АНКЕТА

Име,Фамилия

Възраст год., адрес

1.	Тегло (недостатък, излишък)
2.	Заболявания на стомашно чревния тракт (гастрит, повишена, понижена киселинност, киселини, колит, дуоденит, язва, панкреатит, камъни в жлъчката, хепатит, цироза, запек, уригване, хемороиди)
3.	Стави (острохондроз, артрит, ревматизъм, болки в ставите)
4.	Отделителна система (камъни в пикочния мехур, бъбречна недостатъчност, пиелонефрит, камъни в бъбреците, опериран бъбрек)
5.	Нарушения в мъжката полова система (простатит, импотенция)
6.	Гинекологични заболявания (нередовен и болезнен цикъл, аменорея, дисменорея, мастопатия, фибромиома, ерозия, киста на яйчниците, безплодие)
7.	Сърдечно-съдова система (болки в областа на сърцето, стенокардия, инфаркт, аритмия, съдова дистония, хипертония, хипотония)
8.	Нарушения в кръвоносната система (тромбофлебид,, варикозно разширение на вените, анемия)
9.	Захарен диабет
10.	Астма (бронхит, чести простудни заболявания, синозит)
11.	Алергия
12.	Нарушения в обмена на веществата
13.	Мигрени и болки в главата
14.	Травми и операции
15.	Кожни болести (екземи, псориаз, фурункулез, диатез, нейдодермит, лоша структура на кожата, разтягания, акне, пъпки)
16.	Разстройства на нервната система (невроза, апатия, нарушение на съня, бързо уморяване)
17.	Увеличение на щитовидната жлеза и лимфните възли
18.	Парадонтоза
19.	Влошено зрение
20.	Други заболявания