Ausfertigung
L 5 KR 347/10
S 2 KR 346/09
BAYERISCHES LANDESSOZIALGERICHT
IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL
in dem Rechtsstreit
- Kläger und Berufungskläger -
Proz.—Bev.:
gegen
… Krankenkasse
- Beklagte und Berufungsbeklagte —
Der 5. Senat des Bayer. Landessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung in Mün-
chen
am 28. Juni 2011
durch den Vorsitzenden Richter am Bayer. Landessozialgericht R, die Richterin
am Bayer. Landessozialgericht Dr. K und die Richterin am Bayer. Landessozialge-
richt B sowie die ehrenamtlichen Richter S und K
für Recht erkannt:
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I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Regensburg
vom 14. Juli 2010 wird zurückgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
II. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist streitig die Kostenerstattung bzw. zukünftige Kostenüber-
nahme von Zahnbelagentfernungen.
Der Kläger hatte mit Schreiben an die Beklagte vom l4. Dezember 2008, beantragt die
Erstattung bzw. für die Zukunft die Übernahme von Kosten für die Entfernung von Zahlbe-
lägen. Zur Begründung hatte der Kläger ausgeführt, eine Behandlung im Jahr sei nicht
ausreichend. Der Kläger verwies auf eine vermehrte Neubildung von Zahnbelägen, eine
problematische Reinigung wegen Zahnfehlstellung, eine Immunsuppression und ein er-
höhtes Endokarditisrisiko. Aufgrund seiner wirtschaftlichen Situation könne er die Kosten
nicht auf Dauer selbst aufbringen. Dem Antrag war beigelegt eine „Kostenrechnung der
Zahnarztpraxis A vom 27. Oktober 2008 für das Entfernen harter und
weicher Zahnbeläge in Höhe von 20,13 Euro. Mit Bescheid vom 18. Dezember 2008 in der
Gestalt des Widerspruchsbescheides vom November 2009 lehnte die Beklagte sowohl
die Kostenerstattung aufgrund der Privatrechnung vom 27. Oktober 2008 als auch die
Kostenübernahme für weitere zusätzliche Zahnbelagentfernungen ab. Die Beklagte ver-
wies auf die Abrechnungsbestimmungen für Zahnärzte (Einheitlicher Bewertungsmaßstab
Zahnärzte — Gebühren-Nr. 107), wonach die beanspruchte Leistung nur einmal im Kalen-
derjahr auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden könne.
Dagegen hat der Kläger Klage erhoben zum Sozialgericht Regensburg. Das Sozialgericht
hat die Klage mit Urteil vom 14. Juli 2010 abgewiesen. Das Sozialgericht hat die Kosten-
erstattung nach § 13 Abs. 3 Satz Alternative 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V
schon aufgrund der fehlenden Kausalität abgelehnt. Das Sozialgericht hat auf die selbst
beschaffte Leistung vom 27. Oktober 2008 verwiesen. Der Kläger habe erst später, mit
Schreiben vom 14. Dezember 2008 die Kostenerstattung beantragt. Im Übrigen hat das
Sozialgericht gemäß § 136 Abs. 3 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) auf die Begründung
der Beklagten in ihrem Widerspruchsbescheid vom 3. November 2009 Bezug genommen.
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Der Kläger hat dagegen mit Schreiben vom 16. August 2010 Berufung eingelegt. Der Kläg
ger ist unverändert der Auffassung, er habe eine Anspruch auf weitere Zahnbelagentfe-
rungen, über die einmalige Behandlung im Kalenderjahr hinaus.
Der Kläger beantragt,
den Bescheid vom 18.12.2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
03.11.2009 sowie das Urteil des Sozialgerichts Regensburg vom 14.07.2010 aufzu—
heben und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger 20,13 Euro gemäß Rechnung des
A vom 27.10.2008 zu erstatten, sowie
festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, medizinisch ausreichende Leistungen
zur Zahnbelagentfernung zu erbringen,
hilfsweise, ein Sachverständigen—Gutachten einzuholen zur erhöhten, Notwendigkeit
der Zahnbelagsentfernung beim Kläger,
hilfsweise, ein Sachverständigen-Gutachten des Prof. Dr. Schuhmann einzuholen,
ferner hilfsweise, den Landkreis Regensburg beizuladen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Die Verwaltungsakten der Beklagten sowie die Akten des Sozialgerichts Regensburg
wurden zum Gegenstand des Berufungsverfahrens;
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Entscheidungsgründe:
Die Berufung des Klägers ist zulässig (§§ 143, 151 SGG), jedoch nicht begründet.
