АНКЕТА

Имя,Фамилия

Возраст лет, адрес

1.	Вес (недостаток, излишек, ожирение)? Рост?
2.	Заболевания желудочно кишечного тракта (гастрит, повышенная, пониженная кислотность, изжога, колит, дуоденит, язва, панкреатит, камни в желчном пузыре, гепатит, цироз, запоры, отрыжка, гемороиди)?
3.	Суставы (острохондроз, артрит, ревматизм, боли в сутавах)?
4.	Отделителная система (камни в мочевом пузыре, почечная недостаточность, пиелонефрит, камни в почках, оперированная почка)?
5.	Нарушения в мужской половой системе (простатит, импотенция)?
6.	Гинекологические заболевания (нерегулярность и болезненный цикл, метрит, параметрит, мастопатия, фиброма, эрозия, киста, кандидомикоз, безплодие)?
7.	Болезни сосудов и сердца (боли в области сердца, стенокардия, инфаркт, аритмия, гипертония, тахикордия, гипотония)?
8.	Нарушения в кръвоносната система (тромбофлебид,, варикозно разширение на вените, анемия)?
9.	Сахарный диабет?
10.	Астма (бронхит, частые простудные заболевания, синузит)?
11.	Аллергия
12.	Болезни обмена веществ (холестирол, холестирин )?
13.	Мигрени и боли в голове?
14.	Травмы и операции?
15.	Кожные Заболевания (Экземы, псориаз, фурункулез, диатез, дерматит, нейдодермит, плохая структура кожи, растяжка, прыщи, грибковые заболевания)?
16.	Расстройства нервной системы (невроз, апатия, нарушение сна, сонливость, вялость, быстрое утомление, эпилепсия)?
17.	Увеличение щитовидной железы и лимфо узлов
18.	Пародонтоз, гингивит?
19.	Зрение?
20.	Другие заболевания