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| IBIR is an idea of Gabriel G. de la Torre, MA |
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| Neuropsicolog�a del TDAH (1) |
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"En esta nueva secci�n pretendemos incorporar toda aquella informaci�n de utilidad sobre el Trastorno por D�ficit de Atenci�n e Hiperactividad (TDAH)". en esta primera entrega ofrecemos una breve revisi�n de los aspectos neuropsicol�gicos del TDAH. En futuras ocasiones abordaremos aquellos aspectos como problemas escolares, evaluaci�n y tratamientos, etc. Por supuesto esperamos vuestras sugerencias y aportaciones, ya sea en forma de trabajos o cualquier otra forma" Solo debeis dirigiros al email que se proporciona" Gabriel G. de la Torre,MA Neuropsychologist and founder of IBIR.org |
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Neuropsicolog�a del TDAH (1) Gabriel G. de la Torre,MA El TDAH es un trastorno muy com�n en los ni�os . Se estima que entre un 5% y un 10% de los ni�os en edad escolar padecen este trastorno (Niedermeyer & Naidu, 1997), aunque seg�n datos m�s recientes este porcentaje puede encontrarse actualmente entorno al 15%. El impacto de esta condici�n mental se deja sentir en diferentes �reas de la sociedad como los costes de tratamiento, el estr�s familiar, los trastornos en el curso escolar as� como el potencial que representa para trastornos en la edad adulta en la ya de por s� complicada naturaleza de las caracter�sticas de estos pacientes (Seidman, Biederman, Faraone, Weber, and Oullette, 1997) Los principales componentes deficitarios de este trastorno lo compondr�an aquellos relacionados con la atenci�n y funciones ejecutivas. Los primeros estudios realizados han encontrado que los ni�os con TDAH muestran un rendimiento por debajo de la media en pruebas de vigilancia y atenci�n sostenida as� como en tareas que requer�an habilidades complejas de resoluci�n de problemas y organizativas. (Barkley, Grodzinsky and DuPaul, 1992; Gordzinsky and Diamond, 1992; Seidman et al. 1997) El tratamiento de los ni�os con TDAH mediante el empleo de estimulantes se ha incrementado en las ultimas dos d�cadas. Safer y Krager (1988) apuntan que la proporci�n de prescripciones de estimulantes se ha doblado cada 4-7 a�os desde 1971. Adem�s, el uso de estimulantes ha pasado a un 76%-99% a componer el total de prescripciones para ni�os con TDAH, siendo el Metilfenidato el mayor representante de este incremento(de un 40%-93% seg�n Wilens y Biederman, (1992) Mientras es bien conocido el efecto de los estimulantes en la reducci�n de la impulsividad e hiperactividad en los ni�os con TDAH, sus efectos en el funcionamiento cognitivo y neuropsicol�gico son complejos y solo parcialmente comprendidos. Mejoras inducidas por los estimulantes han sido reportadas en muchas ocasiones en estudios que examinaron diversos �ndices de funcionamiento cognitivo. (Klorman, Brumaghim, Fitzpatrick and Borgstedt, 1991; Rapport, Carlson, Kelly y Petaki, 1993) y funcionamiento conductual (Pelham, 1993; Hinshaw, 1991; DuPaul y Rapport, 1993). Pero sin embargo estos estudios no han investigado la relaci�n entre las mejoras en las medidas de rendimiento en tareas de atenci�n y el efecto terap�utico de los estimulantes. Es importante demostrar hasta donde los cambios en la conducta observable com�nmente asociados a la medicaci�n con estimulantes (y con frecuencia utilizados como indicativos de una respuesta terap�utica positiva) est�n asociados a cambios en los procesos cognitivos tales como a la atenci�n. El siguiente trabajo emplea un dise�o de doble ciego, controlado con placebo, factorial y un modelo neuropsicol�gico de la atenci�n (Mirsky, Anthony, Duncan, Aharn y Kellan, 1991) para examinar la respuesta conductual y cognitiva de ni�os con TDAH asociada a mielomeningocele y el tratamiento con Metilfenidato (f�rmaco estimulante)as� como examinar la relaci�n entre estos cambios en la atenci�n y la conducta. Las siguientes paginas ayudaran al lector a revisar el desarrollo y la actual conceptualizaci�n del trastorno TDAH y el desarrollo de los modernos modelos de la atenci�n. Tambi�n se revisaran los hallazgos referentes la respuesta neurol�gica y neuropsicol�gica a la terapia con estimulantes e4n el tratamiento de TDAH. Finalmente su relaci�n con el trastorno de mielomeningocele y la relevancia de todos estos