Os ideais históricos de civilidade, no âmbito da saúde,
consolidados na Constituição de
1988, concretizam-se, na vivência cotidiana do povo
brasileiro, por intermédio de um crescente
entendimento e incorporação de seus princípios ideológicos
e doutrinários, como, também, pelo exercício
de seus princípios organizacionais.
Esses ideais foram transformados, na Carta Magna, em
direito à saúde, o que significa que
cada um e todos os brasileiros devem construir e usufruir
de políticas públicas - econômicas e sociais -
que reduzam riscos e agravos à saúde. Esse direito
significa, igualmente, o acesso universal (para todos) e
equânime (com justa igualdade) a serviços e ações de
promoção, proteção e recuperação da saúde
(atendimento integral).
A partir da nova Constituição da República, várias
iniciativas institucionais, legais e
comunitárias foram criando as condições de viabilização
plena do direito à saúde. Destacam-se, neste
sentido, no âmbito jurídico institucional, as chamadas Leis
Orgânicas da Saúde (Nº. 8.080/90 e 8.142/90),
o Decreto Nº.99.438/90 e as Normas Operacionais Básicas (NOB),
editadas em 1991 e 1993.
Com a Lei Nº 8.080/90, fica regulamentado o Sistema Único
de Saúde - SUS, estabelecido
pela Constituição Federal de 1988, que agrega todos os
serviços estatais - das esferas federal, estadual e
municipal - e os serviços privados (desde que contratados
ou conveniados) e que é responsabilizado,
ainda que sem exclusividade, pela concretização dos
princípios constitucionais.
As Normas Operacionais Básicas, por sua vez, a partir da
avaliação do estágio de
implantação e desempenho do SUS, se voltam, mais direta e
imediatamente, para a definição de
estratégias e movimentos táticos, que orientam a
operacionalidade deste Sistema.
2. FINALIDADE
A presente Norma Operacional Básica tem por finalidade
primordial promover e
consolidar o pleno exercício, por parte do poder público
municipal e do Distrito Federal, da função de
gestor da atenção à saúde dos seus munícipes (Artigo 30,
incisos V e VII, e Artigo 32, Parágrafo 1º, da
Constituição Federal), com a conseqüente redefinição das
responsabilidades dos Estados, do Distrito
Federal e da União, avançando na consolidação dos
princípios do SUS.
Esse exercício, viabilizado com a imprescindível cooperação
técnica e financeira dos
poderes públicos estadual e federal, compreende, portanto,
não só a responsabilidade por algum tipo de
prestação de serviços de saúde (Artigo 30, inciso VII),
como, da mesma forma, a responsabilidade pela
gestão de um sistema que atenda, com integralidade, à
demanda das pessoas pela assistência à saúde e às
exigências sanitárias ambientais (Artigo 30, inciso V).
Busca-se, dessa forma, a plena responsabilidade do poder
público municipal. Assim, esse
poder se responsabiliza como também pode ser
responsabilizado, ainda que não isoladamente. Os poderes
públicos estadual e federal são sempre co-responsáveis, na
respectiva competência ou na ausência da
função municipal (inciso II do Artigo 23, da Constituição
Federal). Essa responsabilidade, no entanto, não
exclui o papel da família, da comunidade e dos próprios
indivíduos, na promoção, proteção e recuperação
da saúde.
Isso implica aperfeiçoar a gestão dos serviços de saúde no
país e a própria organização do
Sistema, visto que o município passa a ser, de fato, o
responsável imediato pelo atendimento das
necessidades e demandas de saúde do seu povo e das
exigências de intervenções saneadoras em seu
território.
7
Ao tempo em que aperfeiçoa a gestão do SUS, esta NOB aponta
para uma reordenação do
modelo de atenção à saúde, na medida em que redefine:
a) os papéis de cada esfera de governo e, em especial, no
tocante à direção única;
b) os instrumentos gerenciais para que municípios e estados
superem o papel exclusivo de
prestadores de serviços e assumam seus respectivos papéis
de gestores do SUS;
c) os mecanismos e fluxos de financiamento, reduzindo
progressiva e continuamente a
remuneração por produção de serviços e ampliando as
transferências de caráter global,
fundo a fundo, com base em programações ascendentes,
pactuadas e integradas;
d) a prática do acompanhamento, controle e avaliação no
SUS, superando os mecanismos
tradicionais, centrados no faturamento de serviços
produzidos, e valorizando os
resultados advindos de programações com critérios
epidemiológicos e desempenho com
qualidade;
e) os vínculos dos serviços com os seus usuários,
privilegiando os núcleos familiares e
comunitários, criando, assim, condições para uma efetiva
participação e controle social.
