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ACIDENTE
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BOTRÓPICO
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CROTÁLICO
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LAQUÉTICO
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ELAPÍDICO
OU MICÚRICO
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COLUBRÍDICO
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Família
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Viperidae
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Viperidae
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Viperidae
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Elapidae
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Colubridae
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Gênero
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Gênero Bothrops
(Bothriopsis
e
Porthidium)
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Crotalus
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Lachesis
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Micrurus
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Philodryas e Clelia
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Espécies
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Cerca de 30 espécies:
Bothrops
jararaca, B. alternatus, B. jararacusu, B. neuwiedi, B. moogeni,
B. bilineatus...
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Crotalus durissus
com várias subespécies
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Lachesis muta com
2 subespécies:
L. muta muta e L. muta rhombeata.
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Cerca de 18 espécies.
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P. olfersii, P. viridissimus
e P. patogoniensis, Clelia C. clelia plumbea
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Nomes
populares
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jararaca (B. jararaca),
jararacussu (B. jararacusu), caiçara (B. moogeni),
urutu (B. alternatus), jararaca-do-rabo-branco (B. neuwiedi),
jarara verde (B. bilineatus) e outros nomes.
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cascavel, cascavel-quatro-ventas,
boiquira, boicininga, maracambóia, maracá
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surucucu, pico-de-jaca,
surucutinga, malha-de-fogo
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coral, coral
verdadeira, ibiboca, ibiboboca,
boicorá
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cobra-cipó, cobra-verde,
boiubu, boiobi, bojobi, tucanobóia ou parelheira (Philodryas) e
mussurana ou cobra-preta (Clelia).
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Habitat
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Em
todo o território nacional, principalmente zonas rurais e periferias
de grandes cidades, locias úmidos onde haja proliferação
de roedores. |
Campos
abertos, áreas secas, arenosas e pedregosas das regiões sul,
sudeste e centro do paíse raramente na faixa litorânea. Não
ocorrem em florestas e no Pantanal. |
Áreas
florestais, com densidade populacional baixa. Amazônia, Mata Atlântica
e enclaves de matas úmidas do Nordeste. |
Em
todo o Brasil, principalmente, do Sudeste ao Mato Grosso. |
Formações
abertas (incluindo cerrado e áreas desmatadas). |
Fosseta
lateral
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presente
|
presente
|
presente
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ausente, assim como
as não peçonhentas
|
ausente, assim como
as não peçonhentas
|
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Outras
características
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BOTRÓPICO
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| Cauda lisa. Podem apresentar
comportamento agressivo quando ameaçadas. Podem dar o bote sem produzir
ruídos. Hábitos noturnos ou crepusculares. |
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CROTÁLICO
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| Única das nossas
espécies com cauda terminada em guizo ou chocalho. Não têm
por hábito atacar e, quando excitadas, denunciam sua presença
pelo ruído característico do guizo. |
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LAQUÉTICO
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| Cauda em espinho, com escamas
arrepiadas. Maior cobra venenosa das Américas, atingindo cerca
de 3,5m de comprimento. |
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ELAPÍDICO
|
| Anéis coloridos com
várias combinações de cores. Na região amazônica,
há um tipo marrom com manchas avermelhadas. Pequeno e médio
porte, com cerca de 1,0 m. Difícil distinguir se é verdadeira
ou falsa. Hábitos noturnos e prefere viver em abrigos subterrâneos, |
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COLUBRÍDICO
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| Dente inoculador no fundo
do maxilar, o que pode explicar a raridade de acidentes com alterações
clínicas. Para injetar o veneno, mordem e se prendem ao local. As
do gênero Philodryas são verdes, compridas e delgadas
e as Clelias são de coloração preta. |
|
%
dos
acidentes
*
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BOTRÓPICO
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73,1%
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| O aumento do número
de acidentes relaciona-se com fatores climáticos e com o aumento
da atividade no setor agropecuário. |
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| COLUBRÍDICO |
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(não coletado)
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%
de
letalidade**
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| COLUBRÍDICO |
|
(não coletado)
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Ação
do
veneno
(clique
para ver)
Os
venenos são produzidos em glândulas especializadas que
sintetizam e secretam substâncias biologicamente ativas, compostas
de proteínas e polipeptídeos.