Das-Sozialgericht hat zu Recht die Klage abgewiesen. Der Kläger kann für einmal im Ka-
lenderjahr eine Zahnbelagentfernung auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung
im Rahmen seines Sachleistungsanspruchs verlangen. Nach § 87 Abs. 2 SGB V be-
stimmt der einheitliche Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (im Folgenden
Einheitlicher Bewertungsmaßstab) den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen. Der
Einheitliche Bewertungsmaßstab führt als Leistung Nr. 107 das Entfernen harter Zahnbe—
läge auf mit dem Zusatz: Das Entfernen harter Zahnbeläge ist einmal pro Kalenderjahr
abrechnungsfähig. Da Ausnahmetatbestände im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für
weitere Zahnbelagsentfernungen über die einmal jährliche Leistung hinaus nicht vorgese-
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war auch kein Sachverständigengutachten zur medizinischen Notwendigkeit der
vom Kläger beanspruchten Behandlungen einzuholen.
Das von der Zahnarztpraxis A in Rechnung gestellte Entfernen harter
und weicher Zahnbeläge einschließlich Polieren je Zahn (Rechnung vom 27. Oktober
2008) ging noch darüber hinaus: Die nach der für Privatpatienten} geltenden GOZ Nr. 405
abgerechnete professionelle Zahnreinigung ist nicht Gegenstand des Leistungskatalogs
der gesetzlichen Krankenversicherung:
Fehlt es bereits an einem Sachleistungsanspruch kann auch keine Kostenerstattung nach
§ 13 Abs. 3 SGB V verlangt werden.
Im Übrigen war auch — entgegen des ausdrücklichen Antrags des Klägers — keine Beila-
dung des Sozialhilfeträgers erforderlich. Dieser ist weder an dem streitigen Rechtsver—
hältnis als Dritter beteiligt, so dass die Entscheidung auch ihm gegenüber nur einheitlich
ergehen kann, noch kam der Träger der Sozialhilfe als leistungspflichtig nach § 75 Abs. 2
SGG in Betracht.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs. 1 Satz 1 SGG.
Revisionszulassungsgründe bestehen nach § 160 Abs. 2 SGG nicht.
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I. Rechtsmittelbelehrung
Gegen dieses Urteil steht den Beteiligten die Revision nur zu, wenn sie nachträglich vom Bundes-
sozialgericht zugelassen wird. Zu diesem Zweck kann die Nichtzulassung der Revision durch das
Landessozialgericht mit der Beschwerde angefochten werden.
Die Beschwerde ist von einem beim Bundessozialgericht zugelassenen Prozessbevollmächtigten
innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils schriftlich beim Bundessozialgericht (Hausan-
schrift: Graf-Bernadotte-Platz 5, 34119 Kassel, Postanschrift: 34114 Kassel) einzulegen.
Beim Bundessozialgericht können elektronische Dokumente mit qualifizierter elektronischer Signa-
tur eingereicht Werden. Hierfür ist der elektronische Gerichtsbriefkasten des Bundessozialgerichts
eingerichtet. Für die Bearbeitungsvoraussetzungen der elektronischen Kommunikation wird auf die
Bekanntgabe über das Internetportal des Bundessozialgerichts verwiesen (www.bsg.bund.de).
Die Beschwerdeschrift muss bis zum Ablauf der Monatsfrist beim Bundessozialgericht eingegan-
gen sein.
Als Prozessbevollmächtigte sind zugelassen
a) Rechtsanwälte,
b) Rechtslehrer an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule eines Mitglied-
staates der Europäischen Union, eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den
Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz, die die Befähigung zum Richteramt be-
sitzen,
c) selbständige Vereinigungen von Arbeitnehmern mit sozial- oder berufspolitischer Zweck-
setzung für ihre Mitglieder,
d) berufsständische Vereinigungen der Landwirtschaft für ihre Mitglieder;
e) Gewerkschaften und Vereinigungen von Arbeitgebern sowie Zusammenschlüsse solcher
Verbände für ihre Mitglieder oder für andere Verbände oder Zusammenschlüsse mit ver-
gleichbarer Ausrichtung und deren Mitglieder,
f) Vereinigungen, deren satzungsgemäße Aufgaben die gemeinschaftliche lnteressenvertre-
tung, die Beratung und Vertretung der Leistungsempfänger nach dem sozialen Entschädi—
gungsrecht oder der behinderten Menschen wesentlich umfassen und die unter Berück-
sichtigung von Art und Umfang ihrer Tätigkeit sowie ihres Mitgliederkreises die Gewähr für
eine sachkundige Prozessvertretung bieten, für ihre Mitglieder,
g) juristische Personen, deren Anteile sämtlich im wirtschaftlichen Eigentum einer der in den
Buchstaben c) bis f) bezeichneten Organisationen stehen, wenn die juristische-Person
ausschließlich die Rechtsberatung und Prozessvertretung dieser Organisation und ihrer
Mitglieder oder anderer Verbände oder Zusammenschlüsse mit vergleichbarer Ausrichtung
und deren, Mitglieder entsprechend deren Satzung durchführt, und wenn die Organisation
für die Tätigkeit der Bevollmächtigten haftet.
