Editor: Wolfram da Cunha Ramos

 

Um conceito ético de morte     Genival Veloso de França (*)  É difícil precisar o exato momento da morte porque ela não é um fato instantâneo, e sim uma seqüência de fenômenos gradativamente processados nos vários órgãos e sistemas de manutenção da vida. Hoje, com os novos meios semiológicos e instrumentais disponíveis, pode-se determiná-la mais precocemente. Assim, passados os instantes de dúvidas e expectativa, cobra-se maior reflexão sobre um novo conceito do morte, quando as cirurgias de transplantes tornam-se uma realidade técnica e quando as condições atuais permitem prolongar por muito tempo uma vida através de meios artificiais. Por outro lado não é justo que se tenham dois conceitos de morte: um, de caráter utilitarista e pragmático, para satisfazer os interesses da transplantação; outro, de caráter protocolar, para proveitos de ordem estatística e sanitária. É necessário, pois, que se tenha, para qualquer interesse, um só conceito de morte, de tal forma que as coisas sejam colocadas em seus justos limites: em benefício da sociedade e no respeito incondicional da dignidade humana. Seria indispensável também que essa nova definição de morte, baseada no coma irreversível e identificada peIa ausência de reflexos, pela falta de estímulos e respostas intensas, pela cessação da respiração natural e por um "silêncio" eletroencefalográfico por mais de 24 horas, não fosse confundida com uma forma apressada de retirar órgãos para transplantes. Mas que representasse uma decisão consciente e capaz de garantir que alguém esteja verdadeiramente morto. Os fundamentos éticos de um conceito rigoroso de morte nos levam a respeitar um determinado espaço de tempo, dentro de uma criteriosa margem de segurança. Reconhecemos que os meios médico-legais mais tradicionais para um pronto diagnóstico de morte contribuem muito pouco, devido à evolução lenta dos fenômenos abióticos consecutivos, que trazem, inevitavelmente, lesões irreversíveis aos órgãos e tecidos. Todavia, não podemos esquecer as palavras de Vega Diaz: "Um segundo pode ser a unidade de tempo que faça de um sujeito vivo um cadáver, mas também pode fazer da morte um homicídio" (in José Todoli, Ética dos Transplantes, São Paulo: Editora Herder, 1968). Atualmente, a tendência é dar-se privilégio á avaliação da atividade cerebral e ao estado de descerebração ultrapassada como indicativo de morte real. Será que basta apenas a observação do traçado isoelétrico do cérebro para se concluir pelo estado de morte? Acreditamos que não. A morte, como elemento definidor do fim da pessoa, não pode ser explicada pela parada ou falência de um único órgão, por mais hierarquizado e indispensável que seja. É na extinção do complexo pessoal, representado por um conjunto, que não era constituído só de estruturas e funções, mas de uma representação inteira. 0 que morre é o conjunto que se associava para a integração de uma personalidade. Daí a necessidade de não se admitir em um único sistema o plano definidor da morte. A Associação Médica Mundial, já em 1968, preocupada com o assunto, estabeleceu na Declaração de Sidney: "A dificuldade é que a morte cerebral é um processo gradual de nível celular, já que a capacidade dos tecidos de suportar a falta de oxigênio é variável. Sem dúvida, o interesse clínico não reside no estado de conservação dos tecidos isolados, e sim, no interesse da pessoa. Esta conclusão tem que se basear no juízo clínico, complementado por instrumentos auxiliares, dentre os quais é o eletrencefalógrafo o mais útil. Em geral, nenhuma prova instrumental isolada é inteiramente satisfatória no estado atual da medicina, nem nenhum método técnico pode substituir o juízo global do médico". Mesmo admitindo certas dificuldades para estabelecer normas de definição simples, inequívocas e explícitas para a prova de morte, propomos, para qualquer finalidade, um único padrão baseado nos seguintes critérios: 1. Ausência total de resposta cerebral, com perda da consciência. Nos casos de coma irreversível, presença de eletroencefalogramas planos (tendo cada registro a duração mínima de 30 minutos), separados por um intervalo nunca inferior a 24 horas. Esse dado não deve prevalecer para recém-nascidos, ou em situações de hipotermia induzida artificialmente, de administração de drogas depressivas do sistema nervoso central, de encefalites e de distúrbios metabólicos ou endócrinos. 