| Winnen = Klikken + Invullen + Versturen = WINNEN!! |
| Een interessant programma om op vele manieren geld te verdienen |
| Posttraumatische dystrofie |
| Hieronder kun je een artikel over Posttraumatische dystrofie lezen wat is geschreven door: Dr. J.A.M. Reijnen (chirurg) Hij geeft een hele duidelijke uitleg over wat Posttraumatische dystrofie is. Echter komen er wel veel Latijnse benamingen in dit artikel voor. Binnenkort verschijnt er dan ook een lijst met Latijnse benamingen zodat het voor iedereen duidelijke taal is. |
Posttraumatische dystrofie (PD of Sudeckse dystrofie) is een invaliderend syndroom dat optreedt na een letsel of operatie van een extremiteit in aansluiting aan een myocardinfarct en bij neurologische- en reumatologische aandoeningen. Epidermiologie De incidentie van PD is 1 tot 2% na fracturen 2 tot 5% na een perifeer zenuwletsel en ongeveer 7% na een collesfractuur. Wij schatten de incidentie van PD in Nederland op ongeveer 6000 per jaar. Controversen Er bestaat geen consensus over het patho-fysiologische mechanisme van PD. Is het: - een abnormale onstekingsreactie; - een abnormale reflex van het orthosympathische zenuwstelsel; - het resulaat van een inactiviteit of - een pr�disponerende persoonlijkheid. Er bestaat geen consensus over de diagnostische criteria van PD. Moeten dat zijn: - de klachten en verschijnselen bij lichamelijk onderzoek; - r�ntgenologische afwijkingen; - afwijkingen bij technicum scanning; - de reactie op de behandeling. Er bestaat geen consensus over de behandeling van PD. Moet deze bestaan uit: - sympathicus blokkades; - calcitonine infusie; - oefenprogramma�s - medicamenteuze behandelingen met corticosteroiden of zuurstofradicale scavengers. Symptomatologie We registreerden prospectief de klachtenverschijnselen van 441 consecutieve pati�nten met PD. We legden de klassieke criteria vast: pijn, verschil in kleur, verschil in temperatuur, zwelling en verlies van bewegingsuitslagen. De volgende fases van PD werden onderscheiden: een primair warme fase, een fase van vasomotore instabiliteit en een koude fase maar ook een zogenaamde primair koude PD kan worden geconstateerd. De populatie bestond uit 316 vrouwen en 125 mannen. De gemiddelde leeftijd van 44 jaar met een range 10 tot 83 jaar. In 273 gevallen betrof het een bovenste extremiteit. In 387 gevallen ging een letsel of operatie aan de PD vooraf. De gemiddelde duur van de PD voordat verwijzing volgde, was meer dan 1 jaar. In 69% van de gevallen was de aangedane extremiteit primair warmer dan de contralaterale extremiteit, in 28% van de gevallen was de primair kouder. In ons eigen materiaal van niet verwezen pati�nten was dit percentage vijf. De volgende klachten en verschijnselen werden genoteerd: Pijn 89%, verandering van kleur 90%, oedeem 79%, verschil in temperatuur 88% en verlies aan beweegelijkheid 83% In alle gevallen namen de klachten en verschijnselen gedurende belasting toe. De volgende neurologische klachten en verschijnselen werden genoteerd: Hypesthesie 75%, hyperpathie 77%, disco�rdinatie 48% en parese 91%, paralyse 12%. Bij pati�nten met een PD en paralyse werd elektromyografie verricht en dit onderzoek gaf geen aanwijzingen voor enige neurologische oorzaak. Dystrofie van huid, nagels, onderhuid, spier, bot en gewrichten werd gevonden in minder dan 50% van de gevallen. Hetzelfde gold voor hyperhydrosis, fasciitis en toegenomen groei van haar en nagels, alle sympathische verschijnselen. In de eerste twee maanden van PD over heersen klachtenverschijnselen van ontsteking in het klinisch beeld. In de latere fase van PD worden neurologische verschijnselen en verschijnselen van atrofie belangrijker. Deze