Le sejour au dispensaire

Le travail au dispensaire hospitalier a ete l'un des plus demandants. Recemment je me suis procure d'un petit livre de poche du clinicien - Wards 101 Pocket Clinician Survival Guide - qui a ete ecrit par Jed A. Katzel et qui est une reference rapide et convenable particulierement pour un tel travail. Malgre les qualites de ce livre, il me parait encore incomplet pout que l'interne ou le resident travaillant au dispensaire s'y fie uniquement. Prenons, par exemple, les urgences hypertensives. Elles ont ete classees dans ce livre en:

hypertension tres severe : elle a ete definie dans ce livre comme toute elevation de la tension arterielle systolique > 220 mmHg ou toute elevation de la diastolique > 120 mmHg, mais sans evidence clinique de dommage aux organes cibles - cerveau, yeux (retine) ou/et reins - et n'a pas ete consideree comme une extreme urgence (emergency)
l'hypertension acceleree (accelerated hypertension): les limites chiffrees sont les memes mais cette fois il y a evidence de dommages aux organes cibles comme ceci peut etre mis facilement en lumiere par un examen du fond d'oeil (Reserve a l'auteur).
et l'hypertension maligne (malignant hypertension): les limites chiffrees sont encore les memes et la distinction avec l'hypertension accelere est faite a l'examen du fond d'oeil, comme le montre le lien ci-dessus, avec les stades I et II de la retinopathie s'appliquant a l'hypertension acceleree et tout stade plus eleve a l'hypertension maligne. La presence de la microalbuminurie, a l'examen des urines, est, egalement, significative de l'installation de la nephrosclerose chez les diabetiques souffrant d'hypertension.

Au dispensaire medical, on peut tomber egalement sur l'accident cerebrovasculaire ("stroke") cause par l'hypetension. Voila pourquoi je classerais les urgences hypertensives en l'incluant:

l'hypertension severe
l'hypertension acceleree
l'hypertension maligne
et l'accident cerebrovasculaire (ACV) de nature ischemique ou hemorragique - la plus grave des urgences hypertensives et qui est classee avec les deux categories qui le precedent immediatement comme une une extreme urgence ("emergency") reclamant l'hospitalisation immediate et un traitement prompt et adequat.

Dans les feuillets d'emedecine, l'ACV est reserve a la specialite de neurologie; neammoins, comme toute admission doit passer par le dispensaire, il est approprie de l'inclure dans cette page medicale.La reducrion de la premiere categorie - l'hypertension severe uniquement - peut etre essayee au dispensaire mais avec les precautions adequates comme il est dit dans ce livre. (Reserve a l'auteur: p.1 et p.2 )

Le traitement ou les mesures a prendre

Apres un examen clinique approprie identifiant la categorie, comme ci-dessus, et les caracteristiques - hypertension primaire ou secondaire, benigne ou maligne, labile ou soutenue, et significative ou severe - le traitement sera debute comme, ici, resume:

dans la prehypertension, aucun medicament n'est necessaire, seules les habitudes alimentaires et le mode de vie peuvent avoir besoin d'etre modifies
dans l'hypertension au stade I ou hypertension dite de legere a moderee le traitement initial est le suivant:
1. un diuretique de type thiazide est prescrit, le plus souvent comme medicament de premier choix;
2. on peut, egalement, selon le cas, y considerer l'addition d'un adjuvant: inhibiteur de l'AChE (esterase de l'acetyl-choline), d'un bloqueur des recepteurs de l'angiotensin II (ARB), beta-bloqueur, d'un bloqueur des canaux de calcium (CCB), or toute combinaison de ceux-ci; dans la 14ieme edition de l'Handbook of Medical Treatment ecrit par le Dr. Milton J. Chatton et publie par Lange Medical Publications, il est ecrit que:
3. si apres une periode de 1 a 3 semaines, on n'obtient pas de resultat satisfaisant avec le medicament de premier choix, un adjuvant therapeutique peut etre ajoute au traitement et, dans cette ancienne edition, ont ete ete enumeres comme adjudants: la reserpine ou le methyldopa qui sont des antagonistes des recepteurs alpha-adrenergiques centraux et l'hydralazine, un vasodilatateur direct agissant peripheriquement
dans l'hypertension au stade II ou hypertension moderement severe, le traitement initial est,:
1. d'emblee, l'utilisation d'une combinaison de deux medicaments de premier choix: habituellement un diuretique type thiazide et un autre hypotenseur tel:
  1. un inhibiteur de l'AChE (AChEI)
  2. ou un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine I en angiotensine II encore appele ARB (angiotensine-II receptor blocker)
  3. ou un beta-bloqueur (BB)
  4. ou un bloqueur des canaux lents de calcium (CCB) .
2. selon le degre d'urgence, d'autres hypotenseurs de classe differente des deux medicaments de premier choix peuvent etre des adjuvants precieux (i.e., (eg, autres classes de diuretiques, ACEI, ARB, BB, CCB)
Pour les cas d'extreme urgence, je me refere a mon petit livre Wards 101 Pocket Clinician Survival Guide: un controle immediat de la situation est necessaire et l'dentification de la cause est peremptoire: aggravation d'une hypertension existante ou chronique - hypertension d'origine renale (stenose de l'artere renale) - usage des stupefiants (cocaine, methamphetamines) (Réservé à l'auteur)- syndrome de retrait a un beta-bloqueur - eclampsie (au cours de la grossesse) - tumeur ou hyperfonctionnement endocriniens - affections aigues cerebrales (tumeur, hemorragie subarachnoidienne [SAH]) - traumatisme cerebral; (l'identification de la cause est egalement requise pour les autres cas d'hypertension); le traitement:

