FCM-UNA

Junio 2004

Vitam Impendere Vero

La Medicina basada en evidencia (MBE) es el uso sistemático, explicito, conciente de la mejor evidencia actual en hacer las decisiones sobre el manejo del paciente. La practica de MBE significa integrar experiencia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa de las investigaciones metódicas. En cuanto a experiencia clínica individual nos referimos al juicio y competencia que el clínico individual adquiere a través de la experiencia clínica  y la practica clínica. En cuanto mejor evidencia clínica externa nos referimos  a  investigaciones  clínicas aplicables, la mayoría de las veces proviene de las ciencias básicas de medicina, pero especialmente de las  investigaciones clínicas centradas en pacientes sobre  la exactitud y precisión de pruebas diagnosticas, el poder de marcadores pronósticos, y la eficacia y la  seguridad regimenes preventivos, terapéuticos, rehabilatativos. Buenos doctores usan su experiencia clínica individual y la mejor evidencia clínica externa. La evidencia clínica externa puede informar, pero nunca puede remplazar experiencia clínica individual, y es esta experiencia que decide si la evidencia externa se aplica al paciente individual y como debe ser integrada a la decisión clínica.

MBE involucra buscar la mejor evidencia con cual responder a preguntas clínicas. Para responder sobre la eficacia y precisión de una prueba diagnostica necesitamos encontrar estudios transversales de pacientes sospechosos de padecer la enfermedad. Para responder sobre el pronóstico de un paciente necesitamos encontrar estudios de seguimiento de pacientes en una etapa temprana de la enfermedad. Para responder sobre regimenes terapéuticos necesitamos ensayos clínicos  randomizados y revisiones sistemáticas de ensayos clínicos randomizados.

Unos de los talentos fundamentales para la practica de MBE es hacer preguntas clínicas bien fundamentadas. Para el beneficio de los pacientes y los médicos, es necesario que tales preguntas sean pertinentes a los problemas del paciente y expresadas en maneras que dirijan la búsqueda hacia preguntas precisas y apropiadas. En la practica las preguntas clínicas fundamentadas tienen cuatro elementos: Pacientes, Intervención, Comparación de grupos, Resultados

Clasificar dentro de que tipo de pregunta:

Hallazgos clínicos, Etiología, diagnóstico diferencial, Pronóstico, Terapia, Prevención, Mejoramiento

Emparejar el tipo de pregunta con el tipo de investigación:

Diagnostico: Estudio de cohortes prospectivo con validación con un Ensayo randomizado.

Pronóstico:  Estudio de cohortes prospectivo

Terapia o Prevención: Ensayo clínico randomizado controlado prospectivo (ECRCP).

Etiología: ECRCP, cohorte estudio de caso-control, (retrospectivo).

Económico: Análisis de costos comparados a los resultados basados en evidencia.

Búsqueda de evidencia en Revistas medicas

Un buen medico debe saber como buscar la información para responder a la pregunta clínica. Se puede empezar decidiendo el tipo de fuente que puede ser: Textos, artículos de revistas, guías. Que fuente utilizar depende del tipo de pregunta, el tiempo disponible, la base de datos disponibles. Para saber si el articulo es pertinente al paciente uno debe analizar su validez, su importancia clínica, su aplicabilidad. Acá se citan criterios metodológicos para estudiar los artículos de revisión, de diagnostico, de tratamiento:

Diagnostico: Ha sido la prueba diagnostica evaluada dentro de una muestra de pacientes que incluye enfermedad severa, leve, tratada y no tratada, mas individuos con diferentes pero enfermedades fácilmente confundibles.  ¿Ha habido una comparación ciega con el gold standard del diagnostico?

Tratamiento: ¿Fue la disponibilidad de tratamiento randomizado? ¿Todos los pacientes que fueron participes del estudio llegaron a ser contados hasta la conclusión?

Artículos de revisión: ¿Fueron métodos explícitos utilizados para determinar que artículos incluir en la revisión?

Podemos citar ciertos principios que resumen  esta nueva forma de practicar la medicina.

1)    La experiencia clínica y el desarrollo de instintos clínicos (particularmente con respecto al diagnostico) son cruciales para convertirse en un medico competente.

2)    El estudio y la comprensión de los mecanismos básicos de la enfermedad son necesarios pero guías insuficientes para la practica clínica.

3)    Comprensión de ciertas reglas de evidencia son necesarias para correctamente interpretar la literatura en causas, pronóstico, pruebas diagnosticas y tratamiento.

Bibliografia consultada

1. Evidence-Based Medicine: What it is and what it isn't. David L Sackett, William MC Rosenberg, JA Muir Gray, R Brian Haynes, W Scott Richardson . British Medical Journal on 13th January 1996 (BMJ 1996; 312: 71-2)

2. Evidence-Based Medicine: A New Approach to Teaching the Practice of Medicine. Users' Guides to Evidence-based Medicine. JAMA. (1992 Nov 4;268(17):2420-5) Copyright 1992, American Medical Association.