L'HYPERTENSION ARTÉRIELLE, SUIVIE, CHEZ L'ADULTE



PRÉSENTATION DU CAS


La plupart des cas d'hypertension artérielle que j'ai pu suivre durant ma clinique ambulatoire1 avaient été des personnes âgées, dont un grand nombre avait plus de 50 ans. Quelques unes souffraient d'une pathologie associée, d'autres jouissaient, par ailleurs, d'une bonne santé. La pression artérielle avait été maintenue dans des limites raisonables pour la plupart, en suivant les directives de la revue médicale intitulée L'Encyclopédie Médico-Chirurgicale Française (EMCF) et de quelques livres de gériatrie dont je m'étais procurés, à New York. Le contrôle de la pression artérielle avait été régulier et fait même trop souvent. Un seul cas d'hypertension artérielle avait été diagnostiqué chez une adolescente qui pratiquait le "basket-ball". La pression artérielle avait été aussi mesurée chez des enfants, lors de ma clinique pédiatrique, au centre Eliazar Germain, mais je ne m'en rappele d'aucun cas significatif.
   Parmi les cas d'hypertension artérielle que j'avais eu à contrôler, deux avaient été d'origine surrénalienne; dans l'un des cas, le diagnostic de la maladie de Cushing avait été posé avec certitude, en présence d'une séméiologie écrasante; l'autre cas avait été moins évident, mais de légers signes de virilisation et le contrôle aisé par un antagoniste de l'aldostérone (Aldactone) après la correction d'une hypokaliémie, laissait penser à une telle origine.
   Un cas d'hypertension d'origine rénale avait été diagnostiqué, avec une quasi certitude, chez une ou deux patientes souffrant d'un diabàte mal contrôlé. Enfin un cas d'hypertension artérielle par intoxication à la digitale avait également été présent. Pour la plupart des autres cas, le diagnostic causal avait été peu évident ou difficle.


En médecine ambulatoire, le contrôle de la pression artérielle est mieux réalisé avec des instrumenst mécaniques qu'avec des instruments électroniques qui manquent de précision et exposent trop souvent à des erreurs. Lorsque c'est le patient qui se déplace vers le médecin, l'emploi du sphygnomanomètre (tensiomètre) à mercure est préférable. Un point est à retenir: le mercure est toxique et ne doit pas être laissé à la portée des enfants2. Enfin, l'augmentation de précision dans les mesures automatiques de la pression artérielle, du à l'emploi de mécanismes computérisés, donne un nouvel espoir à cette pratique.


CLASSIFICATION DE L'HYPERTENSION ARTERIELLE:
  1. Normalement, l'hypertension artérielle est classée, suivant la cause, en hypertension artérielle essentielle ou primaire et hypertension artérielle secondaire.
  2. Suivant le pronostic, on distingue l'hypertension artérielle maligne de l'hypertension artérielle bénigne
    3. .
  3. Suivant la chronologie et la forme de la réponse thérapeutique, l'hypertension peut être classée d'hypertension artérielle labile ou d'hypertension artérielle soutenue.
  4. Enfin, suivant les chiffres mesurés d'apres les recommendations du septieme bulletin du Comite National pour la Prevention. le Diagnostic, l'Evaluation et le Traitement de l'Hypertension ("Joint National Committee of Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure") ou JNC VII, l'hypertension peut être classée chez un adulte de 18 ans ou davantage comme suit :
    1. Prehypertension: Systolique = 120-139, diastolique = 80-99
    2. Stage 1 ou hypertension legere : Systolique = 140-159 ou diastolique = 90-99
    3. Stage 2 ou hypertension moderee ou moderement severe: Systolique ≥ 160 ou diastolique ≥ 100
    4. Stage 3 ou hypertension severe: Systolique ≥ 180 ou diastolique ≥ 110 qui peut etre classe dans ou qui annonce deja l'urgence hypertensive
    .
(Cf., aussi, cette page du Merck Manual)   (reserve a l'auteur)       

Pour l'hypertension artérielle essentielle, aucune éthiologie (cause) spécifique n'a été jusqu'a présent, ou a ma connaissance, mise en évidence; d'après les évidences, cette hypertension peut être de nature héréditaire ou, de préférence, génétique. Néammoins, l'hypertension essentielle peut être aggravée ou précipitée par des facteurs extérieurs à la cause primordiale. Aux U.S.A., l'hypertension artérielle essentielle a été trouvée plus fréquente dans la race noire que dans les autres races.
   L'hypertension artérielle secondaire a pour causes principales une origine rénale ou surrénalienne (reserve a l'auteur) .


