FALL-BERICHT
Autologe und allogene Blutprodukte für eine Zeugin Jehovas bei einem unerwarteten massiven Blutverlust
Kevin R. Dasen, MD*, David G. Niswander, MD*, und Richard E. Schlenker, MLT†
Departments of *Anesthesiology and †Autotransfusion Services, Kaiser Permanente Medical Center, Sacramento, California
Einleitung
Viele Verfahren werden zur Behandlung anämischer Zeugen Jehovas - Patienten (1, 2) angewandt. Wir berichten über die Anwendung einer intraoperativen autologen Cell-Saver-Transfusion, die bei einer Zeugin Jehovas den Hämatokrit von 5.0% auf 10.2% ansteigen ließ, nachdem im Anschluss an eine komplikationsfreie vaginale Hysterektomie [Entfernung der Gebärmutter] und eine beidseitige Oophorektomie (VHBSO) eine postoperative retroperitonale Hämorrhagie [massive Blutung] aufgetreten war. Allogenes, frisch eingefrorenes Plasma (fresh frozen plasma, FFP) wurde ebenfalls nach vorheriger Einwilligung während der Blutung verabreicht. Die kürzlich erfolgte Reform der Blutpolitik innerhalb der Gemeinschaft der Zeugen Jehovas wird in Verbindung mit dieser schweren Anämie diskutiert.
Fallbericht [auszugsweise]
Die Patientin war eine 48-jährige (163 cm, 56kg) Frau, die einen Uterus-Vorfall und Stressinkontinenz aufwies. Ihre Krankengeschichte war unauffällig in Bezug auf Herz- oder Lungenerkrankungen; sie hatte jedoch im Gefolge blutender Hämorrhoiden gelegentlich Blut im Stuhl. Ihr Blutdruck lag bei 84/60 mm Hg, ihr Puls bei 68 Schlägen pro min ... Die [geplante] Operation wurde verschoben, bis ihr Hämatokrit nach Behandlung mit oralem Eisensulfat von 30.4% auf 38% angestiegen war. Sie war eine Zeugin Jehovas und hatte spezifische Anweisungen bezüglich der Transfusion von Blutprodukten vorgelegt. Sie verweigerte explizit Transfusionen gelagerter autologer oder allogener roter Blutkörperchen (red blood cells, RBC). Sie wollte jedoch intraoperative autologe Cell-Sver-Transfusionen akzeptieren, sowie allogenes FFP, Blutplättchen, Albumin und Hydroxyethylstärke. Dies wurde in ihrer Patientenakte dokumentiert.
Die [Operation] wurde ohne besondere Vorkommnisse unter Vollnarkose durchgeführt. Der Blutverlust von 200 ml wurde durch 1600 ml Ringerlaktat-Lösung ersetzt. Postoperativ wies sie einen Blutdruck von 109/51 mm Hg, einen Puls von 66 Schlägen pro min, eine Temperatur von 35.4 oC und eine Sauerstoffsättigung von 100% auf. Zusätzlicher Sauerstoff wurde über eine Gesichtsmaske verabreicht.
Ungefähr eine Stunde nach der Operation fiel der arterielle Blutdruck auf 80/40 mm Hg und der Puls auf 76 Schläge pro min ab. Die Patientin gab an, sie hätte keine Unterleibsschmerzen, war abdominal nicht druckempfindlich und wies keine externen Blutungen auf. Der Urinfluss war 112 ml/ h. Sie hatte bekanntermaßen einen relativ niedrigen Blutdruck, und so wurde die Entscheidung getroffen, sie im Aufwachzimmer zur Beobachtung zu behalten. ...
... 2 x 500 ml Ringerlaktat-Lösungen wurden zusammen mit 10 mg Ephedrin verabreicht ... Hydroxyethylstärke (500 ml) wurde infundiert, und der Chirurg diskutierte nochmals die Möglichkeit einer Bluttransfusion mit der Patientin. Die Patientin bekräftigte ihre Einwände gegen allogene RBCs und stimmte wiederum autologen Cell-Saver-, allogener FFP- und Blutplättchen-Transfusionen zu, sofern sie notwendig werden sollten. Dies wurde wiederum in ihrer Patientenakte aufgezeichnet ...