hallazgos con el modelo neuropsicol�gico de la atenci�n de Mirsky. Los or�genes del Estudio de un Trastorno muy com�n. El TDAH esta caracterizado por patr�n persistente de inatenci�n/ o hiperactividad-impulsividad. Estas caracter�sticas deben ser inapropiadas para el estadio de desarrollo y edad del ni�o as� como para el g�nero antes de ser consideradas como cl�nicamente significativas (APA, 1994) La proporci�n de sujetos varones con respecto a las mujeres dentro de este cuadro se estima entre 2:1 y 10:1, con una media de 6:1 en muestras de pacientes que acuden a consulta cl�nica(Barkley, 1990) . Los estudios epidemiol�gicos de la proporci�n de varones con respecto a las hembras en muestras no cl�nicas esta alrededor de 3:1. El considerable porcentaje superior de hombres con respecto a mujeres con TDAH en las muestras de tipo cl�nico puede explicarse porque los varones suelen mostrar mas conductas de tipo oposicional o agresiva en ambientes de tipo psiqui�trico o cl�nico que las mujeres. Entre el 19% y el 26% de los individuos afectados de esta condici�n se estiman poseen al menos un tipo de D�ficit de aprendizaje (lectura, c�lculo, deletreo, etc.) Como grupo los ni�os con TDAH presentan con mayor frecuencia que los ni�os normales o incluso que los ni�os con dificultades del aprendizaje pero sin TDAH otros problemas o s�ntomas asociados como baja autoestima, depresi�n, ansiedad, etc. (Bohline, 1985) El trastorno suele persistir en la adolescencia en un 50%-80% de los casos primeramente diagnosticados en la infancia y entre un 35% y 50% los que persisten en la edad adulta en los casos diagnosticados en la adolescencia. (Barkley, Fischer, Edelbrock and Smallish, 1990). Inicialmente, los s�ntomas que actualmente se adjudican a TDAH se cre�an eran el resultado de una pobre inhibici�n voluntaria y una deficitaria moral regulaci�n de la conducta. Otros autores suger�an que los problemas relacionados con la hiperactividad eran el punto m�s relevante y determinante del cuadro de TDAH (Chess, 1960) Esta suposici�n se ver�a reflejada en la nomenclatura diagnostica de la �poca y dio as� como resultado el t�rmino de Reacci�n Hiperquin�tica de la Infancia. (DSM-II, APA, 1968). Desde entonces, otros investigadores han discutido acerca de los d�ficits de los ni�os con TDAH y han propuesto tambi�n que pod�an ser entendidos como d�ficits motivacionales(Glow y Glow, 1979) o como resultado de un pobre control estimular, una disminuci�n de la sensibilidad al reforzamiento o como un d�ficit en la ejecuci�n de conductas regladas. (Barkley, 1989). Douglas (1983) propon�a 4 grandes d�ficits en el TDAH , 1) d�ficits en la organizaci�n, esfuerzo y mantenimiento de la atenci�n; 2) inhabilidad para inhibir respuestas; 3) incapacidad para modular los niveles de arousal para satisfacer las demandas del medio. Y 4) un inusual y fuerte deseo de recibir reforzamiento inmediato. Douglas (1988) mas tarde explicaba bajo este punto de vista que quiz� estos cuatro grandes d�ficits surg�an de un deterioro m�s central que podr�a ser un d�ficit generalizado de la autorregulaci�n. El trabajo pionero de Douglas y sus colaboradores supondr�a un cambio radical en la conceptualizaci�n y estudio de la hiperactividad infantil. Con la publicaci�n en 1980 de la DSM-III por la APA, este trastorno fue reemplazado en su tipificaci�n por el de Trastorno de D�ficit de Atenci�n (con o sin Hiperactividad). La actual clasificaci�n diagn�stica de la APA, es decir la DSM IV reconoce hasta tres tipos de TDAH como veremos m�s detenidamente en el siguiente apartado, (predominantemente inatentivo, predominantemente hiperactivo-impulsivo y de tipo combinado)de acuerdo con la presencia o ausencia de s�ntomas de inatenci�n, impulsividad o hiperactividad. Los S�ntomas de Inatenci�n incluyen la incapacidad de prestar atenci�n a los detalles, experimentar dificultades en mantener la atenci�n, no escuchar, no seguir directrices, dificultad en la organizaci�n, perdida de objetos, distraerse f�cilmente y olvidos. Los S�ntomas de Hiperactividad incluyen inquietud motora, no mantenerse en un asiento por un periodo de tiempo, correr o moverse alrededor excesivamente, dificultad para jugar tranquilamente, hablar en exceso y siempre parecer estar en movimiento como con mucha energ�a. Los S�ntomas de Impulsividad pueden ser por ejemplo respuestas dadas sin un pensamiento claro previo de lo que se