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Manifestações
locais
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BOTRÓPICO
|
| Variam com a quantidade
de veneno aplicada. |
| Sempre há dor
intensa no local, que pode ser o único sintoma, geralmente já
chega com, ou desenvolve nas primeiras 6 horas, edema indurado,
acompanhado
de calor e rubor, na região atingida (em geral
de caráter progressivo). |
| Equimoses e sangramentos
no ponto da picada são freqüentes. Grande quantidade de veneno
inoculada, como nos acidentes pela jararacussu (B. jararacusu),
podem tornar o sangue incoagulável e causar sangramentos (epistaxe,
gengivorragias, sangramento de lesões recentes) que raramente são
de grande repercussão clínica. |
| Infartamento ganglionar
e
bolhas podem aparecer na evolução, assim como, alguns
dias após,
abcessos ou necrose de partes moles. |
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CROTÁLICO
|
| Sem dor, ou de pequena
intensidade. Parestesia local ou regional, que pode persistir
por tempo variável, podendo ser acompanhada de edema discreto
ou eritema no ponto da picada. Às vezes o paciente só
relata parestesia. |
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LAQUÉTICO
|
| Dor viva, edema, calor
e rubor, que podem progredir para todo o membro. Vesículas
e bolhas de conteúdo seroso ou sero- hemorrágico nas
primeiras horas após o acidente. Na maioria dos casos, as manifestações
hemorrágicas limitam-se ao local da picada |
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ELAPÍDICO
|
| Queixa-se de dormência
no local, dor discreta. Erupção escarlatiforme. |
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COLUBRÍDICO
|
| Philodryas olfersii e Clelia
clelia plumbea podem ocasionar edema local importante, equimose e dor
intensa. |
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Manifestações
sistêmicas
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BOTRÓPICO
|
| Variam com a quantidade
de veneno aplicada. |
| Gerais: Náuseas,
vômitos, sudorese. |
| Classificadas em: |
| Leve: forma mais
comum, dor e edema local, manifestações hemorrágicas
discretas ou ausentes, com ou sem alteração do TC. |
| Moderada: dor e edema
evidente que ultrapassa o local picado, com ou sem alterações
hemorrágicas locais ou sistêmicas (gengivorragias, epistaxes,
hematêmese e hematúria). |
| Cuidado! Há
possibilidade de estar com um caso de gravidade moderada, sem sintomatologia
e somente alteração do TC. É o caso de acidente por
filhote, conhecido como jararaca-do-rabo-branco, com < 40 cm de comprimento
e muitas vezes interpretado como sendo acidente não peçonhento. |
| Grave: edema local
intenso que pode atingir todo o membro, geralmente acompanhado de dor intensa
e, às vezes bolhas. Podem aparecer sinais de isquemia local por
compressão dos feixes vásculo-nervosos. |
| Definem o caso como grave
independente do quadro local - hipotensão arterial, choque, oligoanúria
ou hemorragias intensas. |
| Gestantes - risco
de hemorragia uterina. |
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|
CROTÁLICO
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| Gerais:
mal-estar,
prostração, sudorese, náuseas, vômitos, sonolência,
inquietação e secura da boca podem aparecer precocemente. |
| Neurológicas:
nas
primeiras horas após a picada: fácies miastênica (fácies
neurotóxica de Rosenfeld: ptose palpebral, flacidez muscular da
face, alteração do diâmetro pupilar, oftalmoplegia,
visão turva e/ou diplopia). |
| Outras menos comuns:
paralisia
velopalatina, com dificuldade à deglutição, diminuição
do reflexo do vômito, alterações do paladar e olfato. |
| Musculares: mialgias
generalizadas podem aparecer precocemente. |
| Mioglobinúria
(urina
de cor avermelhada ou tonalidade mais escura). |
| Coagulação:incoagulabilidade
sangüínea ou aumento do Tempo de Coagulação,
em cerca de 40% dos pacientes, observando-se raramente gengivorragia. |
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|
LAQUÉTICO
|
| Síndrome vagal:
hipotensão
arterial, tonturas, bradicardia, cólicas abdominais, diarréia
e escurecimento da visão. |
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|
ELAPÍDICO
|
| Posteriormente às
manifestações locais, apresenta ptose palpebral, diplopia,
oftalmoplegia (fácies miastênica ou neurotóxica),
progredindo para sialorréia, dispnéia e parada respiratória. |
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Complicações
locais
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BOTRÓPICO
|
| Síndrome compartimental
(é rara; dor intensa, parestesia, diminuição da temperatura
do segmento distal, cianose e déficit motor), necrose (devida
a isquemia decorrente de lesão vascular, trombose arterial, síndrome
compartimental, uso de torniquete e por efeito de infecção
bacteriana ), gangrena (risco maior nas picadas em extremidades
podendo decorrer de isquemia, infecção ou ambos, necessita
de tratamento cirúrgico), infecção secundária,
abscesso
(em 10 a 20%, são bacilos Gram-negativos, anaeróbios e, mais
raro, cocos Gram-positivos). |
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|
CROTÁLICO
|
| As parestesias locais
raramente são duradouras, são reversíveis após
algumas semanas. |
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LAQUÉTICO
|
| As mesmas que as do acidente
botrópico: Síndrome compartimental, necrose, infecção
secundária, abscesso, déficit funcional. |
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COLUBRÍDICO
|
|
Não são
observadas.