3. CAMPOS DA ATENÇÃO À SAÚDE
A atenção à saúde, que encerra todo o conjunto de ações
levadas a efeito pelo SUS, em
todos os níveis de governo, para o atendimento das demandas
pessoais e das exigências ambientais,
compreende três grandes campos, a saber:
a) o da assistência, em que as atividades são dirigidas às
pessoas, individual ou
coletivamente, e que é prestada no âmbito ambulatorial e
hospitalar, bem como em
outros espaços, especialmente no domiciliar;
b) o das intervenções ambientais, no seu sentido mais
amplo, incluindo as relações e as
condições sanitárias nos ambientes de vida e de trabalho, o
controle de vetores e
hospedeiros e a operação de sistemas de saneamento
ambiental (mediante o pacto de
interesses, as normalizações, as fiscalizações e outros); e
c) o das políticas externas ao setor saúde, que interferem
nos determinantes sociais do
processo saúde-doença das coletividades, de que são partes
importantes questões
relativas às políticas macroeconômicas, ao emprego, à
habitação, à educação, ao lazer
e à disponibilidade e qualidade dos alimentos.
Convém ressaltar que as ações de política setorial em
saúde, bem como as administrativas
- planejamento, comando e controle - são inerentes e
integrantes do contexto daquelas envolvidas na
assistência e nas intervenções ambientais. Ações de
comunicação e de educação também compõem,
obrigatória e permanentemente, a atenção à saúde.
Nos três campos referidos, enquadra-se, então, todo o
espectro de ações compreendidas
nos chamados níveis de atenção à saúde, representados pela
promoção, pela proteção e pela recuperação,
nos quais deve ser sempre priorizado o caráter preventivo.
É importante assinalar que existem, da mesma forma,
conjuntos de ações que configuram
campos clássicos de atividades na área da saúde pública,
constituídos por uma agregação simultânea de
ações próprias do campo da assistência e de algumas
próprias do campo das intervenções ambientais, de
que são partes importantes as atividades de vigilância
epidemiológica e de vigilância sanitária.
A totalidade das ações e de serviços de atenção à saúde, no
âmbito do SUS, deve ser
desenvolvida em um conjunto de estabelecimentos,
organizados em rede regionalizada e hierarquizada, e
disciplinados segundo subsistemas, um para cada município -
o SUS-Municipal - voltado ao
atendimento integral de sua própria população e inserido de
forma indissociável no SUS, em suas
abrangências estadual e nacional.
Os estabelecimentos desse subsistema municipal, do
SUS-Municipal, não precisam ser,
obrigatoriamente, de propriedade da prefeitura, nem
precisam ter sede no território do município. Suas
ações, desenvolvidas pelas unidades estatais (próprias,
estaduais ou federais) ou privadas (contratadas ou
conveniadas, com prioridade para as entidades
filantrópicas), têm que estar organizadas e coordenadas, de
modo que o gestor municipal possa garantir à população o
acesso aos serviços e a disponibilidade das
ações e dos meios para o atendimento integral.
Isso significa dizer que, independentemente da gerência dos
estabelecimentos prestadores
de serviços ser estatal ou privada, a gestão de todo o
sistema municipal é, necessariamente, da
competência do poder público e exclusiva desta esfera de
governo, respeitadas as atribuições do
respectivo Conselho e de outras diferentes instâncias de
poder. Assim, nesta NOB gerência é conceituada
como sendo a administração de uma unidade ou órgão de saúde
(ambulatório, hospital, instituto, fundação
etc.), que se caracteriza como prestador de serviços ao
Sistema. Por sua vez, gestão é a atividade e a
responsabilidade de dirigir um sistema de saúde (municipal,
estadual ou nacional), mediante o exercício
de funções de coordenação, articulação, negociação,
planejamento, acompanhamento, controle, avaliação
e auditoria. São, portanto, gestores do SUS os Secretários
Municipais e Estaduais de Saúde e o Ministro
da Saúde, que representam, respectivamente, os governos
municipais, estaduais e federal.
A criação e o funcionamento desse sistema municipal
possibilitam uma grande
responsabilização dos municípios, no que se refere à saúde
de todos os residentes em seu território. No
entanto, possibilitam, também, um elevado risco de
atomização desordenada dessas partes do SUS,
permitindo que um sistema municipal se desenvolva em
detrimento de outro, ameaçando, até mesmo, a
unicidade do SUS. Há que se integrar, harmonizar e
modernizar, com eqüidade, os sistemas municipais.
A realidade objetiva do poder público, nos municípios
brasileiros, é muito diferenciada,
caracterizando diferentes modelos de organização, de
diversificação de atividades, de disponibilidade de
recursos e de capacitação gerencial, o que,
necessariamente, configura modelos distintos de gestão.
O caráter diferenciado do modelo de gestão é transitório,
vez que todo e qualquer
município pode ter uma gestão plenamente desenvolvida,
levando em conta que o poder constituído, neste
nível, tem uma capacidade de gestão intrinsecamente igual e
os seus segmentos populacionais dispõem
dos mesmos direitos.
A operacionalização das condições de gestão, propostas por
esta NOB, considera e
valoriza os vários estágios já alcançados pelos estados e
pelos municípios, na construção de uma gestão
plena.