quiere decir, dificultad para esperar el turno de intervenci�n y con frecuencia interrumpir a otros mientras hablan o realizan cualquier otra actividad. (APA, 1994) Diagn�stico y Subtipos Cl�nicos del TDAH Seg�n la DSM IV la caracter�stica esencial del trastorno de d�ficit de atenci�n con hiperactividad es un patr�n persistente de desatenci�n y/o hiperactividad, que es m�s frecuente y grave que el observado habitualmente en sujetos de un nivel de desarrollo similar. Las caracter�sticas diagn�sticas que ofrece la DSM IV La DSM IV distingue tres subtipos : 1. D�ficit de atenci�n con hiperactividad de tipo combinado Este subtipo debe utilizarse si han persistido por lo menos durante 6 meses 6 (o m�s ) s�ntomas de hiperactividad-impulsividad y 6 (o m�s s�ntomas de inatenci�n. La mayor parte de los ni�os y adolescentes con este trastorno se incluyen en el tipo combinado. No se conoce si ocurre igual con los adultos afectos de este trastorno. 2. D�ficit de atenci�n con hiperactividad de tipo con predominio de d�ficit de atenci�n. Este subtipo debe utilizarse si han persistido por lo menos durante 6 meses 6 (o m�s) s�ntomas de inatenci�n (pero menos de 6 s�ntomas de hiperactividad-impulsividad) 3. D�ficit de atenci�n con hiperactividad de tipo con predominio hiperactivo-impulsivo. Este subtipo debe utilizarse si han persistido por lo menos durante 6 meses 6 (o m�s) s�ntomas de hiperactividad-impulsividad (pero menos de 6 s�ntomas de inatenci�n) Se han suministrado multitud de teor�as para intentar explicar los s�ntomas de TDAH. En el transcurso de los a�os, diversos autores han apoyado la teor�a de que la hiperactividad por ejemplo emerge como consecuencia de bajos niveles de arousal end�geno y servir�a para mantener un �ptimo equilibrio del arousal interno. As�, la hiperactividad ser�a una forma de autoestimulaci�n (Zentall, 1985) Otros autores han hecho �nfasis en la pobre inhibici�n conductual como pieza clave en el entendimiento del d�ficit central en el TDAH. Quay (1988) utiliz� el modelo neuropsicol�gico de la ansiedad de Gray (1982) para explicar el origen de la pobre inhibici�n conductual observada en los ni�os con TDAH. Este modelo establece que la impulsividad emerge de un funcionamiento por debajo de lo normal del sistema de inhibici�n cerebral (SIB). Este sistema ser�a sensible a se�ales de castigo condicionado. M�s recientemente Barkley (1997) propone una teor�a de TDAH que adem�s presupone como primordial d�ficit en el trastorno la incapacidad para inhibir respuestas. �l propone la hip�tesis de que este d�ficit principal conduce a d�ficits secundarios en el funcionamiento ejecutivo. Barkley propone que hay cuatro tipos de funcionamiento ejecutivo que son todos dependientes de este sistema de inhibici�n conductual: 1) memoria de trabajo no verbal, 2) memoria de trabajo verbal o internalizaci�n del lenguaje, 3) autorregulaci�n del afecto, motivaci�n y arousal y 4) an�lisis ajustado y s�ntesis de la conducta. De acuerdo con esta teor�a ser�a posible para este sistema de inhibici�n de conducta influir directamente en la conducta motora, fluencia verbal y sintaxis. Alternativamente este sistema podr�a ejercer su influencia sobre la conducta del individuo por medio de su influencia tambi�n sobre cualquiera de las otras �reas del funcionamiento ejecutivo con las que se haya �ntimamente relacionado. Bajo este punto de vista las manifestaciones conductuales del TDAH pueden ser el resultado de las rupturas o interrupciones en varios de los enlaces en esta cadena de funciones ejecutivas. Aunque ahora existe consenso para la actual nomenclatura en la identificaci�n del s�ndrome de TDAH, a�n siguen sin respuesta cuestiones acerca de la naturaleza an�mala de la atenci�n en los ni�os con TDAH. La Inatenci�n sigue siendo uno de los ejes cardinales dentro de los s�ntomas de TDAH, pero existe una considerable controversia alrededor del problema que supone la determinaci�n exacta de que se entiende por �Inatenci�n.� Un correcto entendimiento de lo que significa Inatenci�n, pensamos requiere primero una comprensi�n de la funci�n neuropsicol�gica de Atenci�n. ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: "extraido de un trabajo de investigaci�n sobre TDAH y espina Bifida en el que ha participado el autor" Gabriel G. de la Torre,MA Neuropsychologist and founder of IBIR.org |
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