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Manejo Inadequado em Psicoterapia

Stephen Barrett, M.D.

Psicoterapia pode ser definida como qualquer tipo de abordagem persuasiva ou de conversa��o desenvolvida para ajudar pacientes. Embora haja centenas de t�cnicas e escolas de pensamento, a maioria tem em comum um desejo de compreender o paciente e ajud�-lo a mudar padr�es emocionais e comportamentais. Progressos explosivos nas neuroci�ncias e psicofarmacologia durante os �ltimos 25 anos e o surgimento do managed care durante a �ltima d�cada t�m sido acompanhados pela diminui��o da �nfase em psicoterapia durante o treinamento psiqui�trico. 

Abordagens de Tratamento

Tratamentos psicodin�micos s�o baseados na premissa de que experi�ncias na inf�ncia exercem uma influ�ncia inconsciente que ativamente molda os sentimentos e comportamentos atuais da pessoa. Na psicoterapia orientada analiticamente, tamb�m chamada terapia explorat�ria, pacientes dizem o que vem a mente (associa��o livre) e s�o ajudados a compreender seus sentimentos, mecanismos mentais, e relacionamentos com as pessoas. Insights s�o usados para ajudar os pacientes a desenvolver maneiras mais saud�veis de lidar com sentimentos e situa��es da vida. Esse tipo de terapia tipicamente envolve uma ou duas sess�es de 50 minutos por semana por alguns meses (terapia de curto prazo) ou anos (terapia de longo prazo). � especialmente apropriada para pessoas que se comunicam bem e est�o motivadas a mudar. Psican�lise � uma forma mais intensa de terapia psicodin�mica em que a livre associa��o � feita enquanto se deita em um div�. Normalmente requer de tr�s a cinco sess�es por semana por v�rios anos. Poucas pessoas t�m condi��es de arcar com seus altos custos. Terapia interpessoal se concentra nas rela��es atuais de modo a ajudar as pessoas a lidaram com necessidades e sentimentos irreconhec�veis e melhorar suas habilidades interpessoal e de comunica��o. Utilizada principalmente para depress�o, ela tipicamente envolve de 12 a 16 sess�es.

Terapia suportiva � uma abordagem baseada na conversa��o projetada para manter ou restaurar o n�vel mais alto de funcionamento do indiv�duo. Os terapeutas d�o conselhos e reafirma��es, fazendo sugest�es, e discutindo comportamentos alternativos e t�cnicas de resolver problemas. Dependendo da natureza do problema, o tratamento varia de uma sess�o �nica, ou algumas sess�es por um per�odo de semanas ou meses, at� assist�ncia a longo prazo por muitos de anos. 

Terapia cognitiva, a qual tipicamente envolve de 15 a 25 sess�es semanalmente, est� voltada no al�vio de sintomas ao inv�s de resolver conflitos de base. � usada para o tratamento de depress�o, transtornos ansiosos (principalmente p�nico e fobias), controle de iras, transtornos de personalidade, e terapia de casal. Os esfor�os terap�uticos est�o centrados em diminuir percep��es distorcidas e atitudes negativas. Isso � feito identificando como os pacientes reagem a situa��es da vida e ajudando o paciente a testar a validade dessas rea��es. Por exemplo, algu�m que assume que coisas ruins nunca acontecem para pessoas boas pode se sentir intensamente desprez�vel na presen�a de um evento adverso. O terapeuta tenta modificar essa tend�ncia persuadindo o paciente que eventos adversos ocorrem por muitas raz�es, a maioria n�o tem nada a haver com o valor da pessoa. 