Die Organisationen zu den Buchstaben c) bis g) müssen durch Personen mit Befähigung zum
Richteramt handeln.
Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts einschließlich der Von ihnen zur Erfül-
lung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse sowie private Pflegeversiche-
rungsunternehmen können sich durch eigene Beschäftigte mit Befähigung zum Richteramt oder
durch Beschäftigte mit Befähigung zum Richteramt anderer Behörden oder juristischer Personen
des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihnen zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben ge-
bildeten Zusammenschlüsse vertreten lassen. Ein Beteiligter, der nach Maßgabe der Buchstaben
a) bis g) zur Vertretung berechtigt ist, kann sich selbst vertreten;
Die Beschwerde ist innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des Urteils von einem zugelasse-
nen Prozessbevollmächtigten schriftlich zu’ begründen.
In der Begründung muss die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache dargelegt
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die Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe
des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts, von der das Urteil abweicht,
oder -
ein Verfahrensmangel, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann, bezeichnet werden.
Als Verfahrensmangel kann eine Verletzung der § 109 und 128 Abs.1 Satz 1 des Sozialgerichts—
gesetzes (SGG) nicht und eine Verletzung des § 103 SGG nur gerügt werden, soweit das Landes-
sozialgericht einem Beweisantrag ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.
Der Beschwerdeschrift und allen folgenden Schriftsätzen sollen Abschriften für die übrigen Beteilig-
ten beigefügt werden.
Das Bundessozialgericht bittet darüber hinaus um je zwei weitere Abschriften.
II. Erläuterungen zur Prozesskostenhilfe
Für das Beschwerdeverfahren gegen die Nichtzulassung der Revision kann Prozesskostenhilfe mit
Beiordnung eines Rechtsanwalts beantragt werden. Die Bewilligung richtet sich nach den in § 73a
SGG i.V.m. 55,114 ff. der Zivilprozessordnung genannten Voraussetzungen.
Der Antrag kann von dem Beteiligten persönlich gestellt werden; er ist beim Bundessozialgericht
entweder schriftlich einzureichen oder mündlich vor dessen Geschäftsstelle zu Protokoll zu erklä-
ren.
Dem Antrag sind eine Erklärung des Beteiligten über seine persönlichen und wirtschaftlichen Ver-
hältnisse (Familienverhältnisse, Beruf, Vermögen, Einkommen und Lasten) sowie entsprechende
Belege beizufügen; hierzu ist der für die Abgabe der Erklärung vorgeschriebene Vordruck zu be:
nutzen. Der Vordruck kann von allen Gerichten und ggf. durch den Schreibwarenhandel bezogen
werden.
Der Antrag auf Bewilligung von Prozesskostenhilfe und die Erklärung über die persönlichen und
wirtschaftlichen Verhältnisse - ggf. nebst entsprechenden Belegen - müssen bis zum Ablauf der
Frist für die Einlegung der Beschwerde (ein Monat nach Zustellung des Urteils) beim Bundessozi-
algericht eingegangen sein.
Mit dem Antrag auf Prozesskostenhilfe kann ein zur Vertretung bereiter Rechtsanwalt benannt
werden.
Ist dem Beteiligten Prozesskostenhilfe bewilligt worden und macht er von seinem Recht, einen
Rechtsanwalt zu wählen, keinen Gebrauch, wird auf seinen Antrag der beizuordnende Rechtsan-
walt vom Bundessozialgericht ausgewählt. ‘
R B Dr. K
Bayerisches Landessozialgericht
München, den 28. Juli 2011