| UTAMA | OBJEKTIF | PENYERTAAN | SUMBANGAN | CARA MENJADI AHLI | GIRO |

| KELAYAKAN | FAEDAH DAN PERLINDUNGAN | PENGECUALIAN SKIM | E-MAIL |

| CARA MEMBUAT TUNTUTAN | PLUS BANTUAN HOSPITAL | BORANG PERMOHONAN |

 

S K I M  K U M K E B  S A G E M A L  P L U S

Memberi Bantuan Kepada Mereka Yang Memerlukan

BORANG PERMOHONAN

Akta Takaful 1984 : Menurut Seksyen 28 Akta ini, dikehendaki menerangkan dengan penuh dan benar segala butir yang anda tahu atau harus tahu di atas borang permohonan ini, jika tidak sijil yang dikeluarkan akan dianggap tidak sah.

Nota : Had umur peserta adalah dari 18 tahun hingga 65 tahun dan sumbangan bagi seorang adalah RM 15.00 setahun.

Saya/kami dengan ini sukacitanya memohon menyertai Skim Kumpulan Wang Kebajikan Am Koperasi Sagemal. Bersama ini disertakan sumbangan untuk Skim tersebut Cek/MO/Tunai bagi diri saya/kami.

  

Bantuan Hospital    RM

Cek/MO/Tunai       RM     No Cek/MO       

1. BUTIR -BUTIR PEMOHON

Bantuan Hospital RM

Nama Penuh (Huruf Besar)

No KP Baru No KP Lama     Jantina Lelaki Perempuan     

Tarikh Lahir Hari Bulan Tahun

Alamat Surat-Menyurat

                      

No Telefon Rumah   Pejabat

Pekerjaan

Alamat Majikan                                                                             

Penama Hubungan

Alamat Penama                                                                              

 

2. BUTIR-BUTIR PASANGAN

Bantuan Hospital RM

Nama Penuh (Huruf Besar)

No KP Baru No KP Lama     Jantina Lelaki Perempuan     

Tarikh Lahir Hari Bulan Tahun

Alamat Surat-Menyurat 

                      

No Telefon Rumah   Pejabat

Pekerjaan

Alamat Majikan                                                                             

Penama Hubungan

Alamat Penama                                                                              

 

3. AKUAN

Saya/Kami seterusnya bersetuju untuk mentabarru'kan (derma) sumbangan saya/kami kepada Koperasi Sagemal atau Dana Takaful Am bagi membantu peserta-peserta lain yang ditimpa musibah dan berdasarkan prinsip Wakalah mengizinkan Syarikat melabur dan menjaga pengurusan dana tersebut dengan cara yang bersesuaian oleh Koperasi atau Syarikat dengan cara yang menepati syariah. Dalam waktu yang sama saya/kami turut mengizinkan Koperasi atau Syarikat untuk melantik wakil bagi pihak saya/kami jika saya menggunakan perkhidmatan mereka.

Berdasarkan aqad mudharabah saya/kami adalah ke atas manfaat dan berkongsi lebihan bersih Akaun ini, jika ada, mengikut nisbah 50% kepada saya/kami dan 50% kepada Koperasi atau Syarikat.

Saya juga bersetuju bahawa sekiranya lebihan bersih ini kurang dari RM 15.00 (Ringgit Malaysia Lima Belas) maka lebihan tersebut akan didermakan ke Tabung Khas untuk tujuan jariah.

 

Tandatangan Pemohon

 

                                         

Tarikh

 

Tandatangan Pasangan

 

                                                 

Tarikh

 

4. UNTUK KEGUNAAN KOPERASI SAGEMAL

Permohonan tersebut telah diluluskan ditolak pada

Sebab penolakan

         

 

                                        

SETIAUSAHA

Tarikh

 

  

                                      

AHLI LEMBAGA PENGARAH

Tarikh 

 

Nota : Sila penuhkan borang di atas, kemudian cetak borang yang telah lengkap diisi dan bertandatangan. Hantarkan borang ini kepada Ibu Pejabat Koperasi Sagemal, Tingkat 1, Lot 2002-1A, Bangunan Dato' Haji Suhaimi, Jalan Sentul Pasar 51000 Kuala Lumpur atau fax 03-40454663. Sila tekan file>print atau Ctrl+P untuk mencetak borang permohonan. Pastikan anda mempunyai salinan borang permohonan untuk rujukan anda.

KENYATAAN : Brosur ini bukanlah kontrak takaful. Butir-butir perlindungan adalah seperti terdapat di dalam sijil. Perlindungan tidak akan semula sehingga proses pengunderaitan dilakukan dan sumbangan diterima oleh pihak syarikat.

 
Hosted by www.Geocities.ws

1