Terapia comportamental (tamb�m chamada modifica��o do comportamento) tem o prop�sito de substituir padr�es n�o-adaptativos com maneiras mais saud�veis de comportamento. O terapeuta primeiro analisa os comportamentos que causam estresse, limitam a satisfa��o, e afetam �reas importantes da vida do paciente. As t�cnicas de tratamento podem incluir: (1) dessensibiliza��o sistem�tica (controle de medos atrav�s da exposi��o gradual a circunst�ncias que provocam ansiedade), (2) treinamento de relaxamento, (3) exposi��o (exposi��o gradual a um objeto ou situa��o f�bica sem o uso de uma t�cnica de relaxamento), (4) inunda��o [flooding] (manter exposi��o a situa��es f�bicas at� a ansiedade se dissipar), (5) refor�o (recompensar comportamento que seja mais maduro), (6) modelagem (copiar um comportamento demonstrado pelo terapeuta), (7) treinamento de habilidades sociais, (8) inten��o paradoxal (encorajamento tempor�rio do comportamento que o paciente desejar interromper), e (9) terapia aversiva (associar um est�mulo desagrad�vel com comportamento indesejado). A terapia comportamental normalmente envolve menos de 25 sess�es. 

Aconselhamento Simplista

Uma profunda compreens�o da din�mica de um paciente pode possibilitar ao terapeuta dar conselhos ben�ficos. Mas algumas vezes os terapeutas d�o conselhos sem considerar a complexidade da situa��o do paciente. Tais a��es mal concebidas podem ser o resultado de treinamento inadequado, t�cnica terap�utica fraca, ou um problema emocional do terapeuta. Os seguintes casos fict�cios ilustram esse ponto.

Um comerciante de 60 anos se queixa de ins�nia e depress�o. Preocupa��es com seu trabalho estavam mantendo ele acordado. O m�dico o aconselhou a tirar f�rias para "se afastar de tudo assim voc� pode parar de se preocupar". O homem foi para uma est�ncia a beira-mar mas achou que n�o conseguia relaxar. Ele pensou que seus neg�cios sofreriam com sua aus�ncia e a inatividade meramente serviu para intensificar sua preocupa��o. 

Um executivo j�nior de 35 anos buscou tratamento para dores de cabe�a e plenitude abdominal. O m�dico corretamente diagnosticou que estas eram rea��es do corpo � tens�o, que foi gerada principalmente no trabalho. O paciente acreditava que estava sendo pedido para fazer mais do que podia mas estava com medo de falar a respeito. O m�dico encorajou o homem a expressar seu ressentimento, mas falhou por n�o discutir como fazer isso de uma maneira construtiva. O paciente "disse uma verdades" a seu chefe e saiu zangado, uma decis�o que ele mais tarde se arrependeu. 

Um casal de meia idade que consultou um conselheiro esgotou as duas primeiras sess�es repreendendo um ao outro por uma coisa ap�s outra. Vendo apenas a hostilidade no relacionamento, o conselheiro aconselhou-os a pedir um div�rcio. Um terapeuta mais qualificado teria percebido que eles n�o poderiam ter permanecido juntos por tantos anos sem um lado positivo em seu relacionamento. O terapeuta deveria teria encerrado as agress�es verbais, explorado os aspectos positivos da rela��o, identificado os temas no conflito, e tentado ajudar o casal a resolv�-los. 

Uma dona de casa de 30 anos buscou ajuda para entender o motivo dela ficar irritada com pessoas importantes em sua vida, particularmente seu marido. O terapeuta encorajou a discuss�o de sua inf�ncia, analisando similaridades entre seu pai e seu marido, e disse: "Voc� fica zangada com seu marido quando ele a faz lembrar de seu pai." Achando que esta informa��o justificava seu ressentimento, a paciente agiu mais rudemente em rela��o a seu marido, e sua rela��o se deteriorou. Na verdade, a situa��o conjugal era muito mais complexa do que o terapeuta percebeu. Ele deveria ter explorado a contribui��o da paciente ao atrito conjugal e ajudado ela a encontrar maneiras melhores de lidar com seus sentimentos. Sess�es conjuntas com a paciente e seu marido podiam ter ajudado o terapeuta a compreender a situa��o melhor. 