|
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|
Complicações
sistêmicas
|
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BOTRÓPICO
|
| Choque: raro e aparece
nos casos graves (patogênese multifatorial - liberação
de substâncias vasoativas, seqüestro de líquido na área
do edema e perdas por hemorragias.) |
| Insuficiência Renal
Aguda: necrose cortical - patogênese multifatorial - ação
direta do veneno sobre os rins, isquemia renal secundária à
deposição de microtrombos nos capilares, desidratação
ou hipotensão arterial e choque . |
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|
CROTÁLICO
|
| Insuficiência renal
aguda, com necrose tubular geralmente de instalação nas
primeiras 48 horas. |
| Menos freqüênte:
Insuficiência respiratória aguda, fasciculações
e paralisia de grupos musculares. Relato de lesão miocárdica. |
|
|
LAQUÉTICO
|
| Complicações
tardias:
Urina avermelhada ou escura, oligúria, insuficiênciarenalaguda. |
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ELAPÍDICO
|
| Paralisia do véu
palatino levando a dificuldade de deglutição. Paralisia
flácida da musculatura respiratória pode levar a insuficiência
respiratória aguda e precoce. |
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COLUBRÍDICO
|
|
Não são
observadas.
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Exames
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BOTRÓPICO
|
| O
TC pode ser a única
prova de coagulação disponível e permite avaliação
diagnóstica e de acompanhamento. Sangue incoagulável = acidente
grave. Coagulação inalterada até 30 min a 1 h da picada
= acidente provavelmente benigno. |
| Hemograma: geralmente
leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda. |
| Uréia e Creatinina:
visando
a detecção da insuficiência renal aguda. |
| VHS elevada nas primeiras
horas do acidente. |
| Plaquetopenia de
intensidade variável. |
| Exame urinário:
pode haver proteinúria, hematúria e leucocitúria. |
| Imunodiagnóstico:
técnica ELISA - detecção de antígenos do veneno
botrópico no sangue ou outros líquidos corporais. |
|
|
CROTÁLICO
|
| O
TC pode ser a única
prova de coagulação disponível e permite avaliação
diagnóstica e de acompanhamento. |
| CK (aumento precoce
e pico máximo nas primeiras 24h após o acidente). |
| pedir AST, ALT
e aldolase e LDH (aumento lento e gradual do LDH - para diagnóstico
tardio). |
| Hemograma pode ter
leucocitose, com neutrofilia e desvio à esquerda, às vezes
granulações tóxicas. |
| Fase oligúrica da
IRA: elevação da uréia, creatinina,
ácido
úrico,
fósforo,
potássio e hipocalcemia. |
| Sedimento urinário
pode ter proteinúria discreta quando não há IRA. |
| Mioglobinúria:
teste de benzidina, tiras reagentes para uroanálise ou métodos
imunoquímicos como imunoeletroforese, imunodifusão e teste
de aglutinação de mioglobina em látex. |
|
|
LAQUÉTICO
|
| O aumento do TC auxilia
no diagnóstico e seguimento. Outros: hemograma, uréia, creatinina
e eletrólitos. ELISA não está disponível na
rotina dos atendimentos. |
|
|
ELAPÍDICO
|
| Não há exames
específicos para o diagnóstico. TC não está
alterado. |
|
|
COLUBRÍDICO
|
|
TC não
está alterado.
|
|
|
Diagnóstico
diferencial
|
|
BOTRÓPICO
|
| Envenenamentos laquéticos
e por colubrídeos. |
|
|
CROTÁLICO
|
| Envenenamentos elapídicos. |
| Única das nossas
espécies com cauda terminada em guizo ou chocalho. Não têm
por hábito atacar e, quando excitadas, denunciam sua presença
pelo ruído característico do guizo. |
|
|
LAQUÉTICO
|
| Estudos com ELISA mostraram
que acidentes referidos como laquéticos são botrópicos
na sua maioria, pois tem a clínica muito semelhante , exceto pelos
sinais de excitação vagal do acidente laquético. |
|
|
ELAPÍDICO
|
| Envenenamentos crotálicos. |
| Difícil distinguir
se é coral verdadeira ou falsa. |
|
|
COLUBRÍDICO
|
|
Envenenamentos botrópicos
e laquéticos.
|
|
|
Tratamento
geral
"Todos
os pacientes que recebem soro devem ser mantidos em observação,
no mínimo por 24 horas, para detecção de reações
que possam
ser
relacionadas à soroterapia."
