Durante a mistura, carga e aplicação dos pesticidas, a pele é a parte do corpo mais provável de ficar em contato com o produto. Muitos pesticidas podem ser absorvidos através da pele, passando para o sangue e podem causar efeitos tóxicos que vão desde injúria direta da pele (toxicidade cutânea), que fica avermelhada, até morte. O grau de inflamação da pele é diretamente proporcional à toxicidade do agente químico (dose-resposta). Se o dano é grande e causa morte celular, a pele lesada pode ser infectada por fungos, bactérias e parasitas.
Pode-se observar vermelhidão, dor, prurido, edema e ulcerações. As áreas diretamente em contato são usualmente as mais afetadas.
A dermatite alérgica de contato é uma reação tóxica cutânea, ou seja, uma resposta alérgica, pela sensibilidade da pele à exposição de agentes químicos. Em alguns trabalhadores, a substância potencialmente alérgica pode desencadear a patologia após anos de contato ou após uma simples exposição.
A exposição a organofosforados pelas vias respiratórias, dérmica ou oral leva ao abaixamento da acetilcolinesterase, com conseqüente aumento das secreções brônquicas. Ao exame clínico, apresenta quadro semelhante ao edema agudo de pulmão. Pode haver concomitante comprometimento de músculos respiratórios, podendo levar à morte.
Uma redução da taxa de filtração glomerular, bem como uma redução da reabsorção tubular de fosfato, sugerindo uma disfunção tubular proximal leve, têm ocorrido em trabalhadores da agricultura expostos a estes inseticidas. Alguns autores descrevem uma síndrome oligoanúrica, com azotemia elevada, albuminúria, importante cilindrúria (cilindros hialinos, granulosos e celulares) e modesta hematúria.
A fisiopatologia parece estar ligada à depressão da enzima acetilcolinesterase, causada pela ligação destes inseticidas com essa enzima.
Dois tipos de evidência são utilizados para determinar a dose do agente químico que pode resultar em lesão: um é baseado em experimentos em animais e outro em experiência com humanos. Os resultados de cada estudo indicam os níveis do agente químico que poderá causar câncer em alta percentagem da população.
O efeito cumulativo da exposição crônica aos pesticidas só está parcialmente compreendido, porém muitas evidências sugerem uma forte correlação entre exposição a pesticidas e o desenvolvimento de câncer em seres humanos.
A incidência de câncer parece aumentar com a idade. Alguns casos de câncer são associados a trabalhadores nas indústrias e também entre fazendeiros expostos aos pesticidas, entretanto, nos casos documentados não é possível o risco exato da exposição com níveis específicos do agente químico (concentração).
Fazendeiros são mais propensos a certos tipos de câncer, entre eles o de estômago, próstata, cerebral, linfoma não Hodgkin e leucemia. Tem havido muitos casos de linfoma não-Hodgkin associados a determinados pesticidas, assim como câncer de mama, mas nada está comprovado.
Pesquisas também indicam que jovens em cujas casas se usam inseticidas domésticos e para jardim têm 7 vezes mais chances de desenvolver leucemia. Não há ainda explicação para tipos de câncer que surgem em trabalhadores rurais fora da época da colheita.
Um estudo sobre pesticidas e câncer cerebral infantil tem mostrado uma forte relação entre este tipo de câncer e compostos usados para matar pulgas e carrapatos.
Exposição a pesticidas, tanto em experiências laboratoriais (em animais), ou em estudos epidemiológicos em seres humanos, mostra um efeito significativo no sistema imunológico, assim como em células T e B e seu funcionamento, macrófagos e nas células de defesa. Os pesticidas são graves assassinos, principalmente em países em desenvolvimento, onde as infecções são a principal causa de morte e onde os pesticidas mais tóxicos são usados em escala até 20 vezes superior à média mundial.
Os efeitos cardiovasculares variam de acordo com o tempo de evolução da intoxicação. Inicialmente prevalecem os efeitos da estimulação dos receptores nicotínicos, levando à taquicardia e hipertensão arterial. Posteriormente, a acetilcolina atua junto aos receptores muscarínicos e ocorre o bloqueio da transmissão ganglionar, podendo ocorrer bradicardia e hipotensão. Devido a uma alteração na condução elétrica, causada por estes praguicidas, podem ocorrer alterações eletrocardiográficas.
Outros sinais e sintomas decorrentes da intoxicação por organofosforados são: paralisia da musculatura respiratória levando à insuficiência respiratória, edema pulmonar agudo, miose, sialorréia, dor abdominal, diarréia, fraqueza muscular, fasciculações musculares, convulsões e coma.
