Incertidumbre en medicina
La incertidumbre influye en casi todos los aspectos de la toma de decisiones médicas, señala la autora. Cabe preguntarse, por ejemplo, ¿qué tan fuerte debe ser la evidencia antes de poder basarse en ella? ¿Cómo deben tratar los médicos a los pacientes cuyas características no concuerdan exactamente con la de los enfermos incluidos en los ensayos clínicos? ¿Cuánto debe preocuparlos la composición de los paneles de expertos que formulan las pautas de tratamiento? ¿Deberían seguir tales pautas si creen que su especialidad o tipo de práctica no está adecuadamente representada? Se han documentado varias fuentes de incertidumbre. La aplicación de los criterios sobre adecuación del tratamiento ha demostrado que un elevado porcentaje de pacientes es sometido a procedimientos por indicaciones inciertas. La incertidumbre refleja la falta de evidencia convincente a favor o en contra del uso de un procedimiento en un determinado paciente con una patología específica. Otra muestra de incertidumbre, comenta la autora, proviene del Centro de Evaluación Tecnológica de los Estados Unidos, que evalúa cada año la eficacia de diversas drogas, dispositivos y procedimientos.

En el 36% de las evaluaciones realizadas en 1999 los datos de eficacia eran inciertos o no se contaba con ellos. La falta de datos persiste a pesar de los enormes esfuerzos para mejorar la toma de decisiones médicas. El aumento del presupuesto para investigación ha llevado a un notable crecimiento en el porcentaje de trabajos publicados que corresponden a ensayos clínicos bien diseñados. Otros esfuerzos para reducir la incertidumbre y racionalizar la atención médica están representados por las pautas de tratamiento. Por ejemplo, la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica gasta más de 6 millones de dólares al año para mantener un registro de pautas clínicas.

Aun en las mejores circunstancias experimentales la difusión de los resultados de los estudios clínicos puede ser muy lenta. El tiempo promedio desde el inicio del reclutamiento de participantes hasta la publicación de los resultados es de 5.5 años. Con frecuencia, mientras los estudios se encuentran en ejecución las técnicas que evalúan ya están en uso. En algunos casos, aun los hallazgos rápidamente publicados se vuelven obsoletos ante la incorporación de nuevas técnicas. En el campo diagnóstico, la lenta publicación de los resultados de estudios de alta calidad fue, al menos en parte, causante del retraso en la incorporación de la tomografía por emisión de positrones a la cobertura de los seguros de salud. Aunque el primer aparato para esta técnica fue lanzado a mediados de los años '70, recién en 1994 se contó con datos contundentes sobre la eficacia del rubidio 82 en la imagenología miocárdica.

Con frecuencia, destaca la autora, los pacientes incluidos en los ensayos clínicos no tienen las mismas características que los atendidos en un determinado servicio; los cuales pueden tener una enfermedad más o menos grave, estar sometidos a tratamientos no incluidos en el ensayo clínico o presentar características demográficas distintas. Durante largo tiempo se ha sospechado que la raza tiene influencia en la evolución clínica. La falta de representación de la raza negra en los ensayos de referencia incrementa la incertidumbre acerca del tratamiento para los enfermos de esa etnia. Algunas diferencias raciales en los resultados clínicos reflejan un acceso demorado o una menor frecuencia de tratamiento adecuado entre los pacientes negros.

El problema más preocupante acerca de la posibilidad de generalización se presenta cuando los polimorfismos de receptores u otras diferencias raciales producen diferencias en la respuesta a los fármacos. También la baja representación de las mujeres en los ensayos clínicos limita la toma de decisiones.

Con frecuencia, señala la autora, los ensayos clínicos se llevan a cabo en instituciones de gran envergadura, mientras que la atención de rutina tiene lugar en hospitales comunitarios con menor volumen de pacientes. Además, muchas instituciones grandes son hospitales escuela; por lo cual es difícil discriminar los efectos del gran número de camas y los del componente académico de estos nosocomios. Las características de los hospitales y de los médicos que participan en los ensayos clínicos pueden influir drásticamente sobre la evolución de los pacientes. En un estudio reciente se investigó la relación entre la magnitud del hospital y el resultado clínico en el área de oncología. En casi todos los aspectos evaluados los mejores resultados fueron obtenidos por las instituciones que realizaban con mayor frecuencia un procedimiento en particular. No obstante, es probable que la relación entre volumen y resultado esté influida por la especialidad y experiencia del médico. Por ello, es difícil hacer recomendaciones acerca de proveedores específicos de procedimientos médicos y diagnósticos particulares.