... Ihr arterieller Blutdruck fiel auf 56/20 mm Hg ab, Albumin 25% (50 ml) wurde infundiert, und es wurde die Entscheidung getroffen, sie in den Operationssaal (OS) zurück zu bringen, um eine notfallmäßige Sondierungslaparotomie [Bauchschnitt] durchzuführen ... Der mentale Zustand der Patientin verschlechterte sich im OS, und das Personal des Cell-Savers wurde mobilisiert ... Der Urinausfluss sank auf 5 ml pro min. Die OS-Krankenschwestern holten die Cell-Saver-Sammeleinheit herbei und bereiteten sie zur Anwendung vor. ...
... [Der 75-minütige Eingriff erfolgte in Narkose] ... Während der beträchtliche Blutverlust und die abnormale Koagulation anhielt, wurde begonnen, 600 ml FFP zusammen mit Kristalloid und Hydroxyethylstärke zu infundieren. Verdünntes Blut (3.000 ml) war in einem BRATâ (COBE Cardiovascular, Inc., Arvada, CO) Blutsammelreservoir für autologes Blut abgesaugt worden, und ein zweites Reservoir mit 3.000 ml wurde angesetzt. Der arterielle Blutdruck sank weiterhin bis zu einem Minimalwert von 55/36, und ihr Puls beschleunigte sich auf 118 Schläge pro min ... Das gesammelte Blut wurde von Hand über einen Haemonetics® Cell Saver 5 (Haemonetics Corp., Braintree, MA) wiederaufbereitet.
Innerhalb von ungefähr 6 min wurden die autologen RBCs intravenös retransfundiert. Kurz darauf konnte die Blutung aus dem rechten Ovar gestoppt werden, und der arterielle Blutdruck begann wieder anzusteigen. Insgesamt wurden 6.000 ml Blut durch Absaugen gesammelt und der Patientin in Form von 675 ml autologen konzentrierten RBCs mit einem Hämatokrit von ungefähr 60% zurückgegeben ....
... Die perioperative Gesamtzufuhr an Flüssigkeiten betrug insgesamt ungefähr 6.000 ml Kristalloid, 1.000 ml Hydroxyethylstärke, 675 ml Cell-Saver-RBCs, 600 ml FFP und 100 ml 25%iges Albumin ... Bei einer Konsultation am siebten Tag war sie in ausgezeichneter geistiger Verfassung und sehr dankbar für den Ausgang der Operation. Sie wurde am elften Tag mit einem Hämatokrit von 19.8% ohne irgendwelche Anzeichen kardialer oder neurologischer Schäden entlassen.
Diskussion
Traditionell hat die religiöse Doktrin, die von der Wachtturm Bibel und Traktat-Gesellschaft (WTG), der kontrollierenden Gruppierung der Zeugen Jehovas, entwickelt wurde, dazu geführt, dass die medizinische Transfusion von Blut und den meisten Blutbestandteilen vermieden wird. Diese Praktik leitet sich aus ihrer wörtlichen Interpretation zahlreicher Bibelstellen ab, die besagen, "keiner von euch soll Blut essen" (Levitikus 17:12) und "[enthaltet ... euch] von Blut" (Apostelgeschichte 15:29 (3). Die gegenwärtige Politik der WTG verbietet eine Behandlung mit Vollblut, mit gelagerten autologen oder allogenen RBCs, FFP, Blutplättchen und Hämoglobinlösungen. Annehmbare Blutbestandteile schließen jedoch Albumin, Fibrin und in gewissen Fällen autologes Blut, Knochenmarks- und Stammzell-Transfusionen ein (4). In dem Maß, wie die medizinischen Verfahren und Behandlungsmethoden zunehmend komplexer wurden, nahmen auch die Regeln der WTG bezüglich der Blutpolitik an Komplexizität zu.
Vor kurzem bildete eine Gruppe Zeugen Jehovas, die unzufrieden mit den komplizierten und manchmal widersprüchlichen Regeln der Blutpolitik sind, die Gruppe "Vereinigung der Zeugen Jehovas für eine Reform in der Blutfrage". Zwei Web-Sites, New Light on Blood und Hourglass2 Outpost (http://www.hourglass2.org/) dienen als Foren für anonyme Diskussionen, welche die Blutpolitik, wie sie von den WTG-Ältesten dargelegt wird, in Frage stellen. Zusätzlich zu dieser Reformbewegung wurde die WTG-Doktrin 1998 vor der Europäischen Kommission für Menschenrechte in dem Sinne revidiert, bulgarischen Zeugen Jehovas zu erlauben, "eine freie Wahl" treffen zu können, Bluttransfusionen "ohne jede Kontrolle oder Sanktion von seiten der Vereinigung" zu erhalten (4, 6). Gegenwärtig kann es zu einem Ausschluss führen, wenn jemand absichtlich eine Bluttransfusion akzeptiert oder öffentlich die Blutpolitik der WTG kritisiert.