Já a redefinição dos papéis dos gestores estadual e
federal, consoante a finalidade desta
Norma Operacional, é, portanto, fundamental para que possam
exercer as suas competências específicas
de gestão e prestar a devida cooperação técnica e
financeira aos municípios.
O poder público estadual tem, então, como uma de suas
responsabilidades nucleares,
mediar a relação entre os sistemas municipais; o federal de
mediar entre os sistemas estaduais. Entretanto,
quando ou enquanto um município não assumir a gestão do
sistema municipal, é o Estado que responde,
provisoriamente, pela gestão de um conjunto de serviços
capaz de dar atenção integral àquela população
que necessita de um sistema que lhe é próprio.
9
As instâncias básicas para a viabilização desses propósitos
integradores e harmonizadores
são os fóruns de negociação, integrados pelos gestores
municipal, estadual e federal - a Comissão
Intergestores Tripartite (CIT) - e pelos gestores estadual
e municipal - a Comissão Intergestores Bipartite
(CIB). Por meio dessas instâncias e dos Conselhos de Saúde,
são viabilizados os princípios de unicidade e
de eqüidade.
Nas CIB e CIT são apreciadas as composições dos sistemas
municipais de saúde, bem
assim pactuadas as programações entre gestores e integradas
entre as esferas de governo. Da mesma
forma, são pactuados os tetos financeiros possíveis -
dentro das disponibilidades orçamentárias
conjunturais - oriundos dos recursos das três esferas de
governo, capazes de viabilizar a atenção às
necessidades assistenciais e às exigências ambientais. O
pacto e a integração das programações
constituem, fundamentalmente, a conseqüência prática da
relação entre os gestores do SUS.
A composição dos sistemas municipais e a ratificação dessas
programações, nos Conselhos
de Saúde respectivos, permitem a construção de redes
regionais que, certamente, ampliam o acesso, com
qualidade e menor custo. Essa dinâmica contribui para que
seja evitado um processo acumulativo injusto,
por parte de alguns municípios (quer por maior
disponibilidade tecnológica, quer por mais recursos
financeiros ou de informação), com a conseqüente espoliação
crescente de outros.
As tarefas de harmonização, de integração e de modernização
dos sistemas municipais,
realizadas com a devida eqüidade (admitido o princípio da
discriminação positiva, no sentido da busca da
justiça, quando do exercício do papel redistributivo),
competem, portanto, por especial, ao poder público
estadual. Ao federal, incumbe promovê-las entre as Unidades
da Federação.
O desempenho de todos esses papéis é condição para a
consolidação da direção única do
SUS, em cada esfera de governo, para a efetivação e a
permanente revisão do processo de
descentralização e para a organização de redes regionais de
serviços hierarquizados.
5. RELAÇÕES ENTRE OS SISTEMAS MUNICIPAIS
Os sistemas municipais de saúde apresentam níveis
diferentes de complexidade, sendo
comum estabelecimentos ou órgãos de saúde de um município
atenderem usuários encaminhados por
outro. Em vista disso, quando o serviço requerido para o
atendimento da população estiver localizado em
outro município, as negociações para tanto devem ser
efetivadas exclusivamente entre os gestores
municipais.
Essa relação, mediada pelo estado, tem como instrumento de
garantia a programação
pactuada e integrada na CIB regional ou estadual e
submetida ao Conselho de Saúde correspondente. A
discussão de eventuais impasses, relativos à sua
operacionalização, deve ser realizada também no âmbito
dessa Comissão, cabendo, ao gestor estadual, a decisão
sobre problemas surgidos na execução das
políticas aprovadas. No caso de recurso, este deve ser
apresentado ao Conselho Estadual de Saúde (CES).
Outro aspecto importante a ser ressaltado é que a gerência
(comando) dos
estabelecimentos ou órgãos de saúde de um município é da
pessoa jurídica que opera o serviço, sejam
estes estatais (federal, estadual ou municipal) ou
privados. Assim, a relação desse gerente deve ocorrer
somente com o gestor do município onde o seu
estabelecimento está sediado, seja para atender a
população local, seja para atender a referenciada de outros
municípios.
O gestor do sistema municipal é responsável pelo controle,
pela avaliação e pela auditoria
dos prestadores de serviços de saúde (estatais ou privados)
situados em seu município. No entanto,
quando um gestor municipal julgar necessário uma avaliação
específica ou auditagem de uma entidade
que lhe presta serviços, localizada em outro município,
recorre ao gestor estadual.
10
Em função dessas peculiaridades, o pagamento final a um
estabelecimento pela prestação
de serviços requeridos na localidade ou encaminhados de
outro município é sempre feito pelo poder
público do município sede do estabelecimento.