Outros Sinais de Manejo Inadequado

A psicoterapia n�o deveria apenas ajudar pacientes a resolver problemas mas, na maioria dos casos, deveria tamb�m ajudar a encorajar independ�ncia do terapeuta. Assim como as crian�as devem aprender a lidar com situa��es sem ter que correr a toda hora para sua m�e, os pacientes devem aprender a lidar com perturba��es dos sentimentos entre as sess�es sem a ajuda direta do terapeuta. Terapeutas que permitem ou encorajam telefonemas freq�entes encorajam superdepend�ncia. � prov�vel que terapeutas que recebem muitos desses telefonemas de muitos pacientes t�m um problema de base, como uma necessidade neur�tica de ter pessoas dependendo deles, o que limita sua capacidade de tratar pacientes. 

Um exemplo mais sutil desse problema � o terapeuta que n�o consegue cumprir com o hor�rio. Os pacientes s�o agendados para um hor�rio em particular, por�m � permitido que as sess�es passem do hor�rio marcado quando os pacientes est�o preocupados ou parecem estar conversando sobre dados particularmente significativos. Embora uma breve extens�o ocasional possa ser justificada, uma pol�tica geral desse tipo encoraja os pacientes a manipularem o terapeuta para receber mais aten��o. Outros sinais de que um terapeuta est� cruzando inapropriadamente a fronteira paciente-terapeuta incluem:

Voc� tamb�m deveria desconfiar de terapeutas que promovem no��es simplistas sobre a causa dos problemas de seus pacientes. Alguns terapeutas, por exemplo, concluem -- independente do problema em quest�o -- que a maioria ou todos os seus pacientes est�o sofrendo de mem�rias reprimidas de abuso sexual ou est�o sofrendo de desordem de personalidade m�ltipla. Outra no��o simplista � a id�ia -- comumente divulgada na m�dia -- de que traumas na inf�ncia s�o uma desculpa para o comportamento anti-social.

O tipo mais mal�fico de comportamento terap�utico � provavelmente a explora��o sexual. Embora n�o seja incomum que o terapeuta e o paciente sintam uma atra��o f�sica ou pessoal entre si, agir sobre tais sentimentos n�o � terap�utico. Um caso fict�cio ilustra o que pode acontecer:

Uma mulher solteira de 27 anos iniciou a terapia para superar a timidez, sentimentos de inadequa��o, e medo de se envolver com homens. Parecia que poucos homens se interessavam por ela, e ela raramente tinha encontros. Conforme a terapia avan�ou, ela desenvolveu uma intensa afei��o pelo terapeuta, baseado largamente no fato de que ele era o primeiro homem que tinha passado algum tempo com ela em uma base regular. Nesse ponto, ao inv�s de ajud�-la a descobrir como atrair parceiros apropriados, o terapeuta sugeriu que sexo com ele ajudaria ela a ficar mais confort�vel com homens. Ela consentiu, na esperan�a de que fosse se casar com o terapeuta. Sua desilus�o eventual foi uma experi�ncia insuport�vel que a levou ao suic�dio. 

Quase todos os psiquiatras acreditam que o contato sexual com um paciente � inapropriado e normalmente prejudicial. Diversos estados norte-americanos t�m leis proibindo tais contatos. Em alguns estados � um delito criminal, enquanto em outros � considerado imper�cia e pode levar a perda da licen�a. Em 1990, um j�ri da Calif�rnia conferiu 1,5 milh�o de d�lares a uma mulher que disse ter sido explorada por um psiquiatra  que a tinha tratado. Testemunhos durante o julgamento indicaram que eles come�aram a se encontrar quase ap�s dois anos do tratamento. A paciente disse que embora estivesse extremamente feliz durante o in�cio de seu relacionamento, ela ficou severamente deprimida quando ele terminou. Em 1993, o comit� de diretores da American Psychiatric Association declarou que "atividade sexual com um paciente atual ou antigo � anti-�tico." [1]

Refer�ncia

1. The Principles of Medical Ethics with Annotations Especially Applicable to Psychiatry. Washington DC: American Psychiatric Association, 1993.

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Por��es desse artigo apareceram na sexta edi��o do Consumer Health: A Guide to Intelligent Decisions. Informa��es adicionais foram desenvolvidas com o aux�lio do psiquiatra Eric Goranson, M.D., de Portland, Oregon.

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Artigo publicado em 12 de maio de 2001.

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