Los datos derivados de los ensayos clínicos son utilizados cada vez con mayor frecuencia para desarrollar pautas de tratamiento, con lo cual se asume que los datos son adecuados para hacer deducciones generalizables. Sin embargo, los resultados de varios estudios clínicos sugieren que, ante los mismos datos, las distintas percepciones de los médicos pueden llevar a la toma de diferentes decisiones clínicas.

Costos crecientes
El aumento de los costos de la atención médica durante las últimas décadas se debe, en parte, a la introducción de nueva tecnología o al incremento del uso de la tecnología ya existente.

Dado que la utilización subóptima de tecnología necesaria y adecuada puede llevar a resultados clínicos adversos, el subuso es tan importante como cualquier otro problema médico actual.

Se espera que los gastos de atención médica se incrementen en los Estados Unidos un 7.1% en el año 2001 y un 9.9% en el 2002. El costo atribuible a los fármacos recetados se incrementó un 17.4% en el año 2000, y se ha previsto un aumento anual promedio del 11.3% entre 2002 y 2010. En ese país, el número de cirugías coronarias aumentó más de un 100% entre 1983 y 1998; y los gastos en diagnóstico por imágenes entre los beneficiarios del sistema Medicare aumentaron en un 7% anual entre mediados de los años '80 y fines de los '90.

El uso subóptimo de tecnología médica ha sido un problema por muchos años. En el campo de la prevención primaria, los servicios relativamente económicos, como la mamografía, suelen ser utilizados en forma subóptima. También se ha documentado un uso menor al necesario de drogas para el asma, la depresión y las enfermedades cardiovasculares crónicas. La incertidumbre acerca de las estrategias diagnósticas o terapéuticas adecuadas puede contribuir al uso subóptimo de la tecnología médica. Los arreglos financieros y los incentivos, comenta la autora, pueden influir también sobre el grado de utilización de los recursos.

Actualmente, la mayoría de los incentivos se centran en la contención de los costos. No obstante, los esfuerzos recientes para retribuir a los médicos en función de la calidad de atención y la satisfacción de los pacientes pueden cambiar el tipo de atención médica. Las regulaciones locales o nacionales, sea a través de prácticas que restringen la aprobación de nuevos servicios o por la fijación de precios, pueden llevar al uso subóptimo de recursos al impedir el acceso a la atención médica.

La capitación es una manera evidente de contener el gasto y reducir la utilización de recursos. Los datos obtenidos entre comienzos de los años '80 y de los '90 demuestran una tendencia a una reducción general del uso de técnicas costosas en las organizaciones de atención gerenciada en comparación con los planes de salud de tarifa por servicio. El profesionalismo, es decir la anteposición de las necesidades de los pacientes, es un factor importante que los médicos deben sostener para resistir las presiones financieras tendientes a evitar el uso de la tecnología necesaria.

El incremento de los gastos que debe asumir el paciente puede influir en su decisión acerca de procedimientos médicos necesarios e innecesarios. En un sistema de cobertura médica, la institución de un coseguro de 5 dólares por cada visita ambulatoria y de 25 dólares por cada atención en la guardia de emergencias llevó a una reducción del 8.3% en el número de consultas a médicos de atención primaria.

Conclusiones
La incertidumbre en la toma de decisiones médicas y las estrategias para la reducción del gasto podrían tener efectos perjudiciales sobre la atención médica en el futuro. La circulación óptima de la evidencia médica, no sólo para el cuerpo profesional como un todo sino para cada médico en particular, es muy dificultosa. La obtención y utilización de datos para minimizar el sobreuso y el uso incorrecto de tecnología médica conducirá a largo plazo a la reducción de costos. De esta manera se contribuirá al redireccionamiento de las recursos hacia otras áreas del sistema de salud. Los ahorros resultantes proveerán los recursos para el uso de tecnología médica nueva y probablemente más costosa.

Las asociaciones médicas deben ampliar sus esfuerzos para elaborar pautas de tratamiento basándose en evidencias y teniendo en cuenta los costos. Conjuntamente deben desarrollarse estrategias para difundir estos datos por medios impresos o electrónicos. Al mismo tiempo, los seguros de salud deben trabajar con las instituciones que otorgan subsidios para determinar el modo de proveer recursos para la mayor obtención de datos clínicos. Los fabricantes, concluye la experta, no pueden considerar que su trabajo termina con el desarrollo del producto; también deben aportar fondos para subsidiar buenas evaluaciones clínicas.

1999-2002, saludpublica.com