neurologische verschijnselen zijn niet gerelateerd aan een specifieke perifere zenuw of een specifiek onderdeel van het zenuwstelsel. Het meest opvallende bleef echter de toename van de klachten onder invloed van belasting. Bij PD verdwijnen deze verschijnselen niet in rust zoals bij bijvoorbeeld claudicatio. Het fenomeen is pathognomisch voor PD Zuurstofmetabolisme Wij onderzochten de bloedstroomsterkte en zuurstofconsumptie in extremiteiten met acute PD. Technetiumscans van beide handen bij 8 pati�nten met een warme PD van de arm lieten in alle gevallen een duidelijke asymmetrische verdeling van de arteri�le bloedvoorziening, veneuze pooling en botactiviteit zien. De bloedstroomsterkte in de arm met PD was 2 � maal hoger vergeleken met die van de niet aangedane arm. Een andere opvallende bevinding was het feit dat de gemiddelde veneuze zuurstofsaturatie in de PD-arm 87% was, terwijl deze in de niet aangedane arm 69% was. Het zuurstofverbruik kon worden berekend uit de flow en het arterio-veneuze saturatieverschil en bleek in de aangedane arm 10 tot 20% lager te zijn. Continue behandeling met een laag gedoseerde Mannitol intraveneus bij deze pati�nten verlaagde de flow significant, verhoogde de zuurstofextractie en gaf een verbetering van klachten en verschijnselen. 31 P-NMR-spectroscopie Genoemde bevindingen wijzen op veranderingen in het energiemetabolisme in de aangedane spieren. NMR-spectroscopie is een niet invasieve methode om dit vast te leggen en is met succes gebruikt bij diverse spieraandoeningen. We bestudeerden 11 pati�nten met een PD van een onderste extremiteit door middel van 31 P-NMR-spectroscopie. De toegenomen anorganische fosfaat-creatine ratio was het meest opvallende verschil tussen het spectrum van het aangedane been en dat van het gezonde been. Dit was het geval bij 9 van de 11 pati�nten. De toegenomen anorganische fosfaatconcentratie wijst op een toegenomen anaerobe energiestofwisseling. Een afgenomen fosfo-creatine concentratie resulteert uit een afgenomen oxydatieve fosforylatie. De synthese van foso-creatine hangt direct af van de beschikking van zuurstof. Dus wijst een toegenomen anorganisch fosfaat fosf-creatine ratio op een verstoorde oxydatieve fosforylatie ten gevolge van zuurstofgebrek in de cel. Deze bevinding correleert goed met de gestoorde zuurstofextractie in PD zoals we eerder vonden. Indium-111 lgG scintigrafie Omdat de klinische verschijnselen van vroege PD sterke gelijkenis vertonen met een ernstige ontsteking verrichten we bij 23 pati�nten met PD van de arm een Indium-111 lgGscintigrafie. Indium-111 gelabeld aan human niet specifiek polyclnale immuunglobuline G accumuleert in infectieuze laesies en ontstekingen. Twaalf van de veertien pati�nten met een vroege PD, dat wil zeggen een duur van minder dan 5 maanden, lieten een toegenomen arteri�le bloedstroomsterkte in de aangedane hand zien. In 82% van alle pati�nten met een vroege PD werd een toegenomen accumulatie van Indium-111 lgG gevonden, welke toenam in de loop der tijd. Dit was flow-onafhankelijk. Vijf van de zes pati�nten met een late PD met een duur van meer dan 5 maanden, vertoonden toegenomen arteri�le bloedstroomsterkte in de aangedane hand. Slechts 1 pati�nt met een late PD werd een in de tijd toenemende, toegenomen accumulatie van Indium-111 lgG gevonden. Dit suggereert sterk een ontstekingsreactie bij pati�nten met vroege PD met als gevolg een toegenomen permeabiliteit voor macromoleculen. Deze bevinding kan niet worden verklaard door enerzijds een toegenomen activiteit van het sympathische zenuwstelsel, noch door abnormale vasomotore activiteit of psychogene afwijkingen. Bovendien vonden we dat de toegenomen permeabiliteit voor macromoleculen weer afneemt na ongeveer 5 maanden, hetgeen in overeenstemming is met een afname van de ontstekingsreactie in de loop van der tijd. |