Os recursos destinados ao pagamento das diversas ações de
atenção à saúde prestadas entre
municípios são alocados, previamente, pelo gestor que
demanda esses serviços, ao município sede do
prestador. Este município incorpora os recursos ao seu teto
financeiro. A orçamentação é feita com base
na programação pactuada e integrada entre gestores, que,
conforme já referido, é mediada pelo estado e
aprovada na CIB regional e estadual e no respectivo
Conselho de Saúde.
Quando um município, que demanda serviços a outro, ampliar
a sua própria capacidade
resolutiva, pode requerer, ao gestor estadual, que a parte
de recursos alocados no município vizinho seja
realocada para o seu município.
Esses mecanismos conferem um caráter dinâmico e permanente
ao processo de negociação
da programação integrada, em particular quanto à referência
intermunicipal.
6. PAPEL DO GESTOR ESTADUAL
São identificados quatro papéis básicos para o estado, os
quais não são, necessariamente,
exclusivos e seqüenciais. A explicitação a seguir
apresentada tem por finalidade permitir o entendimento
da função estratégica perseguida para a gestão neste nível
de Governo.
O primeiro desses papéis é exercer a gestão do SUS, no
âmbito estadual.
O segundo papel é promover as condições e incentivar o
poder municipal para que assuma
a gestão da atenção a saúde de seus munícipes, sempre na
perspectiva da atenção integral.
O terceiro é assumir, em caráter transitório (o que não
significa caráter complementar ou
concorrente), a gestão da atenção à saúde daquelas
populações pertencentes a municípios que ainda não
tomaram para si esta responsabilidade.
As necessidades reais não atendidas são sempre a força
motriz para exercer esse papel, no
entanto, é necessário um esforço do gestor estadual para
superar tendências históricas de complementar a
responsabilidade do município ou concorrer com esta função,
o que exige o pleno exercício do segundo
papel.
Finalmente, o quarto, o mais importante e permanente papel
do estado é ser o promotor da
harmonização, da integração e da modernização dos sistemas
municipais, compondo, assim, o SUSEstadual.
O exercício desse papel pelo gestor requer a configuração
de sistemas de apoio logístico e
de atuação estratégica que envolvem responsabilidades nas
três esferas de governo e são sumariamente
caracterizados como de:
a) informação informatizada;
b) financiamento;
c) programação, acompanhamento, controle e avaliação;
d) apropriação de custos e avaliação econômica;
e) desenvolvimento de recursos humanos;
f) desenvolvimento e apropriação de ciência e tecnologias;
e
g) comunicação social e educação em saúde.
O desenvolvimento desses sistemas, no âmbito estadual,
depende do pleno funcionamento
do CES e da CIB, nos quais se viabilizam a negociação e o
pacto com os diversos atores envolvidos.
11
Depende, igualmente, da ratificação das programações e
decisões relativas aos tópicos a seguir
especificados:
a) plano estadual de saúde, contendo as estratégias, as
prioridades e as respectivas metas
de ações e serviços resultantes, sobretudo, da integração
das programações dos sistemas
municipais;
b) estruturação e operacionalização do componente estadual
do Sistema Nacional de
Auditoria;
c) estruturação e operacionalização dos sistemas de
processamento de dados, de
informação epidemiológica, de produção de serviços e de
insumos críticos;
d) estruturação e operacionalização dos sistemas de
vigilância epidemiológica, de
vigilância sanitária e de vigilância alimentar e
nutricional;
e) estruturação e operacionalização dos sistemas de
recursos humanos e de ciência e
tecnologia;
f) elaboração do componente estadual de programações de
abrangência nacional, relativas
a agravos que constituam riscos de disseminação para além
do seu limite territorial;
g) elaboração do componente estadual da rede de
laboratórios de saúde pública;
h) estruturação e operacionalização do componente estadual
de assistência farmacêutica;
i) responsabilidade estadual no tocante à prestação de
serviços ambulatoriais e
hospitalares de alto custo, ao tratamento fora do domicílio
e à disponibilidade de
medicamentos e insumos especiais, sem prejuízo das
competências dos sistemas
municipais;
j) definição e operação das políticas de sangue e
hemoderivados; e
k) manutenção de quadros técnicos permanentes e compatíveis
com o exercício do papel
de gestor estadual;
l) implementação de mecanismos visando a integração das
políticas e das ações de
relevância para a saúde da população, de que são exemplos
aquelas relativas a
saneamento, recursos hídricos, habitação e meio ambiente.
7. PAPEL DO GESTOR FEDERAL
No que respeita ao gestor federal, são identificados quatro
papéis básicos, quais sejam:
a) exercer a gestão do SUS, no âmbito nacional;
b) promover as condições e incentivar o gestor estadual com
vistas ao desenvolvimento
dos sistemas municipais, de modo a conformar o SUS-Estadual;
c) fomentar a harmonização, a integração e a modernização
dos sistemas estaduais
compondo, assim, o SUS-Nacional; e
d) exercer as funções de normalização e de coordenação no
que se refere à gestão nacional
do SUS.