Während es nicht bekannt ist, ob unsere Patientin ein Mitglied der Vereinigung der Zeugen Jehovas für eine Reform in der Blutfrage ist, scheint es eine wachsende Zahl von Zeugen Jehovas zu geben, die die traditionelle Blutpolitik der WTG in Frage stellen. Unsere Patientin stimmte der Verwendung von Cell-Saver-, Albumin- und Hydroxyethylstärke-Transfusionen zu, die alle gemäß der WTG-Politik erlaubt sind. Sie stimmte jedoch auch einer Transfusion von FFP und Blutplättchen, nach der WTG-Politik verbotenen Methoden, zu. (Trotz eines postoperativen Blutplättchen-Minimums von 37 x 10 9 /L wurden keine Blutplättchen transfundiert, da keine Mikro-Gefäßblutungen auftraten.) Wenn auch ihre Transfusionsentscheidungen ungewöhnlich waren, so gibt es doch ebenfalls weitere Berichte über Zeugen Jehovas, die FFP und präoperative RBC-Spenden akzeptierten (7, 8). Diese zunehmende Meinungsvielfalt innerhalb der Organisation rückt die Wichtigkeit ins Rampenlicht, eine vertrauliche, individualisierte informierte Zustimmung bezüglich spezifischer Blutprodukte zu erhalten.
Es ist ratsam, die Entscheidung des Patienten hinsichtlich der Akzeptanz oder der Verweigerung spezifischer Blutprodukte zur Transfusion in der Patientenakte zu dokumentieren (9). Diese Dokumentation ist jedoch kein Ersatz für eine informierte Zustimmung, die Informationen über häufige und seltene Risiken und den Nutzen von Transfusionen, Alternativen zu Transfusionen und die Folgen einer verweigerten Transfusion einschließen sollte. Diese Diskussion sollte frühzeitig genug im Vorfeld statt finden, um auf alternative Behandlungsmethoden umzustellen, falls der Patient es so verlangt. Der Patient sollte auch als mündig betrachtet werden, und man sollte ihm die Möglichkeit einräumen, Fragen zu stellen und hinsichtlich der Transfusion eine von äußeren Zwängen freie Wahl treffen zu können (10). Sobald eine Verweigerung der Transfusion dokumentiert ist, läuft der Arzt Gefahr, aufgrund von "Zustimmung zur Körperverletzung" verklagt zu werden, falls er der Forderung des Patienten nicht nachkommt, selbst wenn eine lebensbedrohliche Anämie auftritt, da zahlreiche Gerichtsfälle das Recht eines erwachsenen mündigen Patienten bestätigt haben, Bluttransfusionen zu verweigern (11, 12).
Zahlreiche Fallberichte, die schwere Anämien beschreiben, wurden in der medizinischen Fachliteratur im Verlauf der vergangenen 30 Jahre veröffentlicht. Viele umfassen Zeugen Jehovas, die eine Transfusion von Blutbestandteilen, einschließlich Cell-Saver-Autotransfusion aufgrund ihrer religiösen Glaubensüberzeugung verweigerten. Als Ergebnis davon starben und sterben immer noch zahlreiche Zeugen Jehovas. Dies ist der niedrigste in der englischsprachigen Literatur beschriebene intraoperative Hämatokrit (5.0%), der ein erfolgreiches Ergebnis allein mit Hilfe der Cell-Saver-Autotransfusion zeitigte (13). Kunz und Mahr (14) sowie Atabek et al. (15) beschrieben zwei überlebende Zeugen Jehovas mit einem postoperativen minimalen Hämatokrit von 7.0% bzw. 9.3%. Beide Patienten erhielten intraoperative Cell-Saver-Autotransfusionen. Lichtenstein et al. berichteten über einen überlebenden Zeugen Jehovas mit einem Hämatokrit von 4.0%, dem postoperativ nach einem Gerichtsbeschluss allogenes Blut transfundiert worden war. Drei Patienten mit schwerer Anämie (Hämoglobin 1.4 –2.1 g/100 ml) überlebten ohne RBC-Transfusion (17, 18, 19). Diese Patienten erhielten jedoch verschiedene Behandlungsmodalitäten, wie perfluorierte Kohlenwasserstoffe, Hypothermie, Pentobarbital-induziertes Koma., ionotrope Medikamente, ausgedehnte neuromuskuläre Blockade und erhöhte Anteile an Atemsauerstoff. Die niedrigste bekannte und berichtete intraoperative Hämoglobinkonzentration bei einem überlebenden Patienten betrug 1.1 g/ 100 ml (20). Der Patient ließ sich ein metastasierendes Nierenzellkarzinom entfernen und erhielt 22 Einheiten allogene RBCs.