2. Abolição dos reflexos cefálicos, com hipotonia muscular e pupilas fixas e indiferentes ao estímulo luminoso. 3. Ausência de respiração espontânea por 5 minutos, após hiperventilação com oxigênio 100%, seguida da introdução de um cateter na traquéia, com fluxo de 6 litros de 02 por minuto. 4. Causa do coma conhecida. 5. Estruturas vitais do encéfalo lesadas irreversivelmente. Agora, o Conselho Federal de Medicina aprovou a Resolução CFM n° 1.480, de 8 de agosto de 1997, dispondo sobre novos critérios de constatação de morte encefálica. Com a edição desta Resolução, ficam atualizadas as normas anteriormente editadas, baixando seu limite de idade, criando um termo de declaração de morte encefálica para ser preenchido no hospital e estabelecendo novos critérios para a avaliação da morte, mesmo em centros desprovidos de recursos técnicos mais sofisticados. Os parâmetros clínicos para a avaliação da morte encefálica estão indicados na valorização do coma aperceptivo com ausência de atividade motora supra-espinhal e da apnéia. Os exames complementares indicados para essa confirmação devem estar representados pela ausência da atividade elétrica cerebral ou pela ausência da atividade metabólica cerebral ou pela ausência de perfusão sangüínea cerebral. Os intervalos mínimos entre as duas avaliações clínicas e eletroencefalográficas necessárias para a caracterização da morte encefálica são definidas por faixa etária, como: de 7 dias a dois meses incompletos - 48 horas; de dois meses a um ano incompleto - 24 horas; de 1 ano a 2 anos incompletos - 12 horas; acima de 2 anos - 6 horas. Nosso ponto de vista é que o prazo mínimo deveria ser de 24 horas para os maiores de dois anos e 48 horas para os de idade entre 7 dias e dois anos.   0 termo de declaração de morte encefálica, a ser arquivado no próprio prontuário do paciente, consta da sua identificação, da causa do coma, do exame neurológico, das assinaturas dos profissionais que procederam o exame clínico, dos exames complementares e das observações que indicam as recomendações para a prática dos diversos exames e testes. A citada Resolução finaliza determinando que o Diretor Clínico da Instituição Hospitalar, ou quem for delegado, comunique a morte encefálica aos responsáveis legais do paciente, se houver, e à Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos a que estiver vinculada a Unidade Hospitalar onde o mesmo se encontra internado. Pelo exposto até agora, a tendência é ser aceita cada vez mais a "morte encefálica", traduzida como aquela que compromete de forma irreversível a vida de relação e a coordenação da vida vegetativa, diferente, pois, da "morte cortical" que apenas compromete a vida de relação, mas o tronco cerebral continua a regular os outros processos vitais como a respiração e a circulação sem a ajuda de meios artificiais. Recomendamos a escolha da expressão "morte encefálica", e não "morte cerebral", porque, entre outros, assim referem-se a Lei n° 9.434/97, que trata dos transplantes de órgãos e tecidos e a Resolução CFM n° 1.480, já citada e que se reporta aos parâmetros clínicos e subsidiários para a comprovação da morte. Daquela forma, só há morte quando existe lesão irreversível de todo encéfalo. Isto, além de ser tecnicamente mais fácil e seguro de se afirmar, não nos levaria a intervir contra um comatoso que mantém suas funções vitais sem a assistência de um respirador ou de outras medidas de reanimação circulatória. Mollaret e Goulon cunharam a expressão "coma dèpassé" como sendo aquele em indivíduos com respiração assistida, arreflexia, perda irreversível da consciência associada a um "silêncio" eletroencefalográfico. Com tais critérios, pode-se propor tranqüilamente um conceito plausível de morte. E mais: Isto nada tem a ver com o conceito tradicional de morte, baseado nos parâmetros cárdio-respiratórios. É perigoso dizer-se que a vida só deve ser preservada quando constituir um veículo