Da mesma forma que no âmbito estadual, o exercício dos
papéis do gestor federal requer a
configuração de sistemas de apoio logístico e de atuação
estratégica, que consolidam os sistemas
estaduais e propiciam, ao SUS, maior eficiência com
qualidade, quais sejam:
12
a) informação informatizada;
b) financiamento;
c) programação, acompanhamento, controle e avaliação;
d) apropriação de custos e avaliação econômica;
e) desenvolvimento de recursos humanos;
f) desenvolvimento e apropriação de ciência e tecnologias;
e
g) comunicação social e educação em saúde.
O desenvolvimento desses sistemas depende, igualmente, da
viabilização de negociações
com os diversos atores envolvidos e da ratificação das
programações e decisões, o que ocorre mediante o
pleno funcionamento do Conselho Nacional de Saúde (CNS) e
da CIT.
Depende, além disso, do redimensionamento da direção
nacional do Sistema, tanto em
termos da estrutura, quanto de agilidade e de integração,
como no que se refere às estratégias, aos
mecanismos e aos instrumentos de articulação com os demais
níveis de gestão, destacando-se:
a) a elaboração do Plano Nacional de Saúde, contendo as
estratégias, as prioridades
nacionais e as metas da programação integrada nacional,
resultante, sobretudo, das
programações estaduais e dos demais órgãos governamentais,
que atuam na prestação
de serviços, no setor saúde;
b) a viabilização de processo permanente de articulação das
políticas externas ao setor, em
especial com os órgãos que detém, no seu conjunto de
atribuições, a responsabilidade
por ações atinentes aos determinantes sociais do processo
saúde-doença das
coletividades;
c) o aperfeiçoamento das normas consubstanciadas em
diferentes instrumentos legais, que
regulamentam, atualmente, as transferências automáticas de
recursos financeiros, bem
como as modalidades de prestação de contas;
d) a definição e a explicitação dos fluxos financeiros
próprios do SUS, frente aos órgãos
governamentais de controle interno e externo e aos
Conselhos de Saúde, com ênfase na
diferenciação entre as transferências automáticas a estados
e municípios com função
gestora;
e) a criação e a consolidação de critérios e mecanismos de
alocação de recursos federais e
estaduais para investimento, fundados em prioridades
definidas pelas programações e
pelas estratégias das políticas de reorientação do Sistema;
f) a transformação nos mecanismos de financiamento federal
das ações, com o respectivo
desenvolvimento de novas formas de informatização,
compatíveis à natureza dos grupos
de ações, especialmente as básicas, de serviços
complementares e de procedimentos de
alta e média complexidade, estimulando o uso dos mesmos
pelos gestores estaduais e
municipais;
g) o desenvolvimento de sistemáticas de transferência de
recursos vinculada ao
fornecimento regular, oportuno e suficiente de informações
específicas, e que agreguem
o conjunto de ações e serviços de atenção à saúde, relativo
a grupos prioritários de
eventos vitais ou nosológicos;
h) a adoção, como referência mínima, das tabelas nacionais
de valores do SUS, bem assim
a flexibilização do seu uso diferenciado pelos gestores
estaduais e municipais, segundo
prioridades locais e ou regionais;
13
i) o incentivo aos gestores estadual e municipal ao pleno
exercício das funções de
controle, avaliação e auditoria, mediante o desenvolvimento
e a implementação de
instrumentos operacionais, para o uso das esferas gestoras
e para a construção efetiva do
Sistema Nacional de Auditoria;
j) o desenvolvimento de atividades de educação e de
comunicação social;
k) o incremento da capacidade reguladora da direção
nacional do SUS, em relação aos
sistemas complementares de prestação de serviços
ambulatoriais e hospitalares de alto
custo, de tratamento fora do domicílio, bem assim de
disponibilidade de medicamentos
e insumos especiais;
l) a reorientação e a implementação dos sistemas de
vigilância epidemiológica, de
vigilância sanitária, de vigilância alimentar e
nutricional, bem como o
redimensionamento das atividades relativas à saúde do
trabalhador e às de execução da
vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras;
m) a reorientação e a implementação dos diversos sistemas
de informações
epidemiológicas, bem assim de produção de serviços e de
insumos críticos;
n) a reorientação e a implementação do sistema de redes de
laboratórios de referência para
o controle da qualidade, para a vigilância sanitária e para
a vigilância epidemiológica;
o) a reorientação e a implementação da política nacional de
assistência farmacêutica;
p) o apoio e a cooperação a estados e municípios para a
implementação de ações voltadas
ao controle de agravos, que constituam risco de
disseminação nacional;
q) a promoção da atenção à saúde das populações indígenas,
realizando, para tanto, as
articulações necessárias, intra e intersetorial;
r) a elaboração de programação nacional, pactuada com os
estados, relativa à execução de
ações específicas voltadas ao controle de vetores
responsáveis pela transmissão de
doenças, que constituem risco de disseminação regional ou
nacional, e que exijam a
eventual intervenção do poder federal;
s) a identificação dos serviços estaduais e municipais de
referência nacional, com vistas ao
estabelecimento dos padrões técnicos da assistência à
saúde;
t) a estimulação, a indução e a coordenação do
desenvolvimento científico e tecnológico
no campo da saúde, mediante interlocução crítica das
inovações científicas e
tecnológicas, por meio da articulação intra e
intersetorial;
u) a participação na formulação da política e na execução
das ações de saneamento básico.