Segmento picado elevado
e estendido.
Anti-sepsia
local com permanganato de potássio.
Ralizar
profilaxia para o tétano
Alguns
centros fazem de rotina, para todos os acidentes, cefuroxina (Zinnat ®)
adultos: 250 mg e crianças 15mg/Kg, VO, b.i.d.
|
|
BOTRÓPICO
|
| Hospitalização
de no mínimo 3 a 5 dias, pois é o período que pode
ocorrer a necrose cortical com conseqüênte insuficiência
renal aguda. |
| Segmento picado elevado
e estendido,
para regressão do edema. |
| Analgésicos
para alívio da dor. Não utilizar anestésicos locais
com vasoconstritores. |
| Hidratação:
com diurese entre 30 a 40 ml/hora no adulto, e 1 a 2 ml/kg/hora na criança. |
| Antibioticoterapia:
indicada na evidência de infecção. As bactérias
isoladas das lesões são Morganella morganii, Escherichia
coli, Providentia sp e Streptococo do grupo D, geralmente
sensíveis ao cloranfenicol. Dependendo da evoluçao usa-se
clindamicina com aminoglicosídeo. |
| Fasciotomia: deverá
ser realizada o mais rápido possível se houver síndrome
de compartimento. |
| Transfusão
de sangue, plasma fresco congelado ou crioprecipitado - se necessário. |
| Debridamento de áreas
necróticas delimitadas e drenagem de abscessos em condições
de flutuação. |
| Cirurgia reparadora nas
perdas extensas de tecidos. |
|
|
CROTÁLICO
|
| Hospitalização
em UTI pelo risco de parada respiratória. Mesmo após a soroterapia
e assintomático, deve permanecer internado. |
| Hidratação
para prevenção da IRA e o paciente deve manter o fluxo urinário
de 1 ml a 2 ml/kg/hora na criança e 30 a 40 ml/hora no adulto. |
| Induzir diurese osmótica
com solução de manitol a 20% (5 ml/kg na criança e
100 ml no adulto). |
| Caso persista a oligúria,
indica-se o uso de diuréticos de alça tipo furosemida
por via intravenosa (1 mg/kg/dose na criança e 40mg/dose no adulto). |
| O pH urinário deve
ser mantido acima de 6,5 pois a urina ácida potencializa a precipitação
intratubular de mioglobina. Alcalinação da urina deve
ser feita pela administração parenteral de bicarbonato de
sódio, monitorizada por controle gasométrico. |
| No caso de IRA, encaminhar
o paciente ao CTI e instalação de processo dialítico
em tempo hábil. |
|
|
LAQUÉTICO
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| Mesmas medidas para o acidente
botrópico. |
|
|
ELAPÍDICO
|
| Hospitalização
em UTI pelo risco de parada respiratória. |
| Insuf. respiratória:
Ventilação.
Internar no CTI. |
| Tratamento medicamentoso: |
| Teste da Neostigmina
para
verificar resposta aos anticolinesterásicos (1 amp = 0,5mg; dar
0,05 mg/kg em crianças ou 1 ampola no adulto, IV), com a melhora,
manter - |
| Neostigmina (0,05
a 0,1 mg/kg, IV, de 4/4h ou intervalos menores), cada injeção
deve ser
precedida pela de Atropina
(1 amp = 0,25mg; dar
0,05 mg/kg em crianças e 0,5 mg para aultos, IV), que antagonisa
o efeito muscarínico da Ach. |
|
|
COLUBRÍDICO
|
| Analgésicos
para alívio da dor. |
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Prognóstico
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BOTRÓPICO
|
| Geralmente é bom. |
| Há possibilidade
de ocorrer seqüelas. |
| Letalidade nos casos tratados
é baixa. |
| Mortalidade nos casos não
tratados é de aproximadamente 8%. |
|
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CROTÁLICO
|
| Bom nos acidentes atendidos
nas primeiras 6h após a picada, onde se observa regressão
total de sintomas e sinais após alguns dias. |
| Nos acidentes graves, vincula-se
o prognóstico à existência de IRA. Mais reservado quando
há necrose tubular aguda, pois nem sempre é possível
a instalação de processo dialítico em tempo hábil. |
| Após o uso de doses
elevadas do soro, a mortalidade cai consideravelmente de 72% dos não
tratados para 11,89% dos tratados. |
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LAQUÉTICO
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| O que define a gravidade
são as alterações hemodinâmicas como hipotensão
arterial persistente e choque e/ou a presença de oligoanúria. |
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ELAPÍDICO
|
| Todos os casos são
considerados potencialmente graves. O prognóstico será favorável
desde que haja atendimento adequado quanto à soroterapia e assistência
ventilatória. |
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