CLASSIFICATION DES HYPOTENSEURS:

Les hypotenseurs peuvent être classés dans diverses catégories:

  • les inhibiteurs des récepteurs adrénergiques:
    • les bloqueurs des récepteurs adrénergiques de type b, comme, par exemple, le propranolol (Inderal), le métoprolol (Lopressor), le nadolol (Corgard), l'aténolol (Ténormin),
    • les inhibiteurs compétitifs au niveau des récepteurs adrénergiques, centraux, de type a, comme, par exemple, la clonidine (Catapres), et le méthyldopa
    • les inhibiteurs compétitifs des récepteurs adrénergiques, périphériques de type a, comme, par exemple, le prazosin (Minipress), la réserpine (Serpasil, Serpasol) et la guanéthidine (Ismelin)les anticholinergiques, comme le triméthapan (Arfonad) et la mécamylamine (Inversine)
  • les antagonistes de l'angiotensine: ce sont des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine I en angiotensine II, tels le losartan [Avapro] , lo sartan [Cozaar], val sartan [Diovan
  • les inhibiteurs de l'acetyl-cholinesterase, comme par exemple, l'énalapril (Vasotec), le captopril (Capoten), le quinapril HCL (Accupril), le benapzeril HCL (Lotensin), et le fosinopril (Monopril)
  • les vasodilatateurs directs comme, par exemple, le diazoxide, le minoxidil (Loniten), l'hydralazine et la nitroprusside
  • les inhibiteurs des canaux de calcium, comme, par exemple, le verapamil, la nifédipine, et la ditiazeme
  • les diurétiques, comme, par exemple, (a) ceux de la classe des thiazides - hydrochlorothiazide [HCTZ] (Hydrodiuril), bendroflumethiazide (Naturetin), chlorthalidone, methylclothiazide (Enduron) - (b) les diuretiques epargnant le potassium sanguin - amiloride, spironolactone (Aldactone) et le triamterene (Dyrenium) - (c) la combinaison de ces deux categories - triamterene/HCTZ (Hydrex-Terene, Dyazide) - et (d) le furosémide (Lasix) , un diuretique qui agit surtout au niveau de la branche ascendante de de l'anse de Henle ou a lieu 20 a 30% de la reabsorption de sodium alors que les thiazides agissent, de preference, au niveau du tubule distal ou a lieu seulement 5 a 10% de cette reabsorption; la puissance d'action du furosemide ne se resume pas uniquement a son site d'action mais concerne egalement son mecanisme d'action qui en fait un plus puissant diuretique independamment du site d'action.

 

A propos des particularites de leur emploi ou de leur indication, je vous refere a la page qui suit (reserve a l'auteur).



DISCUSSION

  • Quelques médecins critiquent le contrôle régulier de la pression artérielle et voient en cette pratique un effet traumatisant aux patients. La maladie hypertensive est néammoins fréquente, de nos jours, par suite de l'existence d'autres causes de stress journalier beaucoup plus importantes que celui que peut créer ce contrôle.
    •  
  • Normalement, la pression artérielle s'élève avec l'âge et un grand nombre de médecins n'en sont pas conscients, inculquant ainsi, au patient une maladie fictive.
  • D'après l'EMCF, le chiffre normal de la sytolique chez la personne âgée peut être obtenu en portant le chiffre 1 devant l'âge du patient. Une telle évaluation n'est pas néammoins sans risque et peut conduire á des valeurs de référence trop élevées et á un mauvais contrôle de la T.A..
TRAITEMENT

En ce qui avait concerné mes patients, le contrôle avait un aspect, à la fois, préventif et thérapeutique, comme cela se doit dans toute hypertension artérielle. Dans quelques cas, une modification du régime thérapeutique avait été nécessaire. Dans un des cas, un hypotenseur de la catégorie des diurétiques avait été substitué à la suite d'une épisode d'hypokaliémie. Dans la plupart des cas aucun changement n'avait été nécessaire. Enfin, dans un certain nombre de cas, un ajustement de la posologie avait été nécessaire.







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1L'Encyclopédie Médico-Chirurgicale Française définit la médecine ambulatoire comme la médecine qui est faite pour des patients ambulants, i.e., non alités ou non hospitalisés (non internés dans un centre médical: asile, hopital, nursing home, etc.) qui ne sont pas constamment sous la surveillance médicale. Dans la médecine ambulatoire, la clinique consultante peut, elle-même, se déplacer et aller dans les emplacements où trouver le patient.

2D'après L'EMCF, au XXIième siecle, l'emploi du tensiomètre à mercure sera très réduit au profit des instruments automatiques
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