Na intoxicação aguda, os sinais e sintomas começam a surgir horas após o contato com o tóxico e alcançam seu máximo (êxito letal) dentro de algumas horas ou poucos dias.
Vários inseticidas organofosforados acarretam quadro de paresias ou de paralisias, reversível, em 1 a 3 meses, conseqüente à neurite periférica. Em alguns casos, essa paralisia ocorre por ação neurotóxica retardada (início cerca de 3 a 4 semanas após a exposição) e é devida a degeneração irreversível da bainha de mielina dos nervos periféricos.
Alguns sinais e sintomas que ocorreram na fase aguda persistem por cerca de 4 semanas:
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Náuseas, vômitos, dor abdominal e tontura com desaparecimento progressivo nas semanas seguintes. |
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Ataxia, que permanece estável mesmo após a 4a semana, provavelmente em conseqüência da neurite periférica. |
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Insônia e sudorese noturna com aumento progressivo nas semanas seguintes à intoxicação aguda. |
Um outro grupo de sintomas persiste por mais de 2 meses após a ocorrência do quadro agudo:
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Cefaléia com visão borrada, que ocorrem junto com o quadro agudo e vão desaparecendo gradativamente. |
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Fraqueza que persiste bem nítida e sem alteração por mais de 2 meses, seguindo-se sua diminuição lenta nos meses seguintes. |
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Ansiedade, com pouco intensidade, mas com aumento progressivo nos meses seguintes à intoxicação. |
Usualmente o tipo de toxicidade é subdividido em categorias baseadas no maior sistema orgânico afetado.
| Categoria | Órgãos afetados | Sintomas comuns |
| Respiratório | Nariz, traquéia, pulmões | Irritação, tosse, traqueíte |
| Gastrointestinal | Estômago, intestino | Náusea, vômito, diarréia |
| Renal | Rins | Alteração urinária, dor lombar |
| Neurológico | Cérebro, medula | Cefaléia, convulsão, depressão, coma |
| Hematológico | Sangue | Anemia |
| Dermatológico | Pele, olhos | Eritema, vermelhidão, edema, prurido |
| Reprodutivo | Ovários, testículos | Infertilidade, aborto |
Ou de acordo com a síndrome clínica:
| Síndrome colinérgica, muscarínica ou parassimpaticomimética | Síndrome nicotínica | Síndrome neurológica |
| Miose, visão borrada, sialorréia, tosse, broncoespasmo com aumento de secreções brônquicas, podendo levar a confusão com EAP; náuseas, vômitos, cólicas, incontinência urinária, fecal, diarréia, tenesmo, disúria, dispnéia, colapso respiratório. | Fasciculação muscular, câimbras, dores musculares, hipertensão arterial transitória | Ansiedade, cefaléia, tontura, anorexia, ataxia, confusão mental, psicose tóxica, convulsões, colapso, depressão de centros cardiorrespiratórios, coma; neurite periférica; paresia e paralisia (por ação neurotóxica retardada) |
Além da inibição da acetilcolinesterase os OF podem produzir uma axonopatia distal de início tardio acometendo tanto o SNP (polineuropatia tardia dos OF -- PTOF) como o SNC. Este efeito se deve à inibição de uma esterase distinta da acetilcolinesterase e encontrada principalmente no sistema nervoso, a esterase neuropática específica (neuropathy target esterase) -- ENE . Esta inibição ocorre dentro de algumas horas após a exposição, sendo, posteriormente, revertida espontaneamente. Apesar disso, 3 a 4 semanas após, surge, por razões ainda não completamente elucidadas, a PTOF.
A PTOF é rara e ocorre mais freqüentemente com determinados compostos tais como malation, paration, mipafox, triclorfonato, leptofos, clorpirifos, metrifonato, metamidofos e, finalmente, o triortocresilfosfato (TOCF), este último o mais comum OF a causar neuropatia periférica no homem.
O paradigma químico das PTOF, e o mais estudado composto a nível experimental, é o TOCP. Esta substância é altamente lipossolúvel -- portanto rápida e facilmente absorvida pela pele e mucosas. Costuma ser utilizado como amaciantes de plásticos e lubrificantes em altas temperaturas. Muitos dos casos de PTOF descritos na literatura surgiram da sua utilização adulterada como óleo de cozinha, ou mesmo na preparação de bebidas ou alimentos .