8. DIREÇÃO E ARTICULAÇÃO
A direção do Sistema Único de Saúde (SUS), em cada esfera
de governo, é composta pelo
órgão setorial do poder executivo e pelo respectivo
Conselho de Saúde, nos termos das Leis Nº 8.080/90 e
Nº 8.142/1990.
O processo de articulação entre os gestores, nos diferentes
níveis do Sistema, ocorre,
preferencialmente, em dois colegiados de negociação: a
Comissão Intergestores Tripartite (CIT) e a
Comissão Intergestores Bipartite (CIB).
14
A CIT é composta, paritariamente, por representação do
Ministério da Saúde (MS), do
Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde
(CONASS) e do Conselho Nacional de Secretários
Municipais de Saúde (CONASEMS).
A CIB, composta igualmente de forma paritária, é integrada
por representação da
Secretaria Estadual de Saúde (SES) e do Conselho Estadual
de Secretários Municipais de Saúde
(COSEMS) ou órgão equivalente. Um dos representantes dos
municípios é o Secretário de Saúde da
Capital. A Bipartite pode operar com subcomissões
regionais.
As conclusões das negociações pactuadas na CIT e na CIB são
formalizadas em ato
próprio do gestor respectivo. Aquelas referentes a matérias
de competência dos Conselhos de Saúde,
definidas por força da Lei Orgânica, desta NOB ou de
resolução específica dos respectivos Conselhos são
submetidas previamente a estes para aprovação. As demais
resoluções devem ser encaminhadas, no prazo
máximo de 15 dias decorridos de sua publicação, para
conhecimento, avaliação e eventual recurso da
parte que se julgar prejudicada, inclusive no que se refere
à habilitação dos estados e municípios às
condições de gestão desta Norma.
9. BASES PARA UM NOVO MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE
A composição harmônica, integrada e modernizada do SUS
visa, fundamentalmente,
atingir a dois propósitos essenciais à concretização dos
ideais constitucionais e, portanto, do direito à
saúde, que são:
a) a consolidação de vínculos entre diferentes segmentos
sociais e o SUS; e
b) a criação de condições elementares e fundamentais para a
eficiência e a eficácia
gerenciais, com qualidade.
O primeiro propósito é possível porque, com a nova
formulação dos sistemas municipais,
tanto os segmentos sociais, minimamente agregados entre si
com sentimento comunitário - os munícipes
-, quanto a instância de poder político-administrativo,
historicamente reconhecida e legitimada - o poder
municipal - apropriam-se de um conjunto de serviços bem
definido, capaz de desenvolver uma
programação de atividades publicamente pactuada. Com isso,
fica bem caracterizado o gestor
responsável; as atividades são gerenciadas por pessoas
perfeitamente identificáveis; e os resultados mais
facilmente usufruídos pela população.
O conjunto desses elementos propicia uma nova condição de
participação com vínculo,
mais criativa e realizadora para as pessoas, e que acontece
não-somente nas instâncias colegiadas formais
- conferências e conselhos - mas em outros espaços
constituídos por atividades sistemáticas e
permanentes, inclusive dentro dos próprios serviços de
atendimento.
Cada sistema municipal deve materializar, de forma efetiva,
a vinculação aqui explicitada.
Um dos meios, certamente, é a instituição do cartão
SUS-MUNICIPAL, com numeração nacional, de
modo a identificar o cidadão com o seu sistema e agregá-lo
ao sistema nacional. Essa numeração
possibilita uma melhor referência intermunicipal e garante
o atendimento de urgência por qualquer
serviço de saúde, estatal ou privado, em todo o País. A
regulamentação desse mecanismo de vinculação
será objeto de discussão e aprovação pelas instâncias
colegiadas competentes, com conseqüente
formalização por ato do MS.
O segundo propósito é factível, na medida em que estão
perfeitamente identificados os
elementos críticos essenciais a uma gestão eficiente e a
uma produção eficaz, a saber:
a) a clientela que, direta e imediatamente, usufrui dos
serviços;
b) o conjunto organizado dos estabelecimentos produtores
desses serviços; e
15
c) a programação pactuada, com a correspondente
orçamentação participativa.
Os elementos, acima apresentados, contribuem para um
gerenciamento que conduz à
obtenção de resultados efetivos, a despeito da
indisponibilidade de estímulos de um mercado consumidor
espontâneo. Conta, no entanto, com estímulos agregados,
decorrentes de um processo de gerenciamento
participativo e, sobretudo, da concreta possibilidade de
comparação com realidades muito próximas,
representadas pelos resultados obtidos nos sistemas
vizinhos.