Medicament	Posologie	Mecanisme	Debut d'action	Duree d'action
Nitroprussate de sodium	infusion IV: 0,25-1 µg/kg	vasodilatation arterielle et veineuse	2-3 s	1-2 mn
Labetalol	bolus (injection rapide) IV: 10-80 mg q 10 mn ou infusion IV: 0,5-2 mg/mn	action combinee: bloqueur β/α adrenergique	1-2 mn	10-30 mn
Nitroglycerine	infusion IV: initialement 5 µg/mn puis augmentation progressive par 5 µg/mn jusqu' a 100 µg/mn	vasodilatation arterielle et veineuse	2-5 mn	5-10 mn
Nicardipine	infusion IV: initialement 5mg/h ou 50 ml/h de l'inj a 2,5 mg/ml peut etre titree jusqu'a 15 mg/h (150 ml/h) par doses de 2,5 mg/h (25 ml/h)	CCB de la classe des dihydropyridines a action breve	10-15 mn	10-30 mn

Pour ce qui est de la posologie des hypotenseurs dans les autres cas je vous envoie a Medline Plus - Mayo Clinic Drugs and Supplements - FDA Home Page (reserve a l'auteur). Referez-vous a mon Synopsis (resume) des considerations cliniques pour l'utilisation rationelle des differentes classes d'hypotenseurs pour les noms de quelques medicaments (reserve a l'auteur)

Notes supplementaires

Classification of hypertension by age-group

Age-group	Significant hypertension (mm Hg)	Severe hypertension (mm Hg)

Newborns
7 days	Systolic BP > 96	Systolic BP > 106
8-30 days	Systolic BP > 104	Systolic BP > 110
Infants (<2 yr	Systolic BP > 112	Systolic BP > 118
Children
(3-5 yr)	Systolic BP > 116	Systolic BP > 124
	Diastolic BP > 76	Diastolic BP > 84
(6-9 yr)	Systolic BP > 122	Systolic BP > 130
	Diastolic BP > 78	Diastolic B P> 86
(10-12 yr)	Systolic BP > 126	Systolic BP > 134
	Diastolic BP > 82	Diastolic BP > 90
Adolescents
(13-15 yr)	Systolic BP > 136	Systolic BP > 144
	Diastolic BP > 86	Diastolic BP > 92
(16-18 yr)	Systolic BP > 42	Systolic BP > 150
	Diastolic BP > 92	Diastolic BP > 98
Adults	Systolic BP> 160	Systolic BP > 240
	Diastolic BP> 90	Diastolic BP > 115

Calculation of systolic blood pressure expected for children over 1 year of age can be estimated
with the following formula:
80 + (2 x child's age in years)
For example, the calculation of the expected systolic blood pressure of a 5-year-old would be as
follows: 80 + (2 x 5) = 90
Although this calculation gives a figure below the expected mean, it is still considered within normal
limits for a 5-year-old child.

Modified from National Heart, Lung, and Blood Institute: Report of the sec-ond task force on blood pressure control in children—1987, Pediatrics 79:1, 1987. From Seidel HM, Ball JW, Dains JE, Benedict WG: Mosby's guide to physical examination, ed 2, St Louis, 1991, Mosby.

Based on recommendations of the Seventh Report of the Joint National Committee of Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII), the classification of blood pressure (expressed in mm Hg) for adults aged 18 years or older is as follows*:

Normal	Systolic <120	diastolic < 80
Prehypertension	Systolic = 120-139	diastolic = 80-99
Stage 1	Systolic = 140-159	diastolic = 90-99
Stage 2	Systolic ≥160	diastolic ≥ 100

Sat Sharma; - Hypertension; eMedicine

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Ref.:

Sat Sharma; - Hypertension; eMedicine (reserve a l'auteur)
Richard E. Klabunde, Ph.D; Cardiovascular Physiology Concepts (reserve a l'auteur)
Seidel HM, Ball JW, Dains JE, Benedict WG; Modified from National Heart, Lung, and Blood Institute: Report of the sec-ond task force on blood pressure control in children—1987, Pediatrics 79:1, 1987; Mosby's guide to physical examination, ed 2, St Louis, 1991, Mosby.

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