 |
|
| Electronenmicroscopie We bestudeerden eveneens met behulp van electronenmicroscopie, gastrocnemiusbiopten verkregen uit het aangedane been van 7 pati�nten. In alle biopsie�n werden duidelijk omschreven structurele veranderingen van spiervezels en het microvasculaire systeem gevonden. Bestaande uit zowel neuropatische als myogene spierveranderingen. De meest opvallende ultrastructurele afwijkingen waren oedeemvorming, "vesiculatie" van mitochondria desintegratie van myofibrillen en Z-band onregelmatigheden. In alle biopsie�n werden veranderingen in het sarcolemma gezien zowel als zwelling van het endotheel, verdikking van de basaalmembraan en reduplicatie. Er werden abnormale hoeveelheden lipofuscine gevonden. Deze histopathologische spierveranderingen wijzen op een oxydatieve stresssituatie veroorzaakt door (toxische) zuurstofradicalen.Op grond van bovenstaande studies hebben we de volgende principes voor de behandeling geformuleerd: gebruik van vrije zuurstofradicale scavengers om de ontsteking, veroorzaakt door de zuurstofradicalen, te verminderen. Het vermijden of behandelen van alle mogelijke oorzaken van pijn. Het is essentieel al te intensieve oefentherapie te vermijden, daar in het licht afgenomen zuurstofextractie en cellulaire hypoxie oefeningen een toename van de hypoxie en, als gevolg van reoxygenatie, van de oxydatieve stress-situatie tot gevolg zou hebben. Wij verrichten een gerandomiseerde prospectieve crossoverstudie bij 20 pati�nten met PD van een bovenste extremiteit. Dimethyl sulfoxide (DMSO) een vrije zuurstofradicale scavenger, werd vergeleken met een placebo. Zowel bij lichamelijk onderzoek als subjectief werd een statistisch significante verbetering bereikt in de groep behandeld met DMSO. Het gebruik van Mannitol intraveneus, een andere scavenger, is eveneens effectief gebleken zoals wij aantonden in onze flowstudies. Wat moet u als huisarts met PD? Aller eerst moet het herkennen. U moet er aan denken wanneer een pati�nt in aansluiting aan een letsel, door een operatie of een trauma oninvloedbare en te heftige pijnklachten over een te lange periode heeft. Met name bij zogenaamde "gipsklachten" dient men er aan te denken. Als deze pijn dan ook nog gepaard gaat met andere ontstekingsverschijnselen als temperatuur- en kleurverschil, zwelling en bewegingsbeperking en als de klachten verergeren door belasting, dan dient men ernstig op een PD bedacht te zijn, om met een zuurstofradicale scavenger te starten bijvoorbeeld Fluimucil 3 x dd 6oo mg. Gezien de lage incidentie per huisartsenpraktijk lijkt overleg met degene die de behandelaar is van de voorgaande operatie danwel voorgaande letsel, ge�ncideerd. De bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek zijn nog altijd de belangrijkste voor het stellen van de diagnose PD. Een maar objectief, goed toegankelijke, goedkoop, niet invasief diagnosticum, is vooralsnog niet beschikbaar.Bij gevallen van uitgesproken PD of als na 1 of 2 weken dezelfde klachten blijven bestaan, moet worden overwogen over te stappen op DMSO 50% in water, 5 x dd appliceren. Verwijzing naar dan wel overleg met een collega met ervaring in de diagnostiek en behandeling van PD is dan ge�ndiceerd, temeer daar dan ook klinische Mannitol-infusie dient te worden overwogen. "Mannitol 10%, 1 liter per 24 uur, gedurende 7 dagen". Vroegtijdige herkenning en behandeling van PD kan veel leed voorkomen en is een taak welke voor ons allemaal is weggelegd. |
| 4 weken gratis? Dat kan! Klik op de banner |
 |
 |
|