S 2 KR 346/09
Sozialgericht Regensburg
IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL
In dem Rechtsstreit
...
- Kläger -
...
gegen
...krankenkasse
- Beklagte -
Die 2. Kammer des Sozialgerichts Regensburg hat auf mündliche Verhandlung
in Regensburg
am 14 Juli 2010
durch die Richterin am Sozialgericht ... als Vorsitzende sowie die ehrenamtli-
chen Richter … und …
für Recht erkannt:
I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
- 2 -
Tatbestand
Der Antragsteller begehrt mit dem zu Grunde liegenden Rechtsstreit, die Beklagte
zu verurteilen, ihm medizinisch ausreichende Leistungen für Zahnbelagentfernung
für die Vergangenheit und für die Zukunft zu bewilligen beziehungsweise selbst-
beschaffte Leistungen zu erstatten. Ferner begehrt der Kläger mit dem vorliegen
den Verfahren die Beklagte zur unverzüglichen Wahrnehmung Ihrer Beratungs-
und Auskunftsobliegenheit in Zusammenhang mit den Leistungen zur Zahnbe-
lagentfernung zu verpflichten, ferner soll die Beklagte auch zur Vorlage der ein-
schlägige gesetzlichen Bestimmungen verpflichtet werden.
Der am … geborene Kläger beantragte bei der Beklagten mit Schreiben
vom 14.12.2008 die Kostenübernahme für die Entfernung von Zahnbelägen, wo-
bei er zugleich Leistungsgewährung nach den §§ 42 und43 SGB I beantrag-
te. Diesbezüglich legte er eine Rechnung seines Zahnarztes Herrn Dr. …
vom 27.10.2008 über eine Behandlung und die Entfernung harter und
weicher Zahnbeläge einschließlich Polieren je Zahn am 27.10.2008 vor, die einen
Betrag von 20,13 € ausweist.
Mit Bescheid vom 18.12.2008 lehnte die Beklagte die Erstattung ab, da das Ent-
ferrnen von Zahnbelägen nach den Richtlinien des Bundesausschusses der Zahn-
ärzt und Krankenkassen zwar zum Leistungskatalog der gesetzlichen Kranken-
versicherung gehöre, die genannte Leistung nach den Abrechnungsbestimmun-
gen für Zahnärzte (Einheitlicher Bewertungsmaßstab Zahnärzte) allerdings nur
einmal im Kalenderjahr zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht
und abgerechnet werden könne; weitergehende Maßnahmen würden in den Be-
reich der Eigenverantwortung des Versicherten fallen und könnten deshalb nicht
erstattet werden.
Dagegen legte der Kläger mit Schriftsatz vom 25.08.2009 Widerspruch ein, wobei
er unter anderem ausführte, dass er aufgrund seines Diabetes gehalten sei, die
Kohlehydratzufuhr möglichst gleichmäßig über den Tag zu verteilen, weswegen
dies durch die dadurch bedingte längere Verweildauer im Mundraum sowie häufi-
ger erforderliche Zahnreinigung zusätzlich Belastung der Zahngesundheit dar-
stelle.
Mit Widerspruchsbescheid vom 03.11.2009 wies die Beklagte den Widerspruch
des Klägers mit der Begründung zurück, dass der Antrag erst nach Abschluss der
Behandlung gestellt worden sei, so dass bereits aus diesem Grund dem Antrag
nicht entsprochen werden könne. Darüber hinaus stelle lediglich Zahnsteinentfer-
nung einmal im Kalenderjahr eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung
dar; nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistung ge-
mäß § 87 Abs. 2 und 2d SGB V sei die Gebührennummer 107 nur einmal pro Jahr
abrechnungsfähig; Ausnahmen hiervon seien nicht vorgesehen, so dass es der
Beklagten verwehrt sei, für weitere Zahlsteinentfernungen im jeweiligen Kalender-
jahr Kosten zu übernehmen.
Dagegen hat der Kläger mit Schriftsatz vom 08.11.2009, beim Sozialgericht Re-
gensburg am 10.11.2009 eingegangen, Klage eingelegt. Im Folgenden hat er eine
weitere Rechnung vom 12.11.2009 über eine Behandlung am selben Tag vor-
gelegt, die für Zahnsteinentfernung einen Betrag von 20,13 € ausweist.
Der Kläger beantragt sinngemäß,
1. Die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 18.12.2008 in der Ge-
stalt des Widerspruchsbescheids vom 03.11.2009 zu verurteilen, im Sinne
der Anträge des Kläger medizinisch ausreichende Leistungen zu Zahnbela-
gentfernung für die Vergangenheit und Zukunft zu erbringen beziehungs-
weise selbstbeschaffte Leistungen zu erstatten.
2. Die Beklagte zur unverzüglichen Wahrnehmung ihrer Beratungs- und Aus-
kunftsobliegenheiten im Zusammenhang mit den Leistungen zur Zahnbe-
lagentfernung zu verpflichten, sowie die Beklagte auch zur Vorlage der ein-
schlägigen gesetzlichen Bestimmungen zu verpflichten.
Die Beklagte beantragt
die Klage abzuweisen.
Das Gericht hat die Beklagtenakte zum Verfahren beigezogen, auf deren Inhalt
sowie auf den Inhalt der streitgegenständlichen Gerichtsakten im übrigen zur Er-
gänzung des Tatbestands Bezug genommen wird.