A ameaça da ocorrência de gastos exagerados, em decorrência
de um processo de
incorporação tecnológica acrítico e desregulado, é um risco
que pode ser minimizado pela radicalização
na reorganização do SUS: um Sistema regido pelo interesse
público e balizado, por um lado, pela
exigência da universalização e integralidade com eqüidade
e, por outro, pela própria limitação de
recursos, que deve ser programaticamente respeitada.
Esses dois balizamentos são objeto da programação elaborada
no âmbito municipal, e
sujeita à ratificação que, negociada e pactuada nas
instâncias estadual e federal, adquire a devida
racionalidade na alocação de recursos em face às
necessidades.
Assim, tendo como referência os propósitos anteriormente
explicitados, a presente Norma
Operacional Básica constitui um importante mecanismo
indutor da conformação de um novo modelo de
atenção à saúde, na medida em que disciplina o processo de
organização da gestão desta atenção, com
ênfase na consolidação da direção única em cada esfera de
governo e na construção da rede regionalizada
e hierarquizada de serviços.
Essencialmente, o novo modelo de atenção deve resultar na
ampliação do enfoque do
modelo atual, alcançando-se, assim, a efetiva integralidade
das ações. Essa ampliação é representada pela
incorporação, ao modelo clínico dominante (centrado na
doença), do modelo epidemiológico, o qual
requer o estabelecimento de vínculos e processos mais
abrangentes.
O modelo vigente, que concentra sua atenção no caso
clínico, na relação individualizada
entre o profissional e o paciente, na intervenção
terapêutica armada (cirúrgica ou medicamentosa)
específica, deve ser associado, enriquecido, transformado
em um modelo de atenção centrado na
qualidade de vida das pessoas e do seu meio ambiente, bem
como na relação da equipe de saúde com a
comunidade, especialmente, com os seus núcleos sociais
primários – as famílias. Essa prática, inclusive,
favorece e impulsiona as mudanças globais, intersetoriais.
O enfoque epidemiológico atende ao compromisso da
integralidade da atenção, ao
incorporar, como objeto das ações, a pessoa, o meio
ambiente e os comportamentos interpessoais. Nessa
circunstância, o método para conhecimento da realidade
complexa e para a realização da intervenção
necessária fundamenta-se mais na síntese do que nas
análises, agregando, mais do que isolando,
diferentes fatores e variáveis.
Os conhecimentos - resultantes de identificações e
compreensões - que se faziam cada
vez mais particularizados e isolados (com grande
sofisticação e detalhamento analítico) devem
possibilitar, igualmente, um grande esforço de visibilidade
e entendimento integrador e globalizante, com
o aprimoramento dos processos de síntese, sejam lineares,
sistêmicos ou dialéticos.
Além da ampliação do objeto e da mudança no método, o
modelo adota novas tecnologias,
em que os processos de educação e de comunicação social
constituem parte essencial em qualquer nível
ou ação, na medida em que permitem a compreensão
globalizadora a ser perseguida, e fundamentam a
negociação necessária à mudança e à associação de
interesses conscientes. É importante, nesse âmbito, a
valorização da informação informatizada.
Além da ampliação do objeto, da mudança do método e da
tecnologia predominantes,
enfoque central deve ser dado à questão da ética. O modelo
vigente – assentado na lógica da clínica –
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baseia-se, principalmente, na ética do médico, na qual a
pessoa (o seu objeto) constitui o foco nuclear da
atenção.
O novo modelo de atenção deve perseguir a construção da
ética do coletivo que incorpora
e transcende a ética do individual. Dessa forma é
incentivada a associação dos enfoques clínico e
epidemiológico. Isso exige, seguramente, de um lado, a
transformação na relação entre o usuário e os
agentes do sistema de saúde (restabelecendo o vínculo entre
quem presta o serviço e quem o recebe) e, de
outro, a intervenção ambiental, para que sejam modificados
fatores determinantes da situação de saúde.
Nessa nova relação, a pessoa é estimulada a ser agente da
sua própria saúde e da saúde da
comunidade que integra. Na intervenção ambiental, o SUS
assume algumas ações específicas e busca a
articulação necessária com outros setores, visando a
criação das condições indispensáveis à promoção, à
proteção e à recuperação da saúde.
10. FINANCIAMENTO DAS AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE
10.1.Responsabilidades
O financiamento do SUS é de responsabilidade das três
esferas de governo e cada uma
deve assegurar o aporte regular de recursos, ao respectivo
fundo de saúde.
Conforme determina o Artigo 194 da Constituição Federal, a
Saúde integra a Seguridade
Social, juntamente com a Previdência e a Assistência
Social. No inciso VI do parágrafo único desse
mesmo Artigo, está determinado que a Seguridade Social será
organizada pelo poder público, observada a
"diversidade da base de financiamento".