A PTOF decorrente da intoxicação pelo TOCF caracteriza-se anatomopatologicamente por degeneração walleriana no SNP associada a degeneração dos fascículos gráceis e dos tractos cortico-espinhais. Aparentemente as fibras mielinizadas de grande diâmetro são as mais vulneráveis por esta axonopatia distal. À microscopia eletrônica observa-se proliferação do retículo endoplasmático liso dos axônios .
Do ponto de vista patogênico especula-se que o TOCF fosforile a ENE. A função fisiológica da ENE não está bem esclarecida. Acredita-se que funcione como receptor no cérebro, medula e nervos periféricos, estando presente também nos linfócitos e em outras células do baço. Uma vez fosforilada a enzima, já formando um complexo fosforil-enzimático, sofre um segundo processo, já descrito, de "envelhecimento", com clivagem das cadeias contendo fósforo resultando na criação de um resíduo fosforil com carga negativa. Isso promove uma transformação alostérica nessa enzima, que fica refratária à hidrólise. Esta ENE inativada nas sinapses colinérgicas do SNC e SNP levará à inibição do fluxo axonal retrógrado e, em conseqüência, à neuropatia periférica .
A sintomatologia básica da PTOF é consistente com quadro de uma polineuropatia simétrica motora distal. A sintomatologia colinérgica costuma ser leve e transitória. Segue-se um período assintomático variando de uma a duas semanas após as quais surgem câimbras dolorosas nas pernas, parestesias e disestesias nos pés e, mais raramente, nas mãos. A partir deste momento o indivíduo começa a apresentar, de forma subaguda, uma fraqueza de predomínio distal, simétrica, nos quatro membros. O ponto máximo de acometimento nunca ultrapassa as primeiras duas semanas do início da sintomatologia. A despeito das parestesias iniciais o quadro motor predomina. Alterações sensitivas, quando pesquisadas com atenção, ocorrem na maioria dos casos sendo, no entanto, sempre de menor monta. Ataxia desproporcional ao grau de acometimento sensitivo ou motor, arreflexia profunda e amiotrofias são freqüentes. Disautonomia e acometimento de nervos cranianos, por sua vez, nunca são encontrados. Na maioria dos casos há sinais de comprometimento do SNC, principalmente na esfera piramidal. Estes sinais são usualmente obscurecidos, inicialmente, pela profunda síndrome periférica, tornando-se mais evidentes à medida que o tempo passa. Desta forma, estes pacientes, decorridos vários anos da intoxicação, podem permanecer com uma paraparesia espástica crural associada a amiotrofia distal.
O diagnóstico é fundamentalmente clínico sendo importante pista a história de prévia exposição ao OF. Exames laboratoriais de rotina são normais e os níveis de colinesterase eritrocitária são apenas discretamente deprimidos na fase de PTOF. O líquor pode ser normal ou exibir discreta hiperproteinorraquia. A eletroneuromiografia (ENMG) costuma revelar: denervação, discreta lentificação das velocidades de condução motoras e diminuição das amplitudes, ou ausência, dos potenciais de ação sensitivos. A PTOF pode ser antecipada em alguns dias mediante a constatação de inibição da enzima ENE em células do sangue periférico .
Os diagnósticos diferenciais mais importantes são com a síndrome de Guillain-Barré e as encefalomielites agudas disseminadas.
O prognóstico depende do grau de exposição ao agente. Como há, com freqüência, envolvimento simultâneo de vias longas medulares, a recuperação é, em geral, incompleta. Além da síndrome piramidal, o acometimento do SNC na PTOF pode também se expressar pelo surgimento de dificuldades de concentração e de memorização, ansiedade, irritabilidade, descontrole emocional e cefaléia. Sintomatologia puramente psiquiátrica também tem sido descrita, embora raramente, em indivíduos submetidos à exposição crônica aos OF .
Como não há tratamento específico para a PTOF as medidas profiláticas se revestem de maior importância. Desta forma recomenda-se a proteção de mucosas e da pele em trabalhadores que lidem com OF. Idealmente os indivíduos que estejam expostos continuamente a estes compostos deveriam ser submetidas rotineiramente à monitorização da colinesterase eritrocitária de modo a se detectar precocemente aquelas pessoas com níveis enzimáticos de risco para complicações. Estes indivíduos devem ser afastadas do contato com estes compostos até que os seus níveis de colinesterase retornem a faixas seguras.
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Cynthia Guimarães
Tostes Malta
Última revisão: Dezembro 11, 2000