MEME KANSERLERiNiN RADYOLOJiK DEĞERLENDiRiLMESi

Primer meme kanseri kadınlarda en sık görülen karsinom tipidir. Her sekiz (%12.5) kadından birisinde hayatı boyunca meme kanseri riski vardır (2). Erken tanının ve tarama amaçlı mammografinin meme kanserlerinin saptanmasında önemi çok büyüktür. Giderek gelişen mammografik yöntemler sayesinde meme kanserleri daha erken dönemde saptanabilmektedir. Meme kanserlerinde görülen mammografik bulgular şunlardır (2,27,32).

Majör Bulgular;
1. Kitle 
2. Grup oluşturan mikrokalsifikasyonlar
3. Parankimal distorsiyon
4. Parankimal asimetri
5. Lenf ganglionları (91)
 

Minör Bulgular;
1. Cilt ve meme başında olan değişiklikler
2. Duktal patternde asimetri
3. Yoğun, büyük ve yuvarlak şekilli aksiller lenf nodları
4. Vasküler yapılarda belirginleşme ve asimetri

Kitle; Mammografik olarak kitle lezyonlarının değerlendirilmesinde tanı özellikleri; dansite, şekil, kontur ve yapı ile belirlenir. Dansite dokunun içeriği ile ilgili olarak değişmektedir. Genel hipodansite yağ dokusunun fazlalığı ile uyumludur. Mammografide hiperdens olarak görülen alanlar glandüler elemanlar ile fibröz dokunun değişik oranlarda bir araya gelmesi sonucunda ortaya çıkmaktadır. Kitle lezyonu olmaksızın meme dansitesinin genel artışı ve retiküler belirginleşme memenin enflamatuar karsinomunda, diffüz tümör gelişiminde, radyoterapi sonrası gelişen fibroziste, lenf yolları blokajında ve kalp yetmezliğinde görülebilir.  Düzensiz konturlu kitleler meme kanserlerinin en tipik görünümüdür. Meme malign lezyonlarının çoğu üst dış kadrandadır. Bu bölgedeki parankimin geciken involüsyonu nedeni ile kitleler net seçilemeyebilirler. Tümörlerin %  25’ i santral veya subareoler bölgede yerleşir. Yalnızca %  5’ i ise alt iç kadranda gelişir. 
Malign tümörlerin %  84’ ü mammografide spiküle konturlu kitle şeklinde karşımıza çıkar. Özellikle duktal ve tubüler karsinomlar bu şekilde büyür, çevre parankime yayılır ve etrafında desmoplastik stromal reaksiyon oluştururlar. Lobüler karsinomlarda bu görünüm daha nadirdir. Spiküler uzanımlar nedeniyle, malign lezyon küçük iken bile kolayca saptanabilir. Bazen yoğun memelerde kitleye ait spikülasyonlar ile memenin kendi trabeküler patterni karışabilir. Bu durumda doğru tanıya ulaşmak için kompresyon grafileri gereklidir. Malign spiküllerin tümöre yakın kısımları daha geniş iken perifere doğru uzadıkça incelirler (2). 
 Malign kitlelere ait spikülasyonlar santralindeki dansite nedeniyle radyal skar ve post-operatif skardan ayırt edilebilirler. Postravmatik yağ nekrozu ve erken dönem hematomlarda da kitle konturunda spikülasyon görülebilmekle birlikte iyi bir klinik öykü ile bu oluşumlar kolaylıkla kanserden ayırt edilebilir. Spiküler görünümlü malign kitlelerde yoğun gövdelerin oluşu ile diğer iyi huylu yıldız biçimli lezyonlardan ayrılırlar (56). 
 Kitlenin konturlarındaki lobülasyon arttıkça malignite olasılığı artar. Malign kitleler boyutları küçük olsa bile oldukça yoğun görünümlüdürler.
 Malignite riski yaş ilerledikçe artar. Postmenapozal kadınlarda düzgün konturlu nodüllerden de şüphelenilmelidir. Kitle boyutu malign ya da benign ayrımında anlamlı bir kriter değildir. Malign kitleler çevresindeki desmoplastik reaksiyona bağlı olarak mammografik boyutundan daha büyük bir kitle olarak palpe edilirler. Gabriel ve arkadaşlarının 103 vakalık bir çalışmasında 65-74 yaş  meme kanseri olan kadınlarda mammografilerde şu bulgular vardır; sırasıyla mikrokalsifikasyonlar, spiküler kitle lezyonları, mikrokalsifikasyon içeren kitle lezyonları, parankimal yapısal distorsiyonla beraber mikrokalsifikasyon, irregüler kitle lezyonları (2,10,56,93)
 Mikrokalsifikasyonlar; Mammografide saptanan kalsifikasyonlar lezyonun benign-malign ayrımında önem taşımaktadır. Genel bir yaklaşım olarak üniform karakterli, her iki memede saptanan ve grup yapmayan kalsifikasyonların benign olmasına karşın, polimorf, pleomorfik, heterojen granüler özellikte olan ya da  grup yapan mikrokalsifikasyonlar ile lineer veya dallanma izlenen mikrokalsifikasyonlar malignite lehine yorumlanmalıdır. Ancak bazı vakalarda bu tanımlamanın da geçerli bir ölçüt olmadığı görülmektedir.  Grup yapan mikrokalsifikasyonlar boyutları 1-2 mm den küçük olan kalsifikasyonlardır. Malignitenin önemli mammografik bulgusu olmakla beraber, fibrokistik hastalığın çeşitli şekillerinde de görülebilirler. Mammografilerde izlenen kalsifikasyonların çoğunun benign değişikliklere sekonder olduğu pek çok çalışmada yer almıştır (2, 27,56,91,94,95). 
Grup oluşturan mikrokalsifikasyonlar, taramalarda saptanan kanserlerin %  31’ inde mevcuttur. Bu kanserlerin çoğu  (% 50-% 75) in situ tümörlerdir. Mammografik olarak saptanan mikrokalsifikasyonlar, nekrotik intraduktal debrise ait distrofik kalsifikasyonlar veya duktal lümene salınan kalsiyum partikülleridir. Magnifikasyon grafileri bu mikrokalsifikasyonların sayı ve morfolojisini belirlemede faydalıdır. Grup oluşturan mikrokalsifikasyonlardan bahsedebilmek için mikrokalsifikasyonların sayısı en az 5-10 olmalıdır. Punktat, üniform şekilli ve dağınık yerleşimli mikrokalsifikasyonlar öncelikle benign olarak değerlendirilebilir. Mikrokalsifikasyonların grup oluşturan, duktus trasesi boyunca uzanan, segmenter dağılım gösteren, kıvrımlı dallanan pleomorfik şekilleri ilk planda maligniteyi akla getirmelidir. Ancak mikrokalsifikasyonların % 22 si bu özellikleri taşımaktadır. Bu nedenle malignite özellikleri belirgin olmayan grup halindeki mikrokalsifikasyonların biopsi endikasyonları vardır. Mikrokalsifikasyonlara eşlik eden yoğunluk artışı veya kitle genellikle tümörün invaziv komponentine aittir. Mikrokalsifikasyonların dikkatli analizi ile bugün biyopsi yapılan mikrokalsifikasyon kümelerinde malignite oranı %  69.2 olarak bildirilmiştir (72,95). Mikrokalsifikasyonların dikkatli analizinin temeli meme dokusunun lobüler, stromal veya duktal bölgelerinden hangisine lokalize olduğunun belirlenmesine dayanmaktadır (97). Lobüler kalsiyumların başlangıcı kalsiyum sütü şeklindedir. Mikrokistik adenoziste, kistik asiner dilatasyonlar içerisinde solid, daha yüksek dansiteli kalsifikasyonlar görülür. Sklerozan adenoziste lobüler kalsifikasyonlara benzer, deforme ve uzamış kalsifikasyonlar izlenir. İntraduktal karsinomların komedo (solid) ve kribriform (sünger formunda) tiplerinde farklı şekilde mikrokalsifikasyonlar izlenir. Komedo karsinomda kalsifikasyon kanser hücreleri ile dolu duktal yapıların santral bölgelerinde duktusların seyri ile uyumlu W, X, V, Y, Z harfleri şeklinde izlenir. Kribriform karsinomda süngersi yapıdaki tümörün boşlukları içerisinde nokta veya virgül şeklinde mammografik görüntüler oluşturan kalsifikasyonlar görülür (2,27,56,91,95,97). Erkek meme kanserlerinde mikrokalsifikasyon nadirdir (95).
Sekretuar kalsifikasyonlar; Benign duktal ektazi ve sekresyonda zamanla dilate duktuslar içerisinde kalan sekresyonun kıvamı artar. Duktal lümen içerisindeki kalsifikasyonlar uniform, çubuk şeklinde meme başına doğru uzanan balık sürüleri şeklinde izlenirler. 
Memedeki kalsifikasyonların belirlenmesi mammografi rezolüsyonu ve kontrastına bağlıdır (97).
Parankimal ( yapısal ) Distorsiyon; Memenin trabeküler patterni doğal olarak meme başına doğru yönlenmişlerdir. Bu yapıların meme başı dışında başka bir odağa doğru toplanmaları parankimal distorsiyon olarak değerlendirilir. Birbirine süperpoze dokulardan gerçek distorsiyonu ayırabilmek için spot kompresyon grafileri kullanılır. 
Distorsiyonun nedeni tümör dokusundaki fibroelastik komponentin yol açtığı retraksiyonlardır. Postoperatif skar, yağ nekrozu ve radyal skar gibi benign lezyonlarda parankimal distorsiyon oluştururlar. Distorsiyonun nidusunun olmaması benign olması yönünde bir bulgudur. Operasyon veya travma anamnezi  olmayan hastada distorsiyon saptanması halinde, malignitenin ekarte edilmesi için biyopsi endikasyonu vardır (2,91).
Parankimal Asimetri ( Asimetrik Dansite ); Her iki memenin mammografik incelenmesinde bir taraf memede asimetrik dansite alanı söz konusu olduğunda bu dansitelerin yaklaşık % 30 u malign olbileceği için ileri görüntüleme yöntemleri ve izlem gereklidir. Asimetrik yapının şeklinin değişip değişmediğini görmek için spot mammogramlar çekilmelidir. Mammografik magnifikasyon yapılan asimetrik dansite alanı ultrasonografi ile de incelenmelidir.  Her iki meme parankimi karşılaştırıldığında özellikle aksiller bölgede asimetrik parankimal yoğunluklar normal bir varyant olarak görülebilmektedir. Ancak özellikle lobüler tip meme kanserleri bu şekilde bulgu verirler. Maligniteye bağlı olarak gelişen asimetrik parankimal yoğunluk genellikle palpasyon bulgusu verir ve beraberinde mikrokalsifikasyonlar görülebilir. Malignitenin ekarte edilemediği ve tipik olarak benign görünümlü olmayan asimetrik yoğunluklar mammografik takibe alınmalıdır. Eğer beraberinde palpabl kitle varsa bu bölgeden biyopsi yapılmalıdır. 
Ciltte Görülen Değişiklikler; Meme cildi 1.5-2 mm den daha incedir. Cildin 3 mm den kalın olması ve retraksiyonu malignite bulgusudur. Enflamatuar tip kanserlerde memede tümöral hücre infiltrasyonuna ve yaygın lenfödeme bağlı değişiklikler görülür. Bunlar ciltte ve trabeküler yapılarda kalınlaşma, retiküler görünüm ve parankimde yoğunluk artışlarıdır. Tümör kitlesinin  genellikle büyük ve multifokal olmasına rağmen yoğun ödem ve kitlenin belirgin kontur çizmemesi nedeni ile mammografik olarak saptamak güç olabilir. Bu durumlarda tanı koymada sekonder bulgular yardımcı olmalıdır.
Duktal Patternde Asimetri; Retroareoler bölgede görülen duktal dilatasyonların nedeni genellikle sekretuar hastalıktır. Bir tek duktusta dilatasyon, intraduktal papillomu veya daha nadiren intraduktal karsinomu akla getirmelidir. Tek duktusun segmental dilatasyonu malignite bulgusu olabilir. 
Vaskülaritede Artış; Ven çaplarının artması ile bazen iyi sınırlanmamış küçük bir kanser kitlesi saptanabilir. Mammogramlarda venlerin sayılarından çok çapları önemlidir. Normal memede venlerin sayılarında ve çaplarında simetri mevcuttur. Bazen iyi huylu olaylarda memede damarlanma artabilir. Enfekte kistler, meme absesi hatta fibrokistik hastalık gibi lezyonlarda venlerde kalınlaşma görülebilir. 
Aksiller Lenf Nodları; Aksiller lenf nodları 2.5 cm den büyük, yuvarlak ve radyodens görünümlü ise meme içerisinde malignite düşündüren başka bulgulara eşlik ediyorsa metastatik tutulum açısından şüpheli sayılmalıdırlar (36). Lenf nodlarının büyümesi aslında nonspesifik bir bulgu olup enfeksiyonlar, dermatolojik hastalıklar ve romatoid artritte de görülebilirler. Benign lenf nodlarının santral bölümleri radyolusend görünümdedir. Tamamen yoğun görünümlü lenf nodlarında infiltrasyon veya reaktif hiperplazi düşünülmelidir. 
Lenf nodlarında malign infiltrasyonun en belirgin mammografik bulguları kontur düzensizliği ve mikrokalsifikasyon içermeleridir. Aksiller metastaz değerlendirilmesinde US, renkli doppler US ve sintigrafinin yeri vardır (36, 183). Ancak sadece pozitif bulgular anlamlı kabul edilmelidir. Tüm bu incelemeler sonucu malignite lehine bulgu saptanmayan aksiller lenf nodlarında da mikrometastazlar saptanabilmektedir (2,10,36). 

POSTOPERATİF MAMMOGRAFİ

Meme cerrahisinde 1970’ li yıllara dek seçilen yöntem radikal mastektomi iken, sonraki yıllarda daha iyi kozmetik sonuçların alındığı madifiye radikal mastektomi uygulanmaya ve  meme koruyucu cerrahi yöntemler daha sık kullanılmaya başlanmıştır. Meme koruyucu cerrahi ve radyoterapinin yaygın olarak kullanımı nüks tümörlerin erken dönemde tanınması zorunluluğunu beraberinde getirmiştir. Meme koruyucu tedaviden ve radyoterapiden sonra ilk mammografi 3-6 ay sonra alınır. Temel mammografiden 6 ay sonra kontrol mammografisi ve daha sonra 1 er yıllık peryodlarla izleme yeterlidir. Rutin olarak kraniokaudal (CC) ve mediolateral oblik (MLO) grafiler alınır. Cerrahi skar bölgesini tüm olarak görüntülemek amaçtır. Magnifiye grafiler özellikle mikrokalsifikasyonların değerlendirilmesinde oldukça faydalıdır. Tedavi sonrası yapılan temel mammografinin amacı yeni mammografik patterni belirlemektir. Meme kanserinin radyoterapiden sonraki uzun dönem değişiklikleri iyi bilinmektedir. Bunlar radyasyon pnömonisi ve fibrozis, myokard infarktüsü, perikardial effüzyon, brakial pleksus nöropatisi, kemik ve deride nekrozlar ve fraktürler ile, radyasyonuna sekonder gelişen malign neoplaziler ve komplikasyonlarıdır (2,56,98). Lumpektomi ve radyoterapi sonrasında memede izlenen mammografik değişiklikler arasında sıvı kolleksiyonları, skar dokusu, memede ve meme derisinde ödem, kalınlaşma, artmış meme dansitesi, yağ nekrozuna sekonder gelişen punktat ve pleomorfik kalsifikasyonlardır (2) 
 

Malign Meme Lezyonlarında Ultrasonografik Görünümler

Malign lezyonlar; spiküle kitleler, lobüle konturlu kitleler ve oldukça düzgün konturlu kitleler şeklinde görülebilirler. Ancak genellikle düzensiz ve silik sınırlı olup ekojeniteleri oldukça düşüktür ve yoğun akustik gölgelenmeye neden olurlar. Kitlenin ön-arka çapının transvers çapından daha fazla olması yine malignite düşündüren bir bulgudur (18). 
İnvaziv kanserlerde kitleye fibrozis ve ödemin oluşturduğu desmoplastik reaksiyon eşlik eder ve hipoekoik tümörü çevreleyen, düzensiz sınırlı hiperekojen alan şeklinde görülürler. Malign kitleler çevre dokuya yapışıklık gösterdikleri için transdüser ile kompresyon yapılırsa şekil değiştirmezler (18,30).
Mikrokalsifikasyonları ultrasonografik incelemde saptamak zordur. Dens memelerde mikrokalsifikasyonlara eşlik eden invaziv komponente ait kitleyi ultrasonografide görmek mammografiye göre daha kolaydır. Meme kanserlerinin sekonder bulgularından olan cilt ve pektoral kas invazyonunu ultrasonografi ile değerlendirmek mümkündür. Cilt invazyonu, ciltte kalınlaşma ve devamsızlık olarak izlenir. Ancak invazyonların değerlendirilmesinde MR görüntüleme yöntemi kullanılmalıdır. 
Malign bir prosese bağlı olarak infiltre olan lenf nodları normal görünümlerini kaybederek solid bir kitle görünümü alabilirler. Ultrasonografide metastatik lenf nodları hipoekojen nodüler lezyonlar şeklinde görülmektedir (18,27,30). 

2.4. MEME HASTALIKLARINDA GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERi VE ALGORiTMA

Meme hastalıklarının görüntülenmesinde bugün rutinde uygulamalarda en sık kullanılan yöntemler; Mammografi, ultrasonografi ve son yıllarda daha çok uygulama alanı bulan manyetik rezonans görüntülemedir. Mammografi günümüzde yüksek teknolojiye sahip diğer görüntüleme yöntemlerine rağmen meme kanserinin erken tanısında en iyi görüntüleme yöntemidir (54). Günümüzde mammografi sadece fizik muayenede şüphelenilen meme dokusunun görüntülenmesinde değil asemptomatik olgularda tarama amaçlı olarakta kullanılmaktadır. Rutin uygulamada meme görüntüleme yöntemlerinden beklenilenler; Yöntemin kolay uygulanabilmesi, tekrarlanabilir olması, duyarlılığı, özgül oluşu ve maliyetinin düşük olmasıdır (72,95,106).
Asemptomatik vakalarda tarama amaçlı mammografiler ile lezyon aranır ve görüntülenir. Bu vakalarda fizik muayenenin negatifliğine karşın mammografilerinde pozitif bulgular vardır. Pozitif bulgular;
Düzgün konturlu kitle / kitleler
Spiküle özellikte kitle / kitleler
Asimetrik dansite
Kalsifikasyonlardır.
Mammografide düzgün kontur özelliği olan kitle ya da kitleler görüldüğünde ultrasonografi yapılmalıdır. Ultrasonografide görülemeyen iyi sınırlı lezyonlarda 6 ay sonra MG ile kontrol önerilir. Mammografide kitle saptanıyor ve kist düşünülüyorsa US ile tanı desteklenmelidir (95,106). 

 
Hosted by www.Geocities.ws
GridHoster Web Hosting
1