Já o Artigo 195 determina que a Seguridade Social será
financiada com recursos
provenientes dos orçamentos da União, dos Estados, do
Distrito Federal e dos Municípios, e de
Contribuições Sociais.
10.2. Fontes
As principais fontes específicas da Seguridade Social
incidem sobre a Folha de Salários
(Fonte 154), o Faturamento (Fonte 153 - COFINS) e o Lucro
(Fonte 151 - Lucro Líquido).
Até 1992, todas essas fontes integravam o orçamento do
Ministério da Saúde e ainda havia
aporte significativo de fontes fiscais (Fonte 100 -
Recursos Ordinários, provenientes principalmente da
receita de impostos e taxas). A partir de 1993, deixou de
ser repassada ao MS a parcela da Contribuição
sobre a Folha de Salários (Fonte 154, arrecadada pelo
Instituto Nacional de Seguridade Social - INSS).
Atualmente, as fontes que asseguram o maior aporte de
recursos ao MS são a Contribuição
sobre o Faturamento (Fonte 153 - COFINS) e a Contribuição
sobre o Lucro Líquido (Fonte 151), sendo
que os aportes provenientes de Fontes Fiscais são
destinados praticamente à cobertura de despesas com
Pessoal e Encargos Sociais.
Dentro da previsibilidade de Contribuições Sociais na
esfera federal, no âmbito da
Seguridade Social, uma fonte específica para financiamento
do SUS - a Contribuição Provisória sobre
Movimentações Financeiras - está criada, ainda que em
caráter provisório. A solução definitiva depende
de uma reforma tributária que reveja esta e todas as demais
bases tributárias e financeiras do Governo, da
Seguridade e, portanto, da Saúde.
Nas esferas estadual e municipal, além dos recursos
oriundos do respectivo Tesouro, o
financiamento do SUS conta com recursos transferidos pela
União aos Estados e pela União e Estados aos
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Municípios. Esses recursos devem ser previstos no orçamento
e identificados nos fundos de saúde
estadual e municipal como receita operacional proveniente
da esfera federal e ou estadual e utilizados na
execução de ações previstas nos respectivos planos de saúde
e na PPI.
10.3.Transferências Intergovernamentais e Contrapartidas
As transferências, regulares ou eventuais, da União para
estados, municípios e Distrito
Federal estão condicionadas à contrapartida destes níveis
de governo, em conformidade com as normas
legais vigentes (Lei de Diretrizes Orçamentárias e outras).
O reembolso das despesas, realizadas em função de
atendimentos prestados por unidades
públicas a beneficiários de planos privados de saúde,
constitui fonte adicional de recursos. Por isso, e
consoante à legislação federal específica, estados e
municípios devem viabilizar estrutura e mecanismos
operacionais para a arrecadação desses recursos e a sua
destinação exclusiva aos respectivos fundos de
saúde.
Os recursos de investimento são alocados pelo MS, mediante
a apresentação pela SES da
programação de prioridades de investimentos, devidamente
negociada na CIB e aprovada pelo CES, até o
valor estabelecido no orçamento do Ministério, e executados
de acordo com a legislação pertinente.
10.4.Tetos financeiros dos Recursos Federais
Os recursos de custeio da esfera federal, destinados às
ações e serviços de saúde,
configuram o Teto Financeiro Global (TFG), cujo valor, para
cada estado e cada município, é definido
com base na PPI. O teto financeiro do estado contém os
tetos de todos os municípios, habilitados ou não a
qualquer uma das condições de gestão.
O Teto Financeiro Global do Estado (TFGE) é constituído,
para efeito desta NOB, pela
soma dos Tetos Financeiros da Assistência (TFA), da
Vigilância Sanitária (TFVS) e da Epidemiologia e
Controle de Doenças (TFECD).
O TFGE, definido com base na PPI, é submetido pela SES ao
MS, após negociação na CIB
e aprovação pelo CES. O valor final do teto e suas revisões
são fixados com base nas negociações
realizadas no âmbito da CIT - observadas as reais
disponibilidades financeiras do MS - e formalizado
em ato do Ministério.
O Teto Financeiro Global do Município (TFGM), também
definido consoante à
programação integrada, é submetido pela SMS à SES, após
aprovação pelo CMS. O valor final desse Teto
e suas revisões são fixados com base nas negociações
realizadas no âmbito da CIB - observados os
limites do TFGE - e formalizado em ato próprio do
Secretário Estadual de Saúde..
Todos os valores referentes a pisos, tetos, frações,
índices, bem como suas revisões, são
definidos com base na PPI, negociados nas Comissões
Intergestores (CIB e CIT), formalizados em atos
dos gestores estadual e federal e aprovados previamente nos
respectivos Conselhos (CES e CNS).
As obrigações que vierem a ser assumidas pelo Ministério da
Saúde, decorrentes da
implantação desta NOB e que gerem aumento de despesa, serão
previamente discutidas com o Ministério
do Planejamento e Orçamento e o Ministério da Fazenda.