Entscheidungsgründe
Soweit der Kläger mit seinem Antrag begehrt (Klageantrag zu 2)), die Beklagte zur
unverzüglichen Wahrnehmung ihrer Beratungs- und Auskunftsobliegenheiten im
Zusammenhang mit den Leistungen zur Zahnbelagentfernung zu verpflichten, so-
wie die Beklagte auch zur Vorlage der einschlägigen gesetzlichen Bestimmungen
zu verpflichten, ist die Klage mangels Rechtsschutzbedürfnis als unzulässig abzu-
weisen.
Insofern hat der Kläger sich erst im Rahmen des Klageverfahrens mit entspre-
chenden Anträgen an die Beklagte gewandt. Darüber hinaus ist für das Gericht
nicht ersichtlich, dass die Beklagte dem Kläger Auskunft und Beratung verweigert
hätte. Ferner geht aus dem Akteninhalt hervor, dass die Beklagte - wie sich aus
den geführten Telefongesprächen mit dem Kläger ergibt -, immer bemüht war, die
im Rahmen der §§ 13 bis 15 SGB I normierten Aufklärungs-, Beratungs- und Auskunftspflichten zu erfüllen.
Bezüglich des Klageantrags zu 1) ist die Klage zwar zulässig, aber nicht begründet.
Das Gericht macht insoweit von der Vorschrift des § 136 Abs. 3 S. 1 Sozialge-
richtsgesetz Gebrauch und sieht von einer weiteren Darstellung der Entschei-
dungsgründe ab, da es der Begründung im Widerspruchsbescheid vollumfänglich
folgt.
Darüber hinaus kommt im vorliegenden Fall, wie die Beklagte richtig ausführt, § 13
Abs. 3 S. 1 2. Alternative SGB V zur Anwendung, wonach eine Kostenerstattung
nur in Betracht kommt, wenn die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abge-
lehnt hat und dem Versicherten dadurch für die selbstbeschaffte Leistung Kosten
entstanden sind, soweit die Leistung notwendig war.
Nach §§ 11 Abs. 1 Nr. 4, 27 Abs. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Kran-
kenbehandlung, wenn diese notwendig ist, um eine Krankheit zu heilen, ihre Ver-
schlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.
Gemäß § 2 Abs. 2 S. 1 SGB V werden die Leistungen der Krankenkasse als Sach-
oder Dienstleistung erbracht.
§ 13 Abs. 1 SGB V bestimmt, dass eine Kostenerstattung nur zulässig ist, wenn es Vorschriften des SGB V oder des SGB IX vorsehen.
Nachdem keine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V gewählt wurde und
auch sonst keine Kostenerstattungsregelung ersichtlich ist, die vorliegend Anwen-
dung finden könnte. Greift hier als einzig relevante Vorschrift § 13 Abs. 3 SGB V
ein.
Danach sind Kosten in der entstandenen Höhe zu erstatten, wenn die Kranken-
kasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte, oder
wenn die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch dem
Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind, soweit die
Leistung notwendig war.
Die Regelung ist auf die Erstattung schon verauslagter Kosten zugeschnitten
(Kostenerstattungsanspruch)und entsprechend auf die Freistellung des Versicher-
ten von einer ihm gegenüber bestehenden, aber noch nicht erfüllten Forderung
eines Leistungsträgers anzuwenden (BSGE 80, 181).
Nach §13 Abs. 3 S. 1 Alternative zwei SGB V kommt es zudem darauf an, ob
zwischen der Ablehnung durch die Krankenkasse und dem eingeschlagenen Be-
chaffungsweg ein ursächlicher Zusammenhang besteht (BSG, Urteil vom
18.01.1996 SozR 3-2500 § 13 Nr. 10). Die Kosten dürfen daher erst nach Ableh-
nung durch die Krankenkasse entstanden sein.
Vorliegend hat der Kläger sich die Leistung (Entfernung harter und weicher Zahn-
belege) bereits am 27.10.2008 verschafft, während er den Antrag erst am 14.12.2008 gestellt hat, so dass es an der oben genannten Ursächlichkeit fehlt.
Die Klage ist daher abzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Nachdem der Kläger mit seiner Klage auch die Bewilligung von medizinisch aus-
reichenden Leistungen zur Zahnbelagentfernung für die Zukunft, sowie Anträge
auf Herausgabe, Auskunfts- und Beratungspflichten gestellt hat, ist der Wert des Beschwerdegegenstandes von 750 € erreicht, so dass die Berufung Kraft Geset-
zes zulässig ist.
Rechtsmittelbelehrung
Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden.
Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim Bayer. Landessozialgericht, Ludwigstr. 15, 80539 München, oder bei der Zweigstelle des Bayer. Landessozialgerichts, Rusterberg 2, 97421 Schweinfurt, schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.
Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist beim Sozialgericht Regensburg, Safferlingstraße 23, 93053 Regensburg schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.
Die Berufungsschrift soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung der Berufung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.
Der Berufungsschrift und allen folgenden Schriftsätzen sollen Abschriften für die übrigen Beteiligten beigefügt werden.
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Richterin am Sozialgericht
Ausgefertigt
Sozialgericht Regensburg
Regensburg, den 10.11.09
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Reg. Sekretärin
als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle