MEME
KANSERLERiNiN RADYOLOJiK DEĞERLENDiRiLMESi
Primer meme
kanseri kadınlarda en sık görülen karsinom tipidir. Her sekiz (%12.5)
kadından birisinde hayatı boyunca meme kanseri riski vardır (2). Erken
tanının ve tarama amaçlı mammografinin
meme kanserlerinin saptanmasında önemi çok büyüktür. Giderek gelişen mammografik
yöntemler sayesinde meme kanserleri
daha erken dönemde saptanabilmektedir.
Meme
kanserlerinde görülen mammografik bulgular şunlardır (2,27,32).
Majör Bulgular;
1. Kitle
2. Grup oluşturan mikrokalsifikasyonlar
3. Parankimal distorsiyon
4. Parankimal asimetri
5. Lenf ganglionları (91)
Minör Bulgular;
1. Cilt ve meme başında olan değişiklikler
2. Duktal patternde asimetri
3. Yoğun, büyük ve yuvarlak şekilli aksiller lenf
nodları
4. Vasküler yapılarda belirginleşme ve asimetri
Kitle; Mammografik
olarak kitle lezyonlarının değerlendirilmesinde tanı özellikleri; dansite,
şekil, kontur ve yapı ile belirlenir. Dansite dokunun içeriği ile ilgili
olarak değişmektedir. Genel hipodansite yağ dokusunun fazlalığı ile uyumludur.
Mammografide hiperdens olarak görülen alanlar glandüler elemanlar ile fibröz
dokunun değişik oranlarda bir araya gelmesi sonucunda ortaya çıkmaktadır.
Kitle lezyonu olmaksızın meme dansitesinin genel artışı ve retiküler belirginleşme
memenin enflamatuar karsinomunda, diffüz tümör gelişiminde, radyoterapi
sonrası gelişen fibroziste, lenf yolları blokajında ve kalp yetmezliğinde
görülebilir. Düzensiz konturlu kitleler meme kanserlerinin en tipik
görünümüdür. Meme malign lezyonlarının çoğu üst dış kadrandadır. Bu bölgedeki
parankimin geciken involüsyonu nedeni ile kitleler net seçilemeyebilirler.
Tümörlerin % 25’ i santral veya subareoler bölgede yerleşir. Yalnızca
% 5’ i ise alt iç kadranda gelişir.
Malign tümörlerin % 84’ ü mammografide spiküle
konturlu kitle şeklinde karşımıza çıkar. Özellikle duktal ve tubüler karsinomlar
bu şekilde büyür, çevre parankime yayılır ve etrafında desmoplastik stromal
reaksiyon oluştururlar. Lobüler karsinomlarda bu görünüm daha nadirdir.
Spiküler uzanımlar nedeniyle, malign lezyon küçük iken bile kolayca saptanabilir.
Bazen yoğun memelerde kitleye ait spikülasyonlar ile memenin kendi trabeküler
patterni karışabilir. Bu durumda doğru tanıya ulaşmak için kompresyon grafileri
gereklidir. Malign spiküllerin tümöre yakın kısımları daha geniş iken perifere
doğru uzadıkça incelirler (2).
Malign kitlelere ait spikülasyonlar santralindeki
dansite nedeniyle radyal skar ve post-operatif skardan ayırt edilebilirler.
Postravmatik yağ nekrozu ve erken dönem hematomlarda da kitle konturunda
spikülasyon görülebilmekle birlikte iyi bir klinik öykü ile bu oluşumlar
kolaylıkla kanserden ayırt edilebilir. Spiküler görünümlü malign kitlelerde
yoğun gövdelerin oluşu ile diğer iyi huylu yıldız biçimli lezyonlardan
ayrılırlar (56).
Kitlenin konturlarındaki lobülasyon arttıkça
malignite olasılığı artar. Malign kitleler boyutları küçük olsa bile oldukça
yoğun görünümlüdürler.
Malignite riski yaş ilerledikçe artar. Postmenapozal
kadınlarda düzgün konturlu nodüllerden de şüphelenilmelidir. Kitle boyutu
malign ya da benign ayrımında anlamlı bir kriter değildir. Malign kitleler
çevresindeki desmoplastik reaksiyona bağlı olarak mammografik boyutundan
daha büyük bir kitle olarak palpe edilirler. Gabriel ve arkadaşlarının
103 vakalık bir çalışmasında 65-74 yaş meme kanseri olan kadınlarda
mammografilerde şu bulgular vardır; sırasıyla mikrokalsifikasyonlar, spiküler
kitle lezyonları, mikrokalsifikasyon içeren kitle lezyonları, parankimal
yapısal distorsiyonla beraber mikrokalsifikasyon, irregüler kitle lezyonları
(2,10,56,93)
Mikrokalsifikasyonlar; Mammografide saptanan
kalsifikasyonlar lezyonun benign-malign ayrımında önem taşımaktadır. Genel
bir yaklaşım olarak üniform karakterli, her iki memede saptanan ve grup
yapmayan kalsifikasyonların benign olmasına karşın, polimorf, pleomorfik,
heterojen granüler özellikte olan ya da grup yapan mikrokalsifikasyonlar
ile lineer veya dallanma izlenen mikrokalsifikasyonlar malignite lehine
yorumlanmalıdır. Ancak bazı vakalarda bu tanımlamanın da geçerli bir ölçüt
olmadığı görülmektedir. Grup yapan mikrokalsifikasyonlar boyutları
1-2 mm den küçük olan kalsifikasyonlardır. Malignitenin önemli mammografik
bulgusu olmakla beraber, fibrokistik hastalığın çeşitli şekillerinde de
görülebilirler. Mammografilerde izlenen kalsifikasyonların çoğunun benign
değişikliklere sekonder olduğu pek çok çalışmada yer almıştır (2, 27,56,91,94,95).
Grup oluşturan mikrokalsifikasyonlar, taramalarda
saptanan kanserlerin % 31’ inde mevcuttur. Bu kanserlerin çoğu
(% 50-% 75) in situ tümörlerdir. Mammografik olarak saptanan mikrokalsifikasyonlar,
nekrotik intraduktal debrise ait distrofik kalsifikasyonlar veya duktal
lümene salınan kalsiyum partikülleridir. Magnifikasyon grafileri bu mikrokalsifikasyonların
sayı ve morfolojisini belirlemede faydalıdır. Grup oluşturan mikrokalsifikasyonlardan
bahsedebilmek için mikrokalsifikasyonların sayısı en az 5-10 olmalıdır.
Punktat, üniform şekilli ve dağınık yerleşimli mikrokalsifikasyonlar öncelikle
benign olarak değerlendirilebilir. Mikrokalsifikasyonların grup oluşturan,
duktus trasesi boyunca uzanan, segmenter dağılım gösteren, kıvrımlı dallanan
pleomorfik şekilleri ilk planda maligniteyi akla getirmelidir. Ancak mikrokalsifikasyonların
% 22 si bu özellikleri taşımaktadır. Bu nedenle malignite özellikleri belirgin
olmayan grup halindeki mikrokalsifikasyonların biopsi endikasyonları vardır.
Mikrokalsifikasyonlara eşlik eden yoğunluk artışı veya kitle genellikle
tümörün invaziv komponentine aittir. Mikrokalsifikasyonların dikkatli analizi
ile bugün biyopsi yapılan mikrokalsifikasyon kümelerinde malignite oranı
% 69.2 olarak bildirilmiştir (72,95). Mikrokalsifikasyonların dikkatli
analizinin temeli meme dokusunun lobüler, stromal veya duktal bölgelerinden
hangisine lokalize olduğunun belirlenmesine dayanmaktadır (97). Lobüler
kalsiyumların başlangıcı kalsiyum sütü şeklindedir. Mikrokistik adenoziste,
kistik asiner dilatasyonlar içerisinde solid, daha yüksek dansiteli kalsifikasyonlar
görülür. Sklerozan adenoziste lobüler kalsifikasyonlara benzer, deforme
ve uzamış kalsifikasyonlar izlenir. İntraduktal karsinomların komedo (solid)
ve kribriform (sünger formunda) tiplerinde farklı şekilde mikrokalsifikasyonlar
izlenir. Komedo karsinomda kalsifikasyon kanser hücreleri ile dolu duktal
yapıların santral bölgelerinde duktusların seyri ile uyumlu W, X, V, Y,
Z harfleri şeklinde izlenir. Kribriform karsinomda süngersi yapıdaki tümörün
boşlukları içerisinde nokta veya virgül şeklinde mammografik görüntüler
oluşturan kalsifikasyonlar görülür (2,27,56,91,95,97). Erkek meme kanserlerinde
mikrokalsifikasyon nadirdir (95).
Sekretuar kalsifikasyonlar; Benign duktal ektazi
ve sekresyonda zamanla dilate duktuslar içerisinde kalan sekresyonun kıvamı
artar. Duktal lümen içerisindeki kalsifikasyonlar uniform, çubuk şeklinde
meme başına doğru uzanan balık sürüleri şeklinde izlenirler.
Memedeki kalsifikasyonların belirlenmesi mammografi
rezolüsyonu ve kontrastına bağlıdır (97).
Parankimal ( yapısal ) Distorsiyon; Memenin trabeküler
patterni doğal olarak meme başına doğru yönlenmişlerdir. Bu yapıların meme
başı dışında başka bir odağa doğru toplanmaları parankimal distorsiyon
olarak değerlendirilir. Birbirine süperpoze dokulardan gerçek distorsiyonu
ayırabilmek için spot kompresyon grafileri kullanılır.
Distorsiyonun nedeni tümör dokusundaki fibroelastik
komponentin yol açtığı retraksiyonlardır. Postoperatif skar, yağ nekrozu
ve radyal skar gibi benign lezyonlarda parankimal distorsiyon oluştururlar.
Distorsiyonun nidusunun olmaması benign olması yönünde bir bulgudur. Operasyon
veya travma anamnezi olmayan hastada distorsiyon saptanması halinde,
malignitenin ekarte edilmesi için biyopsi endikasyonu vardır (2,91).
Parankimal Asimetri ( Asimetrik Dansite ); Her
iki memenin mammografik incelenmesinde bir taraf memede asimetrik dansite
alanı söz konusu olduğunda bu dansitelerin yaklaşık % 30 u malign olbileceği
için ileri görüntüleme yöntemleri ve izlem gereklidir. Asimetrik yapının
şeklinin değişip değişmediğini görmek için spot mammogramlar çekilmelidir.
Mammografik magnifikasyon yapılan asimetrik dansite alanı ultrasonografi
ile de incelenmelidir. Her iki meme parankimi karşılaştırıldığında
özellikle aksiller bölgede asimetrik parankimal yoğunluklar normal bir
varyant olarak görülebilmektedir. Ancak özellikle lobüler tip meme kanserleri
bu şekilde bulgu verirler. Maligniteye bağlı olarak gelişen asimetrik parankimal
yoğunluk genellikle palpasyon bulgusu verir ve beraberinde mikrokalsifikasyonlar
görülebilir. Malignitenin ekarte edilemediği ve tipik olarak benign görünümlü
olmayan asimetrik yoğunluklar mammografik takibe alınmalıdır. Eğer beraberinde
palpabl kitle varsa bu bölgeden biyopsi yapılmalıdır.
Ciltte Görülen Değişiklikler; Meme cildi 1.5-2
mm den daha incedir. Cildin 3 mm den kalın olması ve retraksiyonu malignite
bulgusudur. Enflamatuar tip kanserlerde memede tümöral hücre infiltrasyonuna
ve yaygın lenfödeme bağlı değişiklikler görülür. Bunlar ciltte ve trabeküler
yapılarda kalınlaşma, retiküler görünüm ve parankimde yoğunluk artışlarıdır.
Tümör kitlesinin genellikle büyük ve multifokal olmasına rağmen yoğun
ödem ve kitlenin belirgin kontur çizmemesi nedeni ile mammografik olarak
saptamak güç olabilir. Bu durumlarda tanı koymada sekonder bulgular yardımcı
olmalıdır.
Duktal Patternde Asimetri; Retroareoler bölgede
görülen duktal dilatasyonların nedeni genellikle sekretuar hastalıktır.
Bir tek duktusta dilatasyon, intraduktal papillomu veya daha nadiren intraduktal
karsinomu akla getirmelidir. Tek duktusun segmental dilatasyonu malignite
bulgusu olabilir.
Vaskülaritede Artış; Ven çaplarının artması ile
bazen iyi sınırlanmamış küçük bir kanser kitlesi saptanabilir. Mammogramlarda
venlerin sayılarından çok çapları önemlidir. Normal memede venlerin sayılarında
ve çaplarında simetri mevcuttur. Bazen iyi huylu olaylarda memede damarlanma
artabilir. Enfekte kistler, meme absesi hatta fibrokistik hastalık gibi
lezyonlarda venlerde kalınlaşma görülebilir.
Aksiller Lenf Nodları; Aksiller lenf nodları 2.5
cm den büyük, yuvarlak ve radyodens görünümlü ise meme içerisinde malignite
düşündüren başka bulgulara eşlik ediyorsa metastatik tutulum açısından
şüpheli sayılmalıdırlar (36). Lenf nodlarının büyümesi aslında nonspesifik
bir bulgu olup enfeksiyonlar, dermatolojik hastalıklar ve romatoid artritte
de görülebilirler. Benign lenf nodlarının santral bölümleri radyolusend
görünümdedir. Tamamen yoğun görünümlü lenf nodlarında infiltrasyon veya
reaktif hiperplazi düşünülmelidir.
Lenf nodlarında malign infiltrasyonun en belirgin
mammografik bulguları kontur düzensizliği ve mikrokalsifikasyon içermeleridir.
Aksiller metastaz değerlendirilmesinde US, renkli doppler US ve sintigrafinin
yeri vardır (36, 183). Ancak sadece pozitif bulgular anlamlı kabul edilmelidir.
Tüm bu incelemeler sonucu malignite lehine bulgu saptanmayan aksiller lenf
nodlarında da mikrometastazlar saptanabilmektedir (2,10,36).
POSTOPERATİF MAMMOGRAFİ
Meme cerrahisinde 1970’ li yıllara dek seçilen
yöntem radikal mastektomi iken, sonraki yıllarda daha iyi kozmetik sonuçların
alındığı madifiye radikal mastektomi uygulanmaya ve meme koruyucu
cerrahi yöntemler daha sık kullanılmaya başlanmıştır. Meme koruyucu cerrahi
ve radyoterapinin yaygın olarak kullanımı nüks tümörlerin erken dönemde
tanınması zorunluluğunu beraberinde getirmiştir. Meme koruyucu tedaviden
ve radyoterapiden sonra ilk mammografi 3-6 ay sonra alınır. Temel mammografiden
6 ay sonra kontrol mammografisi ve daha sonra 1 er yıllık peryodlarla izleme
yeterlidir. Rutin olarak kraniokaudal (CC) ve mediolateral oblik (MLO)
grafiler alınır. Cerrahi skar bölgesini tüm olarak görüntülemek amaçtır.
Magnifiye grafiler özellikle mikrokalsifikasyonların değerlendirilmesinde
oldukça faydalıdır. Tedavi sonrası yapılan temel mammografinin amacı yeni
mammografik patterni belirlemektir. Meme kanserinin radyoterapiden sonraki
uzun dönem değişiklikleri iyi bilinmektedir. Bunlar radyasyon pnömonisi
ve fibrozis, myokard infarktüsü, perikardial effüzyon, brakial pleksus
nöropatisi, kemik ve deride nekrozlar ve fraktürler ile, radyasyonuna sekonder
gelişen malign neoplaziler ve komplikasyonlarıdır (2,56,98). Lumpektomi
ve radyoterapi sonrasında memede izlenen mammografik değişiklikler arasında
sıvı kolleksiyonları, skar dokusu, memede ve meme derisinde ödem, kalınlaşma,
artmış meme dansitesi, yağ nekrozuna sekonder gelişen punktat ve pleomorfik
kalsifikasyonlardır (2)
Malign Meme Lezyonlarında Ultrasonografik Görünümler
Malign lezyonlar; spiküle kitleler, lobüle konturlu
kitleler ve oldukça düzgün konturlu kitleler şeklinde görülebilirler. Ancak
genellikle düzensiz ve silik sınırlı olup ekojeniteleri oldukça düşüktür
ve yoğun akustik gölgelenmeye neden olurlar. Kitlenin ön-arka çapının transvers
çapından daha fazla olması yine malignite düşündüren bir bulgudur (18).
İnvaziv kanserlerde kitleye fibrozis ve ödemin
oluşturduğu desmoplastik reaksiyon eşlik eder ve hipoekoik tümörü çevreleyen,
düzensiz sınırlı hiperekojen alan şeklinde görülürler. Malign kitleler
çevre dokuya yapışıklık gösterdikleri için transdüser ile kompresyon yapılırsa
şekil değiştirmezler (18,30).
Mikrokalsifikasyonları ultrasonografik incelemde
saptamak zordur. Dens memelerde mikrokalsifikasyonlara eşlik eden invaziv
komponente ait kitleyi ultrasonografide görmek mammografiye göre daha kolaydır.
Meme kanserlerinin sekonder bulgularından olan cilt ve pektoral kas invazyonunu
ultrasonografi ile değerlendirmek mümkündür. Cilt invazyonu, ciltte kalınlaşma
ve devamsızlık olarak izlenir. Ancak invazyonların değerlendirilmesinde
MR görüntüleme yöntemi kullanılmalıdır.
Malign bir prosese bağlı olarak infiltre olan
lenf nodları normal görünümlerini kaybederek solid bir kitle görünümü alabilirler.
Ultrasonografide metastatik lenf nodları hipoekojen nodüler lezyonlar şeklinde
görülmektedir (18,27,30).
2.4. MEME HASTALIKLARINDA
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERi VE ALGORiTMA
Meme hastalıklarının görüntülenmesinde bugün rutinde
uygulamalarda en sık kullanılan yöntemler; Mammografi, ultrasonografi ve
son yıllarda daha çok uygulama alanı bulan manyetik rezonans görüntülemedir.
Mammografi günümüzde yüksek teknolojiye sahip diğer görüntüleme yöntemlerine
rağmen meme kanserinin erken tanısında en iyi görüntüleme yöntemidir (54).
Günümüzde mammografi sadece fizik muayenede şüphelenilen meme dokusunun
görüntülenmesinde değil asemptomatik olgularda tarama amaçlı olarakta kullanılmaktadır.
Rutin uygulamada meme görüntüleme yöntemlerinden beklenilenler; Yöntemin
kolay uygulanabilmesi, tekrarlanabilir olması, duyarlılığı, özgül oluşu
ve maliyetinin düşük olmasıdır (72,95,106).
Asemptomatik vakalarda tarama amaçlı mammografiler
ile lezyon aranır ve görüntülenir. Bu vakalarda fizik muayenenin negatifliğine
karşın mammografilerinde pozitif bulgular vardır. Pozitif bulgular;
Düzgün konturlu kitle / kitleler
Spiküle özellikte kitle / kitleler
Asimetrik dansite
Kalsifikasyonlardır.
Mammografide düzgün kontur özelliği olan kitle
ya da kitleler görüldüğünde ultrasonografi yapılmalıdır. Ultrasonografide
görülemeyen iyi sınırlı lezyonlarda 6 ay sonra MG ile kontrol önerilir.
Mammografide kitle saptanıyor ve kist düşünülüyorsa US ile tanı desteklenmelidir
(95,106).
|