para a consciência e que apenas a consciência tem valor. Pode-se até admitir que alguém se expresse e se aperfeiçoe mediante uma atividade, porém não se identifica com ela. Aquele pensamento pode levar à políticas eugênicas e propostas seletivas, onde certamente os grupos mais discriminados seriam vítimas. Uma ingênua intenção de hoje pode se transformar num pesadelo amanhã. A oposição aos critérios exclusivamente cerebrais é fundamentada no princípio de que, sendo a vida a harmonia da unidade biopsíquica em seu aspecto funcional e orgânico, a morte será sempre o comprometimento das funções vitais, por um tempo razoável que não deixe dúvidas quanto à permanência de vida. 0 traçado isoelétrico do cérebro não deve constituir, por si só, elemento decisivo para o diagnóstico de morte, pois, em diversas ocasiões como foram observadas, pode ser transitório. Por isso, o conceito de morte deve ser inserido dentro de um contexto clínico-instrumental que não deixe nenhuma dúvida. 0 respeito ao aspecto cronométrico, no que se refere ao silêncio eletrográfico da atividade do cérebro e da ausência de respiração espontânea seria, por certo, de benéfica repercussão, pois além de conquistar a confiança da sociedade com rigorosos critérios de comprovação da morte, teria também a vantagem de disciplinar um ou outro impulso mais ousado nas estratégias de transplantação de certos órgãos ou na suspensão dos meios artificiais da vida. Do mesmo modo, os meios propedêuticos de alto risco, pelos seus possíveis malefícios, apresentam consideráveis objeções éticas, visto que essas intervenções não constituem benefícios para o paciente, senão um interesse alheio, já que se trata de um meio de antecipar a comprovação da morte, muitas vezes com o propósito de obtenção de órgãos para serem transplantados noutra pessoa. A justificativa desta intervenção perigosa e lesiva só teria sentido se amparado pela necessidade de um benefício em favor do próprio paciente e nunca como forma de utilizar seu corpo na concretização de um fim alheio. Toda intervenção invasiva no corpo do paciente é, em tese, uma agressão, e, por isso, necessita de uma justificativa. Nestes casos, a suposição de um estado de necessidade justificativo está fora de cogitação, pois não se pode usar um corpo humano como meio para obtenção de vantagens de outrem. Acreditamos ter-se chegado ao momento de se elaborar um razoável conceito ético de morte, desde que os critérios médicos para sua avaliação sejam simples, objetivos, transparentes, universais e acessíveis. E que se entenda que o momento da morte não pode ser objeto de diagnóstico porque ele não é evidente nem avaliado. Mas pode-se determinar a morte desde que se possa confirmar a ausência de sinais de vida organizada. Esta determinação também não pode estar na morte de um órgão, mesmo sendo ele indispensável, senão na evidência de sinais claros que indiquem a privação da atividade vital como um todo e, se possível, registrados em instrumentos confiáveis. Resumindo: o fato de um indivíduo, com privação irreversível da consciência e manutenção e espontaneidade da integração das funções vitais (respiração e circulação), demonstra que é uma pessoa viva. Tal afirmativa, no entanto, não é o mesmo que manter tecnologicamente um simulacro de vida, prolongar artificialmente um sofrimento ou insistir no medicalismo obstinado da medicina fútil. Bibliografia 1 Dierkens, R - Le droit sur le corps et le cadavre de l'homme. Paris: Masson & Cie Editeurs, 1966. 2. França, GV - Comentários ao Código de Ética Médica, 2ª edição, Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S/a, 1997. 3. França - GV - Medicina Legal, 5ª edição. Rio de Janeiro: Editora Guanabarara Koogan S/A, 1998, 4. Mollaret, P e Goulon, M - Le coma dèpassé, Revue Neurologique, 1959, 101:3- 15 5. Moraczewski, AS - Moral responsability in prolonging life decisions, St. Louis: Pope John Center, 198l * Genival Veloso de França Rua Santos Coelho Neto, 200 – Aptº ll02 – Manaíra 58038-450 – João Pessoa – Paraíba - Brasil. Telefax: (083) 246-7166 E mail: [email protected] HP: http://www.openline.com.br/~gvfranca

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