In unserem Fall war die Cell-Saver-Autotransfusion wahrscheinlich bei der Vermeidung von Mortalität und Morbidität entscheidend. Der präoperative Hämatokrit fiel von anfänglich 38% innerhalb von sechs Stunden auf 11.9%. Im Verlauf von 80 Minuten ging der Hämatokrit weiter auf 5.0% zurück. Das intraoperative Minimum des Hämatokrit ist nicht bekannt, da der Blutverlust noch kurze Zeit nach der 5%-Probenahme andauerte. Eine Analyse der Daten von Viele und Weiskopf (13) zeigte eine Mortalitätsrate von 83% (fünf von acht) im Verlauf von nicht transfundierten Anämien mit einem Hämatokrit von weniger als 6.0%. Die wirkliche Mortalitätsrate bei einem solch niedrigen Hämatokrit ist jedoch unbekannt, da die Daten aus Fallberichten zusammengestellt wurden und wahrscheinlich unvollständig sind.
Fontana et al. (21) erforschten den Sauerstoffverbrauch und die kardiovaskuläre Funktion an gesunden jungen Patienten während umfangreicher intraoperativer normovolumischer Hämodilution bis zu einer durchschnittlichen Hämoglobin-Konzentration von 3.0 g/ 100 ml. Bei diesem extremen Hämodilutionswert wurde der "kritische Wert" der globalen Sauerstoffversorgung nicht unterschritten. Dieser kritische Wert ist, wie er von Shibutani et al. (22) beschrieben wird, die Schwelle, bei der der Sauerstoffverbrauch aufgrund abnehmender Sauerstoffzufuhr linear abnimmt. Bei keinem der acht Patienten in ihrer Studie wurden ein nachteiliger Ausgang festgestellt. Van Woerkens et al. (23) hingegen fanden bei einem anästhestisierten Patienten, der vor der Operation alle Arten von Bluttransfusionen verweigert hatte, einen kritischen Hämodilutionswert von 4.0 g/ 100 ml. Bei diesem Wert begann der Sauerstoffverbrauch wegen des ungenügenden Sauerstoffnachschubes abzunehmen. Zwölf Datenpunkte wurden in diesem Fall durch invasives Monitoring analysiert. Der Patient war 12 Stunden nach der Operation bei einer Hämoglobin-Konzentration von 1.6g/ 100 ml verblutet. Während der Fall von van Woerkens et al.’s (23) in dem Sinne einzigartig war, dass er bei einem einzelnen Patienten den Endpunkt der Sauerstoffsättigung aufzeigte, konzentrierten sich unsere Bemühungen auf eine angemessene zelluläre Sauerstoffversorgung, bis eine definitive Behandlung mit der Cell-Saver-Autotransfusion erfolgen konnte.
Die präoperative Diskussion und Annahme spezifischer Blutbestandteile erlaubten, zusammenfassend gesagt, bei dieser Zeugen Jehova - Patientin eine schnelle intraoperative Sammlung und Transfusion autologer RBCs bei einem Hämatokrit von 5.0%, was wahrscheinlich entscheidend zur Vermeidung von Morbidität und Mortalität beitrug.
Englische Fassung:
ANESTH
ANALG CASE REPORTS 555,2000;90:553–5
Korrespondenzautor:
Kevin R. Dasen, MD
4701 Hayloft Ct.
El Dorado Hills, CA 95762
E-Mail-Addresse:
[email protected].
