni vicine, per esempio per la gamba occorre immobilizzare anche ginocchio e piede.

Le fratture possono essere considerate traumi leggeri se non sono esposte, gravi se esposte o interessano piu` ossa, gravissime se interessano le vertebre o sono complicate da shock.

Le ustioni [652] vengono classificate in primo, secondo e terzo grado. Quelle di primo grado sono superficiali e sono caratterizzate da lesioni eritemato edematose che guariscono in pochi giorni (3-4). Quelle di secondo grado interessano il derma a varia profondita` con aumento della permeabilita` capillare ed edema intercellulare. Sono evidenti grosse bolle su cute eritemato-edematosa. Guariscono in 2-3 settimane. Nele ustioni di terzo grado si ha una estesa necrosi tessutale (di epiderma, derma, e sottocute). Richiedono mesi per guarire, e lasciano cicratici.

Il danno cutaneo dipende dalla durata ed intensita` della esposizione al calore. La profondita` e` correlata alla causa: superficiali per i liquidi bollenti, profonde per le fiamme. La gravita` di una ustione dipende anche dalla estensione della superficie interessata.

La terapia immediata e` applicare acqua fredda, per limitare il danno, e alleviare il dolore. Continuare l'applicazione di acqua fino a che non si ha piu` dolore sia in acqua che fuori. Le ustioni superficiali non richiedono medicazione. Le bolle vanno punte e drenate, conservando integro il tetto ove possibile. I tessuti necrotici vanno rimossi pulendo ed applicando antibiotici topici; coprire con garze e bendaggio.

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