©2000 by the International Anesthesia Research Society
(Einfügungen in [ ] durch den Übersetzer)
Literaturangaben
1. Testa LD, Tobias JD. Techniques of blood conservation. Am J Anesthesiol 1996;23:63–72. [zurück]
2. Mann MC, Votto J, Kambe J, McNamee MJ. Management of the severely anemic patient who refuses transfusion: lessons learned during the care of a Jehovah’s Witness. Ann Intern Med 1992;117:1042– 8. [zurück]
3. Malak J. Jehovah’s Witnesses and medicine: an overview of beliefs and issues in their care. J Med Assoc Ga 1998;87:322–7. [zurück]
4. Muramoto O. Recent developments in medical care of Jehovah’s Witnesses. West J Med 1999;170:297–301. [zurück]
5. Deleted in proof.
6. Muramoto O. Bioethics of the refusal of blood by Jehovah’s Witnesses. Part 2. A novel approach based on rational non-interventional paternalism. J Med Ethics 1998;24:295–301. [zurück]
7. Findley LJ, Redstone PM. Blood transfusion in adult Jehovah’s Witnesses. Arch Intern Med 1982;142:606 –7. [zurück]
8. Vanelli P, Castelli P, Condemi AM, Santoli C. Blood saving in Jehovah’s Witnesses. Ann Thorac Surg 1991;52:899 –900. [zurück]
9. Sazama K. Practical issues in informed consent for transfusion. Am J Clin Pathol 1997;107(4 Suppl 1):S72– 4. [zurück]
10. Goldman EB. Legal considerations for allogeneic blood transfu-sion. Am J Surg 1995;170(6A Suppl):27S–31S. [zurück]
11. Blumenreich GA. Informed consent. AANA 1998;66:221– 4. [zurück]
12. Hartman KM, Liang BA. Exceptions to informed consent in emergency medicine. Hosp Physician 1999;35:53– 60. [zurück]
13. Viele MK, Weiskopf RB. What can we learn about the need for transfusion from patients who refuse blood? The experience with Jehovah’s Witnesses. Transfusion 1994;34:396 –401. [zurück]
14. Kunz J, Mahr R. Management of severe blood loss after tumor resection in a Jehovah’s Witness. Gynäkol Geburtshilfliche Rundsch 1995;35:34 –7. [zurück]
15. Atabek U, Spence RK, Pello M, et al. Pancreaticoduodenectomy without homologous blood transfusion in an anemic Jehovah’s Witness. Arch Surg 1992;127:349 –51. [zurück]
16. Lichtenstein A, Eckhart WF, Swanson KJ, et al. Unplanned intraoperative and postoperative hemodilution: oxygen transport and consumption during severe anemia. Anesthesiology 1988;69:119 –22. [zurück]
17. Brimacombe J, Skippen P, Talbutt P. Acute anaemia to a haemoglobin of 14 g.l 21 with survival. Anaesth Intensive Care 1991;19:581–3. [zurück]
18. Karn KE, Ogburn PL, Julian T, et al. Use of a whole blood substitute, Fluosol-DA 20%, after massive postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 1985;65:127–30. [zurück]
19. Akingbola OA, Custer JR, Bunchman TE, Sedman AB. Management of severe anemia without transfusion in a pediatric Jeho-vah’s Witness patient. Crit Care Med 1994;22:524 –8. [zurück]
20. Zollinger A, Hager P, Singer T, et al. Extreme hemodilution due to massive blood loss in tumor surgery. Anesthesiology 1997; 87:985–7. [zurück]
21. Fontana JL, Welborn L, Mongan PD, et al. Oxygen consumption and cardiovascular function in children during profound intra-operative normovolemic hemodilution. Anesth Analg 1995;80:219–25. [zurück]
22. Shibutani K, Komatsu T, Kubal K, et al. Critical level of oxygen delivery in anesthetized man. Crit Care Med 1983;11:640 –3. [zurück]
23. van Woerkens ECSM, Trouwborst A, van Lanschot JJB. Profound hemodilution: what is the critical level of hemodilution at which oxygen delivery-dependent oxygen consumption starts in an anesthetized human? Anesth Analg 1992;75:818 –21. [zurück]
letzte Aktualisierung: 1. 4. 2000
Web-Adresse: http://www.geocities.com/athens/ithaca/6236/fallber.htm
This page hosted by